脑血管疾病-从理论到实践

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑血管疾病从理论到实践,流行特征,缺血/出血=5/1,北高南低,西高东低,是首位致残病因,危险因素与脑卒中,一、高血压与脑卒中,我国高血压患者的增长速度,动态血压变异（,ABPV,）和血压节律异常是,独立于血压之外的导致脑卒中的重要危险因,素,二、血脂异常与脑卒中,1、高胆固醇与缺血性卒中,亚太队列协作研究（n=352033）：TC每升高1mmol/L,缺血性卒中发生率增高25%欧洲卒中计划（n=22183）：TC每升高1mmol/L,缺血性卒中发生率增高6%美国女性合并分析研究（n=24343，均为有卒中风险的女性）：TC每升高1mmol/L,30-54岁女性缺血性卒中风险增高25%最新汇总分析：TC水平升高使不同性别个体卒中的风险增加2倍,2、高LDL-C与缺血性卒中,有关高LDL-C的研究主要集中在动脉粥样硬,化和CHD方面，针对缺血性卒中的研究几乎,没有,3、高 TG与缺血性卒中,TG与缺血性卒中的关系至今无统一定论！,虽然,大部分研究认为TG水平与缺血性卒中的风险正相关。,但,并非所有研究都证实高TG与缺血性卒中间的有害联系。,有关高TG与卒中病情和转归的研究发现，高TG水平预示,相对较小的脑梗死体积，而TG水平降低则独立预示着卒,中后的较高死亡率,4、低HDL-C与缺血性卒中,低,HDL-C,与缺血性卒中（尤其是男性）的关系已,经明确！,哥本哈根市心脏研究：,HDL-C,每升高1mmol/L,缺血性卒中事件减少47%,HDL-C,水平较低（尤其在,HDL-C,0.78,-,0.90,mmol/L）时，男性缺血性卒中发生率显,著升高,三、心脏病与脑卒中,1、房颤（AF）与脑卒中,高危因素 危险分层 脑卒中发生率（/年）,曾患TIA或卒中 65岁，无其他危险因素 1.0,高血压 65岁，1个其他危险因素 4.9,糖尿病 6575岁，无其他危险因素 4.3,6575岁，1个其他危险因素 5.7,高 龄 75岁，无其他危险因素 3.5,75岁，1个其他危险因素 8.1,非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率,2、卵圆孔未闭（PFO）与脑卒中,业已证实，PFO可作为来自静脉循环“反常性栓子”的通道而导致脑卒中。,但,PFO,与脑卒中的确切关系尚无定论！,不过，在50岁以下卒中患者，特别是病因不明,性卒中患者，,PFO,所占比例较高,四、睡眠呼吸暂停综合症（SAS）与脑卒中,SAS,是缺血性脑卒中的独立危险因素！,通过引起,高血压,低氧血症,脑血管自动调节功能减弱 ！,缺血性卒中治疗的观点、方法,1、关于溶栓,时间窗,3小时（或6小时）时间窗是否不可逾越,？,影像技术,梗死部位,溶栓方式,影像技术,最终目的是识别和定量缺血半暗带，以判定溶栓带来的益处！因为可挽救的缺血组织是急性卒中治疗的靶点。,高速,CT,（灌注成像,PCT,或,CTA,）时间优势,MRI（DWI/PWI,不匹配）/液体衰减反转恢复序列,（FLAIR）/MRS,（磁共振波谱）目前认为乳酸（,Lac,）和N-乙酰天冬氨酸（,NAA,）意义相对明确以及/磁共振弥散张量成像（,DTI,）,溶栓方式,静脉溶栓,动脉溶栓,联合溶栓,辅助溶栓（自由基捕获剂-NXY-059、尿酸等）,机械性粉碎血栓（超声）,新型溶栓药物,替奈普酶rt-PA,的改良型，特点是能在纤维蛋白形成的上游发挥作用，半衰期长，可单次团注给药。无需维持用药,去氨普酶,从吸血蝙蝠唾液中提取，无神经毒性、半衰期长，可单次团注给药。,2、关于抗血小板治疗,抗血小板治疗可降低缺血性卒中发作（30%）,长期阿司匹林治疗可导致出血，低剂量虽可避免出血，但是如果不超过75mg其作用值得怀疑！,ESPS2研究（European Stroke Prevention Study 2）分为安慰剂、25mg阿司匹林、200mg双嘧达莫、和25mg阿司匹林+200mg双嘧达莫来观察卒中二级预防，显示最后一组对预防卒中再发有效，相对与单纯阿司匹林治疗，联合治疗可降低卒中再发23%！（提示高危患者联合用药具有更加明显的疗效）,氯吡格雷与阿司匹林,在包括脑血管病在内的动脉粥样硬化血栓形成患者的预防事件再发方面，氯吡格雷比阿司匹林有更好的疗效和耐受性（,CAPRIE,研究）,氯吡格雷与阿司匹林的联用问题？,氯吡格雷比阿司匹林疗效好的,CAPRIE,研究鼓励了,MATCH,研究的进行，其目的是研究两者联合应用是否更具优越性，研究比较了75mg氯吡格雷和75mg阿司匹林+75mg氯吡格雷,从初级终点分析（缺血性卒中、MI、血管性死亡或急性缺血再入院），两者无差异，联合应用组致命性大出血事件明显增加,腔隙性梗死高危患者，单独使用氯吡格雷更好,对于大血管病变、动脉血栓性疾病、颅内动脉狭窄，联用效果更佳,3、关于抗凝,观点1：,2002年,Adams,综合6项随机对照试验总结,虽然早期抗凝治疗的严重出血风险远较溶栓低，但与抗血小板治疗对比，急性期抗凝明显增高包括颅内出血在内的严重出血风险，而无充分证据显示其可以有效防止卒中早期复发或减少临床恶化。