使用抗凝剂患者实施椎管内麻醉处理原则

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,使用抗凝剂患者的麻醉处理,围术期使用抗凝药物,临床上预防性使用抗凝药物,CAD,，,MI,，,PTCA+STENT,ACS,颈动脉粥样硬化,脑梗史,人工瓣膜置换术后,人工血管植入物,长期房颤史,骨科手术后,高凝倾向，血栓史,动脉和静脉血栓形成的危险因素,使用抗凝药的病人所需考虑的问题,继续使用抗凝药,手术中伤口出血增加,椎管内阻滞，增加椎管内血肿的机会,停用抗凝药,血栓形成的机会增加,由动、静脉血栓引发的致命性并发症：心梗，脑梗，肺栓塞,如何权衡，如何选择？,临床常用抗凝药的分类,抗血小板药物,NSAIDS,ADP,抑制药物,Clopidogrel,（波力维），,Ticlopidine,（抵克力得）,GP IIb/IIIa,抑制剂,抗凝血药物,肝素、低分子肝素,华法林、双香豆素,纤维蛋白溶解药,链激酶、尿激酶、,t-PA,血小板释放,ADP,(,adenosine diphosphate,),引起血小板聚集最重要的物质,血小板致聚作用与浓度相关,ADP,引起的血小板聚集还依赖于,iCa,+,纤维蛋白原,消耗能量,血小板释放,Thromboxane A,2,（血栓烷,A,2,）,促进血管收缩,激活新的血小板,Prostacyclin I,2,促进血管扩张,抑制血小板脱颗粒,血小板膜磷脂,花生四烯酸,Thromboxane A,2,Prostacyclin I,2,磷脂酶,A,2,COX,1,PGG,2,PGH,2,cAMP,iCa,+,ADP,cAMP,iCa,+,血小板聚集,血小板在止血和凝血过程中的作用,血管损伤,血管内皮下成分暴露,血小板激活,黏附、聚集、释放,血小板止血栓（初步止血）,血凝块形成（加固止血）,凝血系统激活,纤维蛋白形成,血管收缩,5-HT,TXA,2,Aspirin,的药理作用,不可逆,地抑制血小板膜上的环加氧酶,抑制血小板中,TXA,2,的合成与释放,抑制由于,TXA,2,诱发的血小板聚集,血浆半衰期,20min,对血小板环加氧酶的抑制是,不可逆,的，在血小板的生存期内（,8,10d,），其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环加氧酶功能正常,服用,Aspirin,的有益作用,MI,减少,50%,不稳定心绞痛,1,周内的死亡率减少,20-50%,MI,后,1 3,年内再梗发生率减少,30%,颈动脉疾患者,TIA/CVA,发生率减少,20-25%,Faraday,Nauder,The Pre-op Patient Taking Aspirin or Coumadin,Johns Hopkins Perioperative Management Course,Aspen,CO,8/20/01,Aspirin,会增加术中出血吗？,阿司匹林不增加普通,CABG,，再次,CABG,及全髋置换术中的出血量及异体输血机会,Reich.Anesth Analg 79,1994,Tuman.Anesth Analg 83,，,1996,Amrein.JAMA 245,，,1981,Aspirin,会增加术中出血吗？,有认为阿司匹林可以增加出血量，但不会影响围手术期并发症发生率和死亡率,Merritt JC.J Thromb Thrombolysis.2004;17:217.,Burger W.J Intern Med.2005;257:399414.,Aspirin,患者如果没有显著的出血倾向（皮下淤斑，齿龈出血），术前使用阿司匹林并非椎管内阻滞的禁忌,有报道：使用,Aspirin 80mg/day,（防止子痫）的年轻产科患者可以安全耐受硬膜外等区域麻醉,Lancet 343:616,1994;NEJM 