循证和规范STEMI指南更新及解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证和规范,STEMI,指南更新及解读,上海市胸科医院,上海交通大学附属胸科医院,方唯一,在过去的,20,年中，尽管存在着老龄化、肥胖、糖尿病等发病率不断增加的问题，但全美国急性心肌梗死的住院死亡率却显著下降了,24.2%,，这得益于,20,年来美国医学界的不断努力和对于指南的不断更新和遵从。,USA Today,3,1990ACC/AHAAMI R. Gunnar,1994AHCPR/NHLBIUA E. Braunwald,1996 1999,Rev Upd,ACC/AHA AMI T. Ryan,2004 2007,Rev Upd,ACC/AHA,STEMI,E. Antman,2000 2002 2007,Rev Upd,Rev,ACC/AHA UA/NSTEMI,E. Braunwald; J. Anderson,美国急性心梗指南的更新,2009,Upd,ACC/AHA STEMI/PCI,F. Kushner,ACC/AHA,指南更新的要点,抗血栓药物的规范化应用；,STEMI,的规范化管理；,PCI,策略的规范化选择 ；,抗血栓药物的规范化应用,GP IIb/IIIa,抑制剂再评估；,噻吩吡啶类药物使用更新；,新型抗凝药物；,GP IIb/IIIa,抑制剂再评估,GP IIb/IIIa,抑制剂再评估,2004,及,2005,指南中，推荐阿昔单抗在,STEMI,的直接,PCI,中尽早使用,（,IIa,，,B,）,最新,ACC,指南：对于,STEMI,患者,不推荐,在直接,PCI,时常规使用,GP IIb/IIIa,抑制剂；,对于血栓高负荷的患者使用,GP IIb/IIIa,抑制剂可能使患者获益；,FINESSE,研究,PCI,使用,GP IIb/IIIa,抑制剂,PCI,联合,GP IIb/IIIa,抑制剂,P,（单纯,PCI,与,PCI,联合,GP IIb/IIIa,抑制剂）,90,天主要事件,10.7%,10.5%,9.8%,NS,7,天内出血事件,6.9,10.1,14.5,0.001,FINESSE,研究中，,STEMI,患者,PCI,同时使用,GP IIb/IIIa,抑制剂并没有减少事件的发生，但增加了出血并发症。,ON TIME 2,研究,PCI,术后,ST,段回落（左为替罗非班，右为安慰剂）,大剂量替罗非班仅改善,PCI,术前及术后,1,小时,ST,段回落，出血时间，,timi,血流及,30,天联合终点无差异。,p=0.003 3.6 4.6mm4.8 6.3mm,临床结果,安慰剂,替罗非班,P-value,死亡、,TVR,及,MI,联合终点,39/477 (8.2%),33/473 (7.0%),0.485,ON TIME 2,研究,BRAVE 3,研究,复合终点（死亡，,MI,，,TVR,）及出血事件均无差异,噻吩吡啶类药物使用更新,普拉格雷及相关试验：,TRITON,研究,3543,名,STEMI,患者中，,普拉格雷明显降低,30,天主要事件,（,6.5%,vs,9.5%,）,，,此趋势延续至,15,月的随访结果。,普拉格雷及相关试验：,TRITON,研究,普拉格雷增加了出血风险，无论,TIMI,大出血还是致死性,出血,均比对照组明显,增加,。,普拉格雷,在,ACC/AHA,指南中，对于直接,PCI,的,STEMI,患者，推荐普拉格雷,60mg,负荷；,术后每日,10mg,维持一年以上；,对于裸支架或药物支架均建议维持一年以上；,CABG,患者,2004,年指南，,CABG,术前停用氯吡格雷,57,天；,指南更新：,CABG,术前停用氯吡格雷,5,天，普拉格雷,7,天；,合并脑血管疾病的患者,2004,年指南中尚无明确规定；,MATCH,研究：合并,TIA,或高危卒中的患者，双联抗血小板治疗较单独使用氯吡格雷未能明显减少终点事件，但增加出血；,指南更新：,TIA,及卒中患者,PCI,治疗应权衡风险,/,获益；,不推荐使用普拉格雷作为双联抗血小板药物；,新型抗凝药物,比伐卢定,新型抗凝药物,比伐卢定,2004,年指南中，比伐卢定可应用于先前已使用肝素的患者,（,I,类，,C,）,；,指南更新中，比伐卢定可作为,PCI,术中维持使用的 抗凝药物,（,I,类，,B,）,；,接受直接,PCI,术的,STEMI,患者，即便存在高危出血风险，比伐卢定仍可作为推荐药物,（,IIa,，,B,）,；,HORIZONS-AMI,研究,单独使用比伐卢定与肝素,+GP,IIb/IIIa,对比，,30,天随访提示,比伐卢定组显著减少,MACE,事件,（死亡、,MI,、,TVR,及卒中）,HORIZONS-AMI,研究,30,天随访，,比伐卢定组出血事件显著减少,。