围术期输血指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围术期输血指南,围术期输血,-,定义,围术期输血是指在围术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。,成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。,成分输血,红细胞制剂,新鲜冰冻血浆,冷沉淀,血小板,一,.,红细胞制剂,红细胞输注指征,A.,血红蛋白,70g/L,；,B.,术前有症状的难治性贫血患者：心功能,级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素,B12,治疗无效者；,C.,血红蛋白低于,80g/L,并伴有症状（胸痛，体位性低血压、对液体复苏反应迟钝的心动过速或充血性心脏衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞；,D.,术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白水平（,80100g/L,）以保证足够的氧输送；,E.,对于围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白维持高于,80 g/L,的水平；,浓缩红细胞补充量,成人：,浓缩红细胞补充量,=,（,Hct,预计,55,体重,Hct,实际测定值,55,体重）,0.60,。,小儿：,红细胞补充量,=,（,Hb,预计,Hb,实际测定值）,体重,5,（,Hb,单位为,mg/dl,）,红细胞输注,开放性输血,限制性输血,个体化输血,个体化输血,二,.,新鲜冰冻血浆,围术期凝血因子缺乏的患者。,研究表明北美洲、欧洲的白种人维持,30%,凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持,5%20%,，就可以达到正常凝血状况,输注,FFP,的指征,A.PT,或,APTT,正常,1.5,倍或,INR2.0,，创面弥漫性渗血；,B.,患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；,C.,病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；,D.,紧急对抗华法令的抗凝血作用,(FFP58ml/kg),；,使用,FFP,注意事项,A.,新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白，规格常为,200ml,，,100ml,B.,每单位,(,相当于,200ml,新鲜全血中血浆含量,),新鲜冰冻血浆可使成人增加约,2%3%,的凝血因子，,或使用,10-15ml/kg,可以达到正常凝血状态,，应用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量；,C.,普通冰冻血浆用于因子,V,和,以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗；,D.,不应该将血浆作为容量扩张剂；,E.,小儿使用,FFP,有致严重不良反应的风险。,三,.,冷沉淀,主要成分：,丰富的,因子、,纤维蛋白原,、血管性血友病因子,(,vWF,),、纤维结合蛋白以及因子,（,血纤维稳定因子,）,。,规格：,200ml,新鲜冰冻血浆,1u,冷沉淀（,30ml,）,1单位冷沉淀含250mg纤维蛋白原,20,单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。,冷沉淀,纤维蛋白原浓度,150mg/dl,，一般不输注冷沉淀，若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。,围术期纤维蛋白原浓度应维持在,100150mg/dl,之上，应根据伤口渗血及出血情况决定冷沉淀的补充量。一个单位冷沉淀约含,250mg,纤维蛋白原，使用,20,单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。,输冷沉淀指征,A.,存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于,80-100mg/dl,；,B.,存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；,C.,儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子,缺乏症患者；,D.,严重甲型血友病需加用,因子浓缩剂。,四,.,血小板,手工分离血小板,容量：,50ml,规格：,1,单位,/400ml,含量：2.4,10,10,保存期：24小时,机采血小板,容量：,250-300ml,规格：治疗量,含量：2.5,10,11,保存期：5天,可增加（7-10）,10,9,四,.,血小板指征,A.,血小板计数,100109/L,，不需要输血小板；,B.,术前血小板计数,50109/L,，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于,50109/L,而不一定输注血小板）；,C.,血小板计数在（,50100,）,109/L,之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；,D.,如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制；,E.,血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗,),对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血小板的指征；,血小板注意事项,A.,手工分离血小板含量约为,2.410,10,，保存期为,24,小时；机器单采血小板含含量约为,2.510,11,，保存期为,5,天,B.,每份机采浓缩血小板可使成人增加约（,7 10,）,10,9,/L,血小板数量,C.,小儿输注血小板,5ml/kg,，可使外周血血小板增加约,(2050)10,9,/L,血小板数量,6,输注前要,轻轻摇动,血袋使血小板悬起；,输血科取来的血小板应,尽快输注,用输血器以受者可以耐受的,最快速度,输入,若因故未能即时输注，则应在室温下（,22-25,）放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋（防止血小板聚集），不能放入4冰箱暂存,要求同型输注,（,血小板表面无,Rh,抗原，但血小板可混有红细胞,）,血小板的输注方法,血小板振荡箱,五,.,全血输注,急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的,30%,。