先天性肾病综合征

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,先天性肾病综合征,Congenital Nephrotic Syndrome,聂 川,定义,出生后1岁内（多在36个月）发生以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为主要表现的肾病综合征,病因和分类,CNS,原发性,继发性：,伴其他先天异常者：,如脑畸形，,Drash,综合征等,芬兰型先天肾病综合征（,CNF),肾小球弥漫系膜硬化症（,DMS),微小病变型（,MCGD）,灶性硬化型肾病（,FSH）,与感染有关：如梅毒、,CMV,感染等,毒素：汞,其他：如红斑狼疮、肾静脉血栓等,我国,CNS,的地域分布,我国,CNS,的分型,我国,CNS,的预后,芬兰型肾病综合征（,CNF),常染色体隐形遗传疾病，最多见,缺陷基因位于19号染色体长臂,基因,NPHS1,突变,nephrin,缺陷,基因,NPHS2,突变,podocin,缺陷,肾小球足细胞裂隙膜及其附近成分缺陷,大量蛋白尿,CNF,病理特点,光镜：,肾小球上皮足突融合,近曲小管囊性扩张“鹅颈病变”,轻微系膜增生,HE,染色,病史和临床表现,出生史：早产、臀位、羊水污染和出生窒息史、大胎盘（体重25）,起病早，生后即可有临床表现，3个月之内出现蛋白尿，水肿,腹胀、腹水、矮小、耳低、眼距宽、鼻小、颅缝宽、骨龄和智力发育迟缓,实验室检查,尿蛋白增加：413,g/dl,血尿常见,血浆蛋白：1630,g/L,血胆固醇：5.215.6,mmol/L,Cr,和,BUN,在病程后期增高,T3,和,T4,降低,B,超：肾脏增大、肾皮质高回声与髓质界限分明,诊断,阳性家族史,蛋白尿和低蛋白血症,胎盘大（出生体重25）,出生后6个月内,GFR,正常,除外其他导致,CNS,的病因,肾活检（36个月后呈典型改变）,鉴别诊断,心源性和生理性水肿,神经管畸形、,Turner,综合征等（羊水,AFP）,除外继发性,CNS,弥漫系膜硬化症：发病多迟于生后3个月，起病快，多死于尿毒症，肾活检明确,其他原发性,CNS：,如微小病变和灶性硬化，活检可明确，可能对激素和免疫抑制剂敏感,治疗,改善蛋白质营养不良,治疗高凝状态、防止栓塞合并症,防治感染,卡托普利消炎痛；埃拉普利（,enalapril),肾移植：,根治手段,保守治疗体重达7公斤,双侧肾切除终止蛋白尿,血液透析维持数月,择期换肾,预后,预后差，一般119个月内死亡，平均7.6个月,换肾后有报道蛋白尿复发（约20），研究表明可能与患儿血液中有抗,nephrin,抗体有关，使用甲强龙和环磷酰胺能缓解,产前诊断,孕1520周测羊水和母血中的,AFP,（,但需排外神经管缺陷、双胎和,Turner,综合征,）,染色体,DNA,分析,病例分析,83556,患儿，男，34天,大便频数2天伴全身皮肤硬肿1天,患儿孕2产2，孕36+5周，于2004年11月03日在外院娩出。出生时羊水混浊，脐带胎盘和,Apgar,s,评分不详（后追问病史胎盘较大），否认窒息抢救史。出生体重2.45,kg，,生后母乳喂养。2天前出现解黄色糊状便，无粘液和脓血，每天10余次，伴少尿，无呕吐，无发热，伴腹胀，1天前出现反应差，伴全身皮肤硬肿，故于2004年12月8日外院转入我院求治。患儿父母体健，无遗传病史，有一姐姐，6岁，身体健康。,入院查体：,T 37 P 162,次/分,R 68,次/分,Wt 2.385Kg BP 58/28mmHg,呼吸急促，急性病容，烦躁不安，全身皮肤硬肿，无黄染，颜面部可见少许毛细血管扩张，臀部和会阴处可见皮肤水肿和破损。头围34,cm,颅缝扩张，前囟饱满，双肺呼吸音稍粗，偶可闻及痰鸣音。心脏未闻及异常，腹胀明显，腹壁静脉显露，肠鸣音减弱，约3次/分，移动性浊音阴性，四肢肌张力偏高。