[资料]心力衰竭的诊断(幻灯)3

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭的诊断,Heart Failure Problem:recent Progress,Improved Imaging,ECG,MRI,Proven effective of drugs,ACEI,B-Blockers,ARB,aldosterone blocker,Biochemical correlates of diagnosis,Prognosis&treatment,Natriuretic,peptides,Heart Failure Problem,Big:0.4-2%(10 with mean age:74 years)of European Population,Deadly:50%mortality with 4 years from diagnosis,Evasive:Clinical diagnosis inaccurate:50%of patients asymptomatic,Complex:multiple drug,complication challenge,Costly:1-2%of total health care costs,Eur,J heart 2001;22:1527-60,心衰的诊断,心衰的危害性,新的认识（,DHF）,治疗进展,对诊断要求高，但标准仍存在问题,Diagnosis of Heart Failure,心力衰竭定义,心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心室的充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些异常终将损害患者的工作能力和生活质量。,（,ACC/AHA Circulation 2001;104）,心衰是指由于心功能不正常，心脏不能泵出满足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压才能达此目的。,（,Braunwald,E.）,正常,心功能不全纠正,停止治疗,无症状复发,暂时心衰,心功能不全,无症状,无症状心功能不全,症状,症状缓解,须坚持治疗,心力衰竭,症状持续,治疗,心功能不全（,cardiac dysfunction）,诊断心衰时存在的问题,症状无特异性,体征无特异性,实验室检查无明确标准,临床表现无特异性,心衰的症状可由其它疾病产生,临床表现和心功能状态相关性不好,临床表现和实验室检查结果的不一致性,症状无特异性的原因,症状与病生的联系不明确,气促肺毛压，肺弥散功能，呼吸肌、周围肌肉状态不佳 浮肿右室压力，毛细血管渗透性 疲劳？,影响症状及其严重性估计的因素多老年人、肥胖者和妇女有时更难判断,体征特异性差,肺部罗音，颈静脉压增高，,S,3,等，检查者间一致性差,心脏增大不意味心功能异常,依靠临床表现诊断心衰不十分可靠,越多的表现同时存在可增加可靠性，但降低了敏感性,须有客观检查,心衰诊断,心衰的症状（休息或运动时）,心功能不全的客观证据（休息时）,对心衰治疗有反应,1和2是必须条件,3在诊断有怀疑时参考,Eur,Heart J,1995(16):741-751,Eur,Heart J,2001(22):1527-60,常规检查,胸片：心影大伴肺上静脉扩张 （和,PCWP,不一定相关）,血常规、血生化：了解病因，重要脏器 功能和电解质水平,心电图：大多数患者异常,超声心动图,最重要的无创性检查，可了解：,心腔，心室壁,瓣膜形态、功能,跨瓣压差，肺静脉压,收缩:,LVEF,舒张功能,其它无创性检查,同位素左右心室功能，心肌供血,运动试验监测评价心功能,创伤性检查,CO、PCWP,是最重要参数,数值和临床表现不一定相关,可帮助排除舒张期心衰,极限运动而反应正常可排除心衰,病因诊断：冠造，心肌活检,观察中的诊断方法,ANP，,BNP,负荷成像,MRI,动态心电图,HRV,左室收缩功能指标,左室面积变化分数,LVFAC（Left Ventricular Function of Area Change）,0.28-0.40,左室射血分数,*,LVEF（Left Ventricular Ejection Fraction）,0.60-0.75,心输出量,*,CO（Cardiac Output）,4-6,L/min,心脏指数,CI（Cardiac Index）,2.6-4.0,L/min.m,2,峰值排空率,PER（Peak Empty Rate）,3.36-0.61,*为临床相关性较好的指标,左室舒张功能指标,早期快速充盈波,E（the Early rapid filling）,0.7-1.2,m/s,左房收缩波,A（Atrial contraction）,0.4-0.7,m/s,早期快速充盈流速/左房收缩流速,*,E/A,1-2,减速时间,*,DT（,Decelaration,Time）,150-240,ms,等容舒张时间,*,IVRT（,Isovolumic,Relaxation Time）,60-100,ms,左室舒张功能指标（续）,左室收缩期肺静脉流速,PVs,（Velocity of Pulmonary vein in Systole）,4810,cm/s,左室舒张期肺静脉流速,PVd,（Velocity of Pulmonary vein in,Dystole,）,6010,cm/s,左房收缩期肺静脉流速,PVa,（Velocity of Pulmonary vein in Atrial contraction）,1610,cm/s,左室收缩期肺静脉流速/舒张期肺静脉流速,PVs,/,PVd,0.86 0.28,峰值充盈率,PER（Peak Filling