护理文书书写规范和要求标准

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,护理文书书写规范和要求,相关重要文件,2010.7卫生部文件护理病历书写与规范。,要求：内容与病历资料有机结合、相互统 免重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原则：简化、实用。,内容：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。,2010年11月广东省卫生厅下发关于废止临床 护理文书规范（专科篇)的通知。,2012.11护理部下发”护理文书书写规范、护理文书归裆质量考评标准。,内容,临床护理文书的作用,临床护理文书书写基本要求,临床护理文书管理基本原则及制度,体温单的书写要求,首次护理记录单的书写要求,专科护理单的书写要求,护理记录单的书写要求,一、临床护理文书的作用,1、反映患者病情表展和,动态,变化。,2、反映患者,住院期,间的医疗护理,过程,。,3、在医疗护理团队内部各成员之间件达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案 的重要依据。,一、临床护理文书的作用,4、,反映护士的依法执业行为，护士及相关人,员在某个时间点上,为患,者,提供的护理,技术,、服务,和实行某,种病人安全,管,理的护理行为。,5,、提供医疗护理行为的法律,凭,证。2002年国务,院,颁布的,医疗事故,处理条例及卫生部和国家中医,药,管理局联合印表的病历书,写,基本规范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据,医疗事故,处理条例规定，,体温,单、医嘱单、护理记录单等属于得要提供患者复印的范围。,二、基本要求,1、,文书应由具有独立执业能力的注册护士书,写且签,全名，无执业能力护士、实习期、试用期、修护士可以书写护理记录，但必须由有执业资格的护士,审核,签名，,签名,应按规定,清晰,且,容易,辨认。,2、体,温,单、长期医嘱单、临时医嘱单、表格式护理记录单楣栏填写齐全、,页码,按先后排列要求，无缺,页。,丨,3、护理文书书写应,当,使用中文和医学,术语,。通用 的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,二、基本要求,4、护理记录出现错字时应当用,蓝,黑色水笔双,线划,在错字上（并签名），不能出现涂改、割字。,5、,护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完 整、规范、简明扼要、清晰动态，不重复记录。无缺页、漏项。,6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专 业自身的特点、专业内涵和发展水平，体现护理 程序、健康教育、整体护理水平。,二、基本要求,7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时书写，护理文书应体现,“实时性”,，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。,8、调整护理记录的场所和方式。各类护理文 书书写场所应当随着“流动护理工作站（车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（,观察,、评估、治疗、护理）随时记录。,二、基本要求,9、,为,确保患,者安全而设计的各种安全警,示,，如药物过敏、防跌倒、,防坠床,、故烫伤等，启用在床头卡并告知患者时要在,护,理记录注明,开,始,时间,10、因,抢救危,重患者而未及时,书写,的记录，应在,抢救,后6h内,及时,据,实,补记,。,11、各种药物皮试,结果必须,有记录，要记录于护理记录，,体温单和医嘱,中，同时，药物皮试,结果,阳性者,需,用,红笔,记录于体遇表背面并注明,日期。,二、基本要求,12,、,疑难、,复杂,、诊断未明确病,人应组,织护理会诊，并将护理会诊意见及,跟踪,效果记录于护理记录中,。,13、对,危重,、大手术后患者必须有护理 三级查房,记录，,查房者要用,红色笔签名,以示确认。,三、临床护理文书管理的基本原则,1、护理文书,质,量管理实施分级,管,理,制度。