,诊疗经过,入院后患儿尿常规提示蛋白尿和血尿以及颗粒管型，少尿，电解质紊乱（低钙，低钾）和肝肾功能、心肌损害、低蛋白血症、高脂血症以及血象和,CRP,升高后给予速尿利尿，白蛋白、血浆支持，果糖营养心肌、肝利欣护肝治疗以及纠正水电解质紊乱和青霉素、罗氏芬和灭滴灵等抗感染等处理后，患儿肝肾功能好转，,CRP,明显降低，但一直持续少尿，蛋白尿并有顽固低钙，低钾血症，腹胀明显，入院后第3天出现腹水和全身水肿，反应差，为明确诊断在第4天,B,超引导下行双侧肾穿刺活检术，病理结果提示微小病变型肾病，家属在入院后第5天放弃治疗。,主要辅助检查,尿常规,9/12:蛋白3,g/L,潜血中量，白细胞4个/,ul,红细胞26个/,ul,10/12:蛋白3,g/L,潜血大量，红细胞12个/,ul，,颗粒管型6个,11/12:蛋白3,g/L,潜血大量，红细胞10个/,ul，,颗粒管型16个,血常规,8/12：血常规,WBC 33.9*109/L,HGB147 G/L,PLT 327*109/L,9/12:血常规白细胞22.5,*109/L,Hb126g/L,PLT 230*109/L,11/12:血常规白细胞18.4,*109/L,Hb162g/L,PLT 107*109/L,血液生化,8/12,：,BUN22.17 mmol/L，Cr121.4mmol/L,ALT 273 U/L，TP25.9g/L,CK-MB1636 IU/L，TBIL17.3 umol/L,Na138.3 mmol/L,Cl110.5 mmol/L,Ca1.09 mmol/L,K 4.21mmol/L,CRP21.38 mg/dl,11/12:,BUN5.31 mmol/L，Cr28.40mmol/L,ALT 113 U/L，TBIL20.90umol/L,TP32g/L,Na148 mmol/L,Cl108.9 mmol/L,Ca1.33mmol/L,K 2.41mmol/L,CRP2.71 mg/dl,血气分析,8/12：,PH 7.36,PCO2 2.08 KPa,BE-13.5 mmol/L,12/12：PH 7.49,PCO2 4.92 KPa,BE4.2mmol/L,电解质,10/12：,Na 147.8mmol/L,K2.25mmol/L,Ca 0.64mmol/L,12/12:,Na 148.6mmol/L,K2.33mmol/L,Ca 0.66mmol/L,主要辅助检查,免疫五项,10/12：,IgA 0.63g/L,IgG 0.85g/L,C3 0.83g/L,余正常,血脂三项：,13/12：Glu:7.20mmol/L,TG2.87mmol/L;TCH7.06mmol/L,24小时尿蛋白定量,12/12：0.479,g/24h,血培养,13/12：未见细菌生长,大便培养,10/12：未见细菌生长,胸腹平片,8/12：肺炎和胃肠功能紊乱,不排外,NEC,11/12:1、考虑早期,NEC,改变；2、肺血增多，考虑左心功能不全,头颅,CT,11/12：,脑实质稍饱满，颅缝增宽，颅内未见占位,肾脏,B,超,12/12：双肾形态正常,肾活检结果,左肾未见肾组织；右侧肾小管可见大量蛋白，系膜细胞稍增多，符合微小病变型肾病,最后诊断,腹泻病,败血症,硬肿症,多器官功能障碍,电解质紊乱（低钙，低钾血症）,代谢性酸中毒,先天性肾病综合征（微小病变型）,讨论,本例起病时间早，有羊水污染和大胎盘病史，典型“三高一低”，,C3,补体降低，体检颅骨分离，颅缝宽，腹胀，有腹水，特殊面容，符合芬兰型先天肾病综合征的表现，但病理结果提示微小病变型肾病，不能排外起病时间短，近曲小管尚未形成典型“鹅颈样病变”的可能。此外由于活检标本取样少，且左侧取样失败，故尸检结果可能更为可靠。,我国文献尚未检索到先天性肾病综合征（微小病变型）的报道，本例为第一例经病理证实的报道。有文献报道激素治疗可能有效。,本病例24小时尿蛋白正常，可能与24小时尿量少有关。,如何解释患儿顽固性,低钾、低钙,？（肾小管重吸收障碍、水肿稀释、蛋白结合钙离子经尿排出体外、使用速尿治疗、禁食导致摄入不足）？,遗憾之处：1):未能完善,甲功五项,、,致畸四项,和,梅毒血清学,检查，尚未能完全排外继发性先天肾病综合征，2):家属由于经济原因放弃治疗，否则可以尝试使用激素冲击疗法观察尿蛋白的改变情况,。,THANK YOU,