《溶栓治疗再评价》PPT课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,溶栓治疗再评价,首都医科大学附属北京安贞医院,刘梅颜,溶栓治疗概况及意义,冠脉血栓导致心肌梗死 100年前,溶栓治疗助于回复血流关注 40年前,溶栓治疗标志着再灌注时代的到来,溶栓现状：与PCI之间的关系定位,现场决策需权衡的因素,国内外现状,溶栓与直接,PCI,比例,国外：,40%,会接受溶栓治疗,国内：,PCI,增长迅速，地区间差异极大,11.5%PCI,治疗,52.5%,溶栓治疗,37.6%,未行再灌注治疗,药物选择,溶栓治疗的价值评估,经济不发达地区,基层医院条件受限,时间受限,患者受限,溶栓药物,作用机制：激活纤溶酶原致纤溶酶,纤溶酶作用：但对交链纤维蛋白弱,发展史：从非特异到特异,从静脉持续滴注到静脉注射,溶栓药物分类,非特异纤溶酶原激活剂,特异性纤溶酶原激活剂,尿激酶,直接激活,非纤维蛋白特异性,出血率,开通率,链激酶,SK-纤溶酶原复合物,催化形成纤溶酶,无特异性,纤维蛋白原消耗,抗原性：需负荷量中和抗体,剂量与过敏问题,组织型纤溶酶原激活剂,阿替普酶（rt-PA),环状结构对纤维蛋白有特殊亲和力,选择性激活血凝块中的纤溶酶原,较强局部溶栓作用,半衰期短，需持续静脉给药,组织型纤溶酶原激活剂,乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC),逐步水解去乙酰化暴露纤溶酶活性中心,无特异性但选择性结合纤维蛋白,局部溶栓而少纤溶亢进,较新的溶栓剂,替奈普酶（TNK-tPA）,特异性强,亲和力好,抗纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI-1）好,可单次给药,瑞替普酶,较新的溶栓剂,瑞替普酶（TNK-tPA）,结构细化特异性强,亲和力好,半衰期延长13分,可单次给药,瑞替普酶,溶栓的适应证：,（1）STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高 0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者；,（2）STEMI症状出现1224h内，而且仍然有缺血 症状以及心电图仍然有ST段抬高。,应考虑问题,除外STEIMI,右室梗死,心源性休克风险,老年,其他高出血风险,溶栓与PCI选择,复杂 的再灌注问题,鼓励有条件有经验开展直接PCI,延误2小时以上PCI优势消失,综合考虑症状风险出血及转运时间,就诊-球囊扩张时间与就诊-溶栓时间相差一小时以上,辅助用药,阿司匹林：抑制血小板环化酶血栓素A2,噻吩并吡啶类：氯吡格雷主要抑制ADP诱导的血小板聚集 GPba受体拮抗剂：静脉溶栓联合GPba受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。,普拉格雷,替格瑞洛,辅助用药,普通肝素：注意其诱导的血小板减少,低分子肝素：,磺达肝葵钠：间接Xa抑制剂,疗效评估,(1)60,90min,内抬高的,ST,段至少回落,50%,。,(2)TnT(),峰值提前至发病,12h,内，,CK-MB,酶峰提前到,14h,内。,(3)2h,内胸痛症状明显缓解。,(4),治疗后的,2,3h,内出现再灌注心律失常，,疗效评估,如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。,上述4项中，心电图变化和心肌损伤 标志物峰值前移最重要。,小结,谢 谢,