,2005美国心脏协会(AHA)/卒中协会(ASA)更新版的缺血性卒中急性期治疗指南不推荐任何形式的抗凝治疗！,观点2,：急性期抗凝治疗对,大血管病变,引起的急性脑梗死,可能,有益！,观点,3：目前无充分证据显示抗凝可有效防止房颤脑梗死患者,早期卒中复发,或阻止其临床恶化！,AHA/ASA,肯定华法林,预防,AF,患者卒中发生的作用（比单纯或联合抗血小板治疗好）,AF,抗凝的有效性及安全性：,适当强度抗凝（目标,INR2.5,，范围,）可显著降,低AF患者血栓事件发生和复发，效果远,优于阿司匹林,低强度抗凝（,INR3.0,）明显增加颅内出血风险,AF,的抗凝,根据,AF,患者危险分层的抗凝治疗,危险分层 药物选择及目标,65岁，无危险因素 阿司匹林,75-325mg/d,75岁 华法林，目标,INR=2.0,危险因素包括：高血压、糖尿病、左心功能不全、风湿性心脏病、TIA或卒中,史、心脏瓣膜置换术（可能需要更高的INR目标值）,AF,患者脑栓塞后开始抗凝的时间,脑栓塞后何时开始抗凝治疗目前缺乏足够,的临床证据,AHA/ASA,2006,年更新版的二级预防指南建议：一般患者可在心源性脑栓塞,2,周开始口服华法林，但对于大面积脑梗死或未控制的高血压患者，可适当推迟开始抗凝治疗的时间；对于不能口服抗凝药者应使用阿司匹林,325mg/d,抗凝在非,AF,心源性栓塞中的应用,预防急性心肌梗死合并左室附壁血栓导致栓塞事件，应常规抗,凝（）,扩张性心肌病合并,TIA,或缺血性卒中患者可抗凝或抗血小板治疗,风湿性二尖瓣疾病（无论有无,AF,）出现,TIA,或缺血性卒中，应考虑长期抗凝（），不合并使用抗血小板治疗，但若在抗凝过程中复发，建议同时口服阿司匹林,二尖瓣脱垂合并,TIA,或缺血性卒中患者目前,不推荐,抗凝治疗,对于人工瓣膜置换者需根据瓣膜的类型选择抗凝强度及时间,金属瓣膜 终生抗凝 （目标,INR3.0,，范围,）生物瓣膜 抗凝3个月后维持阿司匹林治疗,进展性脑梗死是否抗凝治疗,进展性脑梗死抗凝治疗无益,4、,关于降脂,他汀类降脂治疗在卒中防治中的循证医学建议,对缺血性卒中或TIA合并胆固醇升高，同时存在CHD或有动脉硬化倾向的患者，应根据NCEP中方案进行管理，包括纠正生活习惯、饮食指导和推荐药物治疗（级推荐，A级证据）,推荐使用他汀制剂，有CHD或有症状的动脉粥样硬化性疾病的患者，目标LDL-C应降低至,2.39mmol/L,那些存在多种危险因素的患者目标LDL-C应降低至,1.81mmol/L,（级推荐，A级证据）,应当把疑似动脉粥样硬化引起但有不存在他汀治疗指征（胆固醇水平正常，无并存的冠心病，或无动脉硬化证据）的缺血性卒中或TIA患者列为他汀治疗的候选者，以降低血管事件的风险（a级推荐，B级证据）,对HDL-C降低的缺血性卒中或TIA患者，可考虑用烟酸或吉非罗奇治疗（b级推荐，B级证据）,他汀治疗的注意事项（除药品说明书外）,最新证据显示，突然终止他汀治疗可导致,NO,合成下降，造成脑血管病患者血管功能减退，并增加病残率和死亡率,5、关于降压,降压的目的是什么？,平稳降压原则,动态血压变异（,ABPV,）和血压节律异常增加首次卒中和复发卒中的风险,所以，降压不应仅考虑诊室袖带血压，还应考虑24h动态血压及降压质量，如是否平稳降压，是否可以有效控制清晨血压升高等。,血压控制的关键在于达标，不同方案的主要临床终点并无明显差异,对正常高值血压,（,120139,mmHg,/8089,mmHg,）,干预虽然在降低心肌梗死的,发病率方面有重要意义，但对于脑卒中预防,方面的意义尚无肯定证据。,6、关于介入治疗,颈动脉狭窄（CAS与CEA）,CAS比CEA好？,SAPPHIRE研究：提示术后30天，CAS组不良后果（5.8%）明显低于CEA组（12.6%）,但本研究缺陷：是纳入病人大多为无症状者，只有,30%病人有症状，,研究者受支架及保护生产厂家Cordis资助,2006年10月法国卫生部主持的,EVA-3S,研究：提示CAS,比CEA带来的风险更大,30天内任何卒中或死亡的发生率，CEA为3.9%，,CAS为9.6%,30天时致残性卒中或死亡的发生率，CEA为1.5%，,CAS为3.4%,CAS当天发生卒中的比率高于CEA,颅内动脉狭窄,药物治疗还是,支架治疗？,迄今为止，还没有一个真正的关于两者关系的随机对照研究。,2005年美国介入与神经放射学会发表了关于动脉硬化性颅内动脉狭窄血管成形和支架术声明，提出对大于50%的狭窄，在内科保守治疗无效的情况下可以选择血管成形术。,2006年美国卒中指南也建议血流动力学异常的颅内狭窄患者，药物治疗（包括抗栓、他汀类药物、其他危险因素的治疗）不能缓解症状时，可以行血管内治疗。,最后提醒，不能将心血管系统的循证医学,证据简单类推至脑血管病！,