,要重视护士的书写和表达能力的,培,养,。,重视护理文书书写过程,质,量控制。护理文书的,质,量,控,制权,限,下放,组,长。高级责任护士、专科护士、,护,士长要及时审查和修改下级护士书写的,护,理记,录,。,三、临床护理文书管理的基本原则,2、护士应熟,悉,首次护理记,录单,、护理记录单、专科护理,单,等各类护理文书的,适,应范围、使用护士,层,级（权限）、书,写内容,和方法。,3、护理文书是解决医疗,事,故争议的重要证,据,每个护士要重视自己的法律权利，做好住 院病历的管理。病历,车,加锁，注意防止,偷,窃、,抢,夺病历资料。,三、临床护理文书管理的基本原则,4、护理文书在解决争议过程中负有举证的,责,任,。,护,理,文书成记录必,须,按照,医,疗机,构,病历,管,理规定的要求严格管理，,健,全相关资料的保存制度，严禁任何人,涂,改、伪造、,隐匿,、,销毁,、,抢,夺、,窃,取病历。,保持,其,准确,性、,完整,性、真实性，,纳,入病案资料,一,并保存。,住院病历：一,般,由,医,院管理，患,者有,权复印其中客观部分的资料，主,观,部分的资料，在,发,生,争,议时，,共,同封存。,门,诊,病历：在,医,疗机,构建,成有病历,档,案的门诊,患者,由,医,疗机,构,保管，,未建,有病历,档,案的，由,患,者自己保,管,。,三、临床护理文书管理的基本原则,5、提供法律,凭,证的护理资料的复印：可复印体,温单,、护理记录单、手术专科护,理,记录,单,，不可复印,首,次护,理,记录,单,、专科护理,单,、交班本等。,6、医嘱执行,单,各病区要妥,善,保管，严格执行,“,谁执 行谁,签,名的规定，各种执行,单,保,管,时,间,为一年,，,按照时间顺序放,置,，以利于查询,。,7,、各护理,单,可根,据,专科特点，提出修改护理文书书,写,格式的要求，,经过医院,护理部护理,质,量管理委,员,会和专科,护,理委员会同意并备案后，方可在临床使用。,四、临床护理文书质量分级管理制度,临床护理文书,质,量的,层,级管理,组,织,是,由责任护士、护理,组,长或护士长、护理质量管理与,持,续改进委,员,会和专科,护,理管理委员会及专科护理小级（由专科护士,负,责）共同,组,成的三级,组,织,架,构，各,层,级对护理文书承担不同的,责,任。,五、体温单书写要求,1、,楣栏,使用,蓝黑色水笔书写,，数字除特殊说明外全部使用阿拉伯数字。,不书写计量单位。全部使用,正楷字体,书写。,入院日期填写格式为,年-月-日,，例如：,2011-10-26,转科/床,的填写 格式为加“”，例如：消化内科胃肠外科，床等：,1530,。,临床护理文书质量,分级管理,责任护士,护士长,或护理组长,护理管理与持续改进委员会,专科护理管理委员会,专科护理小组,执行,提出问题、,自检,质量分析、,指导培训,决策,推动,指引,临床护理文书质量实施分级管理模式图,四、,临床护理文书质量实施分级管理模式,五、体温单书写要求,2、,日,期：,住院日期,首页第一日及跨年,度第一,日,需填写年-月-日（如,2011-01-11,)。,每页体温表的第一,日,及跨月的第一,日,需填写,月-日（如01-11),其余只填写日期。,3、住院天数：,自入院当,日,开始计数，直至出,院,五、体温单书写要求,4、,手术或产后天数(用红笔）,：,手术当日写0,自 手术次日开始计数,连续10天，若在10天内进行,第2次手术,则停写第一次手术日期，改写为,-,0,依次填写到手术后10天。,5、,体温、脉搏描记栏:,新,收入院病人入院后,每日测3次体温，连测3日,，无发热后改每日1次。,腋温,发,热,37.5c以上,每天至少测体温,4次,，,高热、特护病人,每天至少测体温,6次,。,病情变化随时测量。,五、体温单书写要求,1),40C-42C之间的记录：,应用红色笔（或电 子病历)在40C-42C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间外，,其余均按24小时制，精确到分钟，与时间之间的竖折号要占一格。,转入时间由接收科室填写，死亡时间应当以死亡于X,时X,分的方式,五、体温单书写要求,2)体温符号:,口温以蓝,.,表示，,腋温以蓝,x表示，,肛温以蓝,0表示。,每小格为0.2C,按实际测量度数，,用 蓝色笔绘于体温表35C-42C之间，相邻温度用蓝线相连。