330:794,1994,注意点：熟练穿刺技术，术后注意周围神经监测,Aspirin,以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞,合用其它类型抗凝药,椎管内新生物,血管畸形,阿司匹林需停药,7,天以上才能恢复血小板功能,眼科、神经外科手术必须停药,7 10,天,其它,NSAID,类药物,对绝大部分服用,NSAIDS,的患者来说，一般不考虑其对硬膜外穿刺及置管的影响或指定特别的置管和拔管时机；简言之，即,硬膜外阻滞无禁忌,氯吡格雷（,Clopidogrel,，,Plavix,，波立维）,选择性抑制,ADP,，影响血小板的,GP IIb/IIIa,不可逆的改变,ADP,受体，影响血小板寿命,抗血小板效能的检测：,ADP,诱导的血小板聚集抑制率,引发硬膜外血肿的几率尚不确切,处理此类患者应该谨慎,建议术前,5 7,天停药,噻氯匹定（,Ticlopidine,，抵克力得）,噻氯匹定,药理作用与氯吡格雷类似,可降低纤维蛋白原浓度和血粘度,引发硬膜外血肿的几率尚不确切,处理此类患者应该谨慎,建议术前,10 14,天,停药,依替非巴肽（,Eptifibatide,）,血小板膜糖蛋白,GP IIb/IIIa,抑制剂,短半衰期，仅在滴注时对凝血功能产生干扰,Am J Cardiol 80:11B,1997,PTCA,术中的出血量与安慰剂组没有差异,和氯吡格雷，噻氯匹定一样，,Eptifibtide,对椎管内血肿发生几率的影响并不确切，使用,Eptifibtide,期间，应慎用椎管阻滞,依替非巴肽（,Eptifibatide,）,依替非巴肽使用禁忌,6,个月内曾经有过大手术,血压：,SBP 200mmHg,，,DBP 110mmHg,血小板减少性紫癜,血清肌酐,4mg/dL,，或血透依赖,临床常用抗血小板药物,Drug,Site of action,Route,Plasma half-life,Metabolism,Stop before procedure,Prolongation of PT/APTT,Aspirin,COX-1,2,Oral,20 min,Hepatic,7 days,no/no,Dipyridamole,Adenosine,Oral,40 min,Hepatic,24 hours,no/no,Clopidogrel,ADP,Oral,7 hours,Hepatic,5 7 days,no/no,Abciximab,GPb/a,IV,30 min,Renal,72 hours,no/no,Eptifibatide,GPb/a,IV,2.5 hours,Renal,24 hours,no/no,抗血小板药物的主要适应证：,CAD,PVD,PCI,ACS,AMI,抗凝血药物,传统凝血“瀑布学说”,Warfarin,PT,INR,Heparin,APTT,TT,肝素,（,Unfractionated Heparin,）,药理（,3000 57000 Da,）,和抗凝血酶,III,核心蛋白的丝氨酸残基特异地结合，使抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活性中心与相关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝血因子,IIa,（凝血酶）、,IXa,、,Xa,、,XIa,和,XIIa,等丝氨酸蛋白酶类，而产生抗凝作用,刺激血管内皮细胞大量释放,TFPI,和其它抗凝物质,和血小板结合，抑血小板的聚集和释放,普通肝素,皮下注射肝素后至少,4 hr,可穿刺置管,置管后至少,60 min,才能使用静脉肝素,停用肝素,2 4 hr,，且,ACT,或,aPTT,达到正常范围后拔除硬膜外导管,至少拔管后,60 min,才可恢复肝素应用,避免同时使用其它抗凝药物,普通肝素,长期使用（,5,天）标准肝素，可能诱发血小板减少症，（,2.8%,）,100,天内再次使用肝素，在很短的时间内（,10.5 