Rate）,3.56 0.66,峰值充盈时间,TPFR（Time of Peak Filling Rate）,106.6 35,ms,明确心衰及其病因的评估,诊断不明时的辅助检查,项目,支持,反对,鉴别或合并诊断,运动试验,+（如异常）,+（如正常）,肺功能,肺部病变,甲状腺功能,甲状腺疾病,心导管,心输出,+（如静息时减少）,+（如正常，尤运动时）,心房压,+（如静息时升高）,+（如正常，治疗时可缺如）,冠造,有冠脉病变提示症状由可逆性缺血所致,诊断心衰的检查方法,检查,支持,反对,合并症,BNP,+,如升高,+,如正常,（未治疗时）,肾功能不全时也可升高,动态,ECG,监测,心律失常,-,+,如无,心率变异性,+,如降低,+,如正常,负荷显像,可逆性心肌缺血,诊断心衰的简易步骤,必需,反对,支持,排除,心衰症状,正常,ECG,治疗后症状改善,生化，尿检+，血象（肾病，贫血）,心功能异常（多由心超发现）,胸片示心影增大,胸片（肺病）,运动试验运动时间缩短,肺功能（肺病）,血浆,ANP,水平升高,诊断心衰有价值的辅助检查,项目,支持,反对,鉴别或合并诊断,BNP,+（如升高）,+（如正常，治疗后缺如）,肾病亦可升高,动态心电图,心律失常,-,+（如无）,心率变异性,+（如降低）,+（如正常）,负荷显像,可逆性心肌缺血,Natriuretic,Peptides,ANP BNP CNP,NP-A NP-B NP-C,ANP and BNP,组织浓度,Regional distribution within human heart,Normal heart,Failing heart,ANP,BNP,ANP,BNP,Atrium,96003100,25060,123003700,18060,Ventricle,3714,183,33094,4011,Units p mol/g,J,Clin,Invest 1991;87:1402-10,ANP and BNP-Stimuli for Cardiac Secretion,Myocyte,stretch,Neurohormonal,modifiers,Noradrenaline,+,Endothelin,+,Others?,ANP and BNP Physiologic Contrasts,ANP,BNP,Localization with heart,Atrial,A&V,Atrial Storage pool,Large,Small,Gene transcription response to stimulus,Slow,Rapid,mRNA,Stability,Stable,Unstable,Relation increase with heart failure,+,+,NT-pro BNP and Causes of,Dyspnea,BNP,1586急性呼吸困难患者：急查,BNP,CHF:744,例（47%）,非心源性气急（但有心功能不全病史）：72例（5%）,无,CHF：770,例（49%）,BNP,界值100,pg,mL,:,准确性83.4%,BNP,界值50,pg,mL,：,阴性预测值：96%,N Eng J Med 2002;347:161-7,DHF,指不合并有,SHF,者（,primary DHF）,占全部心衰的1/3或更多（尤其老年人）,年病死率月8%（,SDF19%）,花费多,须针对性治疗？,DHF,诊断,欧洲,DHF,研究组的建议:,有,CHF,的症状体征,左室收缩功能正常或仅轻度异常（,LVEF45%）,左室舒张，充盈，舒张期扩张，僵硬度不正常（须,LVEDIDI,或,LVEDVI,正常，以除外继发于高收缩末期负荷时的异常）,收缩功能正常,LVEF45%,LVEDIDI3.2cm.m,-2,或,LVEDVI102ml.m,-2,舒张功能异常,LV,等容舒张减慢：,早期,LV,充盈减慢：,PFR，E/A，S/D,LV,舒张期可扩张性下降：,LVEDP，PCW,LV,腔或心肌僵硬性增加：,b，b,收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别,收缩性,舒张性,病史,冠心病,+,+,高血压,+,+,糖尿病,+,+,瓣膜病,+,-,呼吸困难,+,+,收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）,收缩性,舒张性,体格检查,心脏扩大,+,+,心音减低,+,+,S3,奔马律,+,+,S4,奔马律,+,+,高血压,+,+,二尖瓣反流,+,+,肺部罗音,+,+,浮肿,+,+,颈静脉怒张,+,+,收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）,收缩性,舒张性,X,线检查,心脏扩大,+,+,肺充血,+,+,超声心动图,射血分数低,+,-,左室扩大,+,-,左室肥厚,+,+,Vasan,RS,等的建议标准,根据诊断的肯定程度分类,DHF,肯定，拟似，可能,Circulation 2000(101):2118,肯定的,DHF,诊断,CHF,临床表现，实验室检查（胸片），利尿剂的反应。,LV,收缩功能正常，,LVEF50%（,心衰发生72小时内）。,LV,舒张功能异常，心导管（,LVED,容量不高压力升高），,LV,舒张，充盈，可扩张指数异常。,如无3.，在排除瓣膜病，肺心病，容量负荷过重和心脏外情况下可作拟似诊断。,无心衰时检查,LVEF50%，,则不能诊断。,心衰诊断内容,有无心衰,心功能的判断,病因,合并的疾病,其它,HF,症状体征,HF,诊断流程图,ECG,X-ray,或,BNP,评价心脏疾病,异常,Echo,或,MRI、,核素检查,评价,HF,病因，诱因，程度和类型,选择治疗,正常,不可能,HF,正常,不可能,HF,其他诊断检查,如：冠脉造影,