,五、体温单书写要求,4)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划,0,。,5)药物皮试结果阳性者及有药物过敏史者,需用红笔记录于体温表背面并注明曰期。,五、体温单书写要求,3）,体温不升时可将,不升,二字写在35C 线以下。,物理降温30分钟后应重测体温 测量的体温以,红圈,0,表示，划在物理降温 前温度的同一纵格内，以,红虚线,与降温前温度相连。,下一次再测的体温与降温前的体温相连。,五、体温单书写要求,6、呼吸：,用,蓝黑水,笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。,如每曰记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，,第1次呼吸应 当记录在上方。,辅助呼吸在35以下表示,五、体温单书写要求,7、血压,记录频次,：新入院患者当曰应当测量并记录血压，以后根据病人病情需要及,医嘱,测量并记录,，,如为下肢血压应当标注。,记录方式：,收缩压/舒张压（如130/90),单位(mmHg),8、出入量：应当将前一曰24小时总,入量/出入量,记录相应曰期栏内，每隔24小时填写1次。单位,“,ml,”,。不到24小时记录方式:出入,量,为分子，时间为分母。,五、体温单书写要求,9、大便：应当将前1曰24小时大便次数 记录于相当曰期栏内，,每隔24小时记录1 次,。,患者无大便，以,“,0,”,表示,，,灌肠后大便 以,“,E,”,表示,，分子记录大便次数，例,1/E表示灌肠后1次大便,，1/E表示自行大便1次,灌肠后大便1次。,“,”,表示大便失禁，,“,”,表示人工肛门。,五、体温单书写要求,10、体重:,新入院当,日,应测体重并记录,，以后根据患者病情及医嘱测量并 记录，如,特殊情况不能测量,时在体重栏内填上,“卧床”,，,体重单位为,kg,。,11.,空格栏,可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。,六、,首次护理记录单,书写要求,首次护理记录单要求在本班内完成，如遇,急,症,手术,、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在,患,者入院后8小时内由,责,任护士或当班护士完成。,“入院,诊断”是门,急,诊医生在入,院,卡上填写的门（,急,）诊诊断。,六、,首次护理记录单,书写要求,其他症状和体征：,指,在“,住院,患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内,容,，应在此栏目内注明具体情况。如：患者曾跌,倒,过，,或,患者头痛，,呈连续性胀,痛等,六、,首次护理记录单,书写要求,护理重,点,：通过护理评估，由评估者提出患者护理重,点,的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全及其他方面。,1、,基础,护理：患者的,口腔,护理、卧位护理、饮食护理、,清洁,护理、,排泄,护理等。,六、,首次护理记录单,书写要求,2、,专科护理：根据各专科,特点,书写内,容,3、,护理安全：,设计住院,期间,患,者安全的所有,内容,，包括防跌倒/,坠,床、,防压疮,、,防,自杀、防走失、,约束,、,转运,安全等,4、,其他：,需要,重点交接班的,内容,，,需提醒给予,予关注的,问题,，,需提醒,家属,给,予关爱 的,问题,等。,七,、表格式记录单具体书写要求,1、楣栏项目填写,完,整，页码按顺序排列。,2、意识、瞳孔、生命体征等按测得数值记录于 相应表格内，生命体征不需要填写数据单位。,3、吸氧,:,单位为升/分（L/min),可根据实 际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单 位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。停氧 可在空格内写”停 停后需观察有无不适,需在半小时记录一次呼吸、血氧饱和度，以示有观察。,七,、表格式记录单具体书写要求,4、各项阳性体征可在空格上填写后在相 对应格中打钩或写上数字，比如：呕吐，可在空格上写上,呕吐（m,l,),然后在相对应空格上5或