hr,）会发生血小板减少症,静脉用肝素,须静脉使用肝素的血管手术，在严密监控下仍可选择椎管内麻醉,避免联合使用其它抗凝药物,置管,1hr,后才可使用肝素,.,在下次使用肝素前,1hr,，或者在上一次使用肝素后,2 4hr,拔除导管,.,术后使用低浓度局麻药，便于观察到因椎管内血肿造成的神经麻痹,仔细操作，术后严密观察,低分子肝素（,4000 6000 Da,）,低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物，也是依赖抗凝血酶（,AT,）的凝血酶抑制剂，通过分子中特异的戊聚糖序列与抗凝血酶分子中赖氨酸残基结合，加速抗凝血酶灭活凝血因子而产生抗凝作用,低分子肝素,抗,Xa,增强，抗,IIa,作用弱，出血合并症减少，常规使用无需监测（,ACT,监测无法反应,LWMH,的作用）,在体内不易被血浆蛋白等清除，作用时间长,使用方便，生物利用度高达,90%,（肝素,30%,），生物半衰期延长，半衰期,2 6 hr,低分子肝素,伊诺肝素（克塞）：,40 mg,那曲肝素（速必宁）：,4100 u,达肝素（法安明）：,5000 u,平均分子量,4500,，分子量分布略有不同,低分子肝素,椎管内穿刺应在首次、再次应用,LMWH,后,10 12hr,或大剂量（,30 mg bid.,）使用,LMWH,后,24 hr,术中,LMWH,的应用最好在麻醉穿刺置管操作后至少,2 hr,穿刺过程发现硬膜外穿刺针有血染，手术后,LMWH,应推迟应用,华法林（,Warfarin,）,抑制,VitK,环氧化物还原酶，导致,VitK,缺乏，抑制,II,，,VII,，,IX,，,X,因子的活化和,C,蛋白，,S,蛋白的羧化（治疗剂量华法林使其减少,30 50%,）,华法林的抗凝效应主要通过,PT,和,INR,判定,FFP,（,5 8 ml/kg,）、,rFVIIa,和凝血酶原复合物可迅速拮抗华法林的作用，静注,VitK,1,2.5 25mg,可在,6 hr,后拮抗华法林,华法林（,Warfarin,）,PT INR,降至,1.5,时手术安全，通常须停药,4,天,术前一天必须复查凝血功能，如果,INR 1.8,，皮下注射,VitK,1,10mg,致畸，孕妇禁用，适当的替代疗法,14,周,妊娠试验阳性,612,周,1338,周,华法林治疗,替代治疗,华法林（,Warfarin,）,起效：,8 12 hrs,给药后,36 72 hr,作用达高峰,半衰期：,48 hours,拮抗剂,Vitamin K,纤维蛋白溶解药,尿激酶,使纤溶酶原中精氨酸,560,缬氨酸,561,键断裂，产生纤溶酶，降解纤维蛋白凝块、,I,、,V,、,VIII,因子,半衰期,20min,，作用时间,6hr,链激酶,链激酶纤溶酶原复合物,纤溶酶,半衰期,15min,，作用时间,24hr,总 结,接受抗凝治疗的病人是否选择椎管内穿刺置管取决于,引起椎管内血肿的风险,病人是否能从椎管内穿刺置管中获得很大的好处,术前服用阿司匹林，但无出血倾向，不必在术前停药,非眼科和神经外科手术,不同时合并使用其它抗凝药物,病人不存在其它引起硬膜外血肿的危险因素,术前服用其它,NSAIDS,药物一般不必停药,术前,10 14,天停用噻氯匹定,术前,5 7,天停用氯吡格雷,使用华法林患者的处理原则,1,近期停用华法林患者实施椎管内麻醉需及其谨慎。,必须在停用华法林,4,天,5,天,后，且凝血功能检查国际标准化比率（,PT/INR,）正常时方可实施椎管内麻醉。,同时使用其他抗凝剂（,NSAIDs,、肝素、低分子量肝素）不影响国际标准化比率却,增加出血的风险,。,如果已经留置了硬膜外导管，同时已经开始口服华法林：,1.,拔出硬膜外导管前每天监测国际标准化比率（,PT/INR,）,2.,在,INR1.5,时方可拔出椎管内导管,3.,在导管留置期间和拔除导管后至少,24h,内必须监测感觉、运动功能,使用华法林患者的处理原则,2,使用华法林患者的处理原则,3,患者术前一月内如有急性栓塞史，术前一天须拮抗华法林的作用并采用肝素替代方案,但在术前,6 hr,停用肝