,对下列情况可考虑输入新鲜全血,A.,新生儿，特别是早产儿需要输血或换血者：,B.,严重肝肾功能障碍需要输血者；,C.,弥散性血管内凝血需要输血者。,血液保护,血液保护：通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失，破坏和传染，并有计划地管理好、利用好这一天然资源。,减少术中失血方法,控制性降压；动脉阻断；止凝血药物的应用,自体输血,贮存式自身输血；急性等容性血液稀释（,ANH,）；急性高容量血液稀释；回收式自身输血,贮存式自身输血,指征,只要患者身体一般情况好，血红蛋白,110g/L,或红细胞压积,0.33,，行择期手术，患者签署同意书，都适合贮存式自身输血；,术前估计术中出血量超过自身循环血容量,15%,且必须输血的患者；,稀有血型配血困难的患者；,对输异体血产生免疫抗体的手术患者。,禁忌证,血红蛋白,100g/L,的患者；,有细菌性感染的患者；,凝血功能异常和造血功能异常的患者；,对输血可能性小的患者不需做自体贮血；,对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。,注意事项,按相应的血液储存条件，手术前,3,天完成采集血液（可一次或分多次）；,每次采血不超过,500ml(,或自身血容量的,10%),，两次采血间隔不少于,3,天；,在采血前后可给患者铁剂、维生素,C,及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。,急性等容性血液稀释（,ANH,）,急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。,急性等容性血液稀释（,ANH,）,适应证,患者身体一般情况好，血红蛋白,110g/L,（红细胞压积,0.33,），估计术中有失血量大，可以考虑进行急性等容性血液稀释。年龄不是该技术的禁忌；,手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环时也可采用。,禁忌证,血红蛋白,100g/L,；,低蛋白血症；,凝血机能障碍；,不具备监护条件；,心肺功能不良患者。,注意事项,血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于,25,；,术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、红细胞压积以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。,急性高容量血液稀释,在麻醉后通过加深麻醉使血容量得到一定的扩张，同时快速输注（,25-30min,内）一定量的等渗胶体和（或）晶体液，术中出血用等量的胶体液补充。而尿液及术野蒸发的水分用等量的晶体液补充，使血容量始终保持高容状态，术中失血为稀释的血液，从而达到减少血液丢失的目的。,适应症,1.,预计手术出血,800ml,；,2.,稀有血型需进行重大手术；,3.,因宗教信仰而拒绝异体输血者；,4.,红细胞增多症包括真性红细胞增多症和慢性缺氧造成的红细胞增多。,禁忌症,1.,贫血,HCT,在,30%,以下；,2.,低蛋白血症 血浆白蛋白低于,25g/L,时可出现全身性水肿，如在进行血液稀释，必然使水肿加重，甚至发生急性肺水肿；,3.,凝血功能障碍；,4.,老年或小儿；,5.,高颅内压：如血液稀释过大，有增加脑水肿的风险；,6.,存在重要脏器功能不全：如心梗，肺动脉高压等；,优点,&,缺点,优点：,1,：操作简单，扩容效果确切。,2,：可补充禁食和麻醉导致的相对血容量不足；,3.,术中血流动力学稳定,缺点：,1,：可能增加心脏负荷；,2,：大出血并用血液回收时，不利于保存血小板和凝血因子。,。,回收式自身输血,血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。回收式自体输血推荐用于出预计血量较大手术如体外循环、骨科手术、脑外血管手术、胸腹腔闭合式出血手术及产科手术等。,回收血的禁忌证,（,1,）血液流出血管外超过,6,小时；,（,2,）怀疑流出的血液含有癌细胞；,（,3,）怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染；,（,4,）流出的血液严重溶血；,（,5,）和白细胞滤器联合使用可适当放宽使用适应证。,围术期输血不良反应,1.,非溶血性发热反应,发热反应多发生在输血后,12,小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达,3940,，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则,1,2,小时后缓解。,2.,变态反应和过敏反应,变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。,围术期输血不良反应,3.,溶血反应,绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。,4.,细菌污染反应,如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入,1020ml,，也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。,围术期输血不良反应,5.,循环超负荷,心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。,6.,出血倾向,大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。,围术期输血不良反应,7.,电解质及酸碱平衡失调,库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。对血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量输血应提高警惕。此外，输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。,8.,输血相关性急性肺损伤,是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表