,HORIZONS-AMI,研究的意义和不足,设计不足：,两组中各有,2/3,的患者随机前使用过肝素治疗；,约,40%,患者术前未进行,600mg,氯吡格雷负荷；,比伐卢定在,STEMI,患者直接,PCI,中仍显示出出色的有效性和良好的安全性；,STEMI,的规范化管理,转运选择和区域系统建立；,急性期血糖管理；,转运选择和区域系统的建立,转运选择和区域系统建立,2007,年,STEMI,指南：易化,PCI,仅适用于高危患者、考虑在,90,分钟内无法介入及低危出血患者中进行,（,IIb,，,C,）,；补救性,PCI,风险,/,获益待评估；,指南更新：早期无法介入的高危,STEMI,患者，溶栓后即刻转运，无需等待血管是否再通,（,IIa,，,B,）,；,低危患者也可考虑此策略,（,IIb,，,C,）,；,不沿用易化或补救,PCI,的概念；,CARESS-in-AMI,研究,600,例,STEMI,患者，,75,岁以下,1,项以上高危因素（广泛,ST,抬高、新发左束支、既往心梗、,EF0.35,、,Killp II,级以上）,均就诊于无,PCI,条件的中心；,均接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、抗凝及抗血小板治疗；,随机分为立即转运和标准治疗组（包括补救,PCI,治疗）；,CARESS-in-AMI,研究结果,立即转运组明显缩短溶栓,-PCI,时间，,30,天时主要终点明显减少,（,4.4%,vs,10.7%,，,P=0.004,）。,高危,STEMI,患者，溶栓后即刻,PCI,比补救,PCI,或保守治疗效果更好！,TRANSFER-AMI,研究,1059,名,STEMI,患者；,发病,12,小时内就诊于无,PCI,条件医院；,存在一项以上高危因素；,标准剂量替奈普酶治疗；,标准抗凝,/,抗血小板治疗；,随机分为立即转运和标准治疗组（包括补救,PCI,）；,TRANSFER-AMI,研究,立即转运组,溶栓,-PCI,时间缩短,，,30,天主要,终点明显减少,（,11.4%,vs,17.2%,，,P=0.004,），两组间出血无差异。,转运选择和区域系统建立,建议区域内建立合理的,STEMI,救治系统；,建立急救中心，无法行,PCI,的医疗中心，可行,PCI,的医疗中心间的协作；,对于高危患者、起病,4,小时以上、高危出血、转运时间短的患者适合转运；,对起病时间早、出血风险小的患者适合就地溶栓；,转运选择和区域系统建立,完善网络，加强合作，分类转运，实现早期再灌注；,急性期血糖管理,急性期血糖管理,2004,年指南中，建议对血糖升高的,STEMI,患者行胰岛素治疗，有并发症患者,（,I,类）,，无并发症患者,（,IIa,）,；,指南更新：强化降糖作用不确定，无论是否存在并发症，伴有血糖升高的,STEMI,患者均应接受胰岛素为基础的降糖策略，可将血糖控制在轻度升高的范围似乎更合理，同时避免低血糖,（,IIa,，,B,）,；,NICE-SUGER,研究,6104,名,ICU,重症患者；,分为强化降糖（,81108mg/dl,）和保守降糖,（,180mg/dl,）,两组；,研究并非针对,STEMI,患者；,NICE-SUGER,研究,强化组死亡,27.5% vs,保守组死亡,24.9%,，,P=0.02,；,低血糖发生：强化组,6.8% vs,保守组,0.5%,，,P=0.001,；,强化降糖组死亡率增加,26%,，并显著增加低血糖的发生率；,PCI,的策略,血栓抽吸治疗；,STEMI,的支架选择；,血栓抽吸治疗,血栓抽吸治疗,指南更新：,STEMI,的直接,PCI,中，血栓抽吸是合理的,（,IIa,，,B,）,血栓高负荷，发病时间短的患者可能获益更多；,TAPAS,研究,1071,例,STEMI,患者；,随机分为血栓抽吸和传统治疗，支架多为裸支架，均接受充分抗栓药物治疗；,TIMI 01,级血流：血栓抽吸组,17.1% vs,传统治疗组,26.3%,，发生率明显减少；,30,天,MACE,事件无差别；,1,年后,MACE,事件血栓抽吸组小于传统治疗组；,EXPIRA,研究,175,例,STEMI,患者，,TIMI,血流,01,级；,血栓抽吸组,TIMI,血流明显改善，心梗面积缩小，,ST,段回落更快；,STEMI,的支架选择,STEMI,的支架选择,既往指南：倾向裸支架；,指南更新：在,STEMI,的介入中，药物支架或可代替裸支架,（,IIa,，,B,）,；,STEMI,的支架选择,马萨诸塞注册研究：,DES,组死亡率降低；,荟萃分析：,DES,与,BMS,两组间死亡、,MI,及支架内血栓无差异；,HORIZONS,研究：一年内,MACE,无差异，但,DES,组,TVR,明显降低；,STEMI,的支架选择,在支架的选择上，充分考虑患者的个体情况；,临床高危（如糖尿病）或病变高危（如长病变、小血管等）患者更多从,DES,中获益；,长期使用双联抗血小板治疗；,