急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读,广州市红十字会医院,暨南大学第四附属医院,心内科 梅克治,定义,急性心力衰竭,是心脏功能异常导致症,状和体征的急性发作。以往可有或无心脏病史，心功能不全可由于收缩或舒张性功能不全、心律异常，或由于前负荷和后负荷的不匹配所致。,可以表现为急性初发（无心功能不全病史病人首次发生急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。,急性心力衰竭概况,发病率增加,：人口老龄化、,AMI,生存改善，,CHF,病人数。,病因,：冠心病（,60,70,）、瓣膜病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎。,预后差,：,住院治疗心衰患者的年均死亡率高达,30,50,。,有,45%,的住院,AHF,病人,12,个月内再住院一次。,急性心力衰竭的构成,新进展的,HF,失代偿的,HF,难治性,HF,恶化的,HF,终末期,HF,病因和加重因素（,1,）,（,1,） 先前存在的慢性心力衰竭失代偿,（如心肌病）,（,2,） 急性冠脉综合征,（,a,） 心肌梗死,/,不稳定型心绞痛伴大,范围缺血,（,b,）,AMI,的机械并发症,（,c,） 右室梗死,（,3,） 高血压急诊（血压急剧升高）,（,4,） 急性心律失常（室速、室颤、房,扑或房颤，其它室上性心动过速）,病因和加重因素,（,2,）,（,5,） 瓣膜反流,/,心内膜炎,/,腱索撕裂,/,原有的瓣膜反流加重,（,6,） 重度主动脉瓣狭窄,（,7,） 重症急性心肌炎,（,8,） 心包填塞,（,9,） 主动脉夹层,（,10,） 产后心肌病,病因和加重因素（,3,）,（,11,） 非心血管因素,（,12,） 高输出综合征,（,a,） 败血症,（,b,） 甲状腺危象,（,c,） 贫血,（,d,） 心脏分流手术,（,a,） 对治疗依从性差,（,b,） 容量超负荷,（,c,） 感染,（,d,） 严重脑部刺激,（,e,） 大手术后,（,f,） 肾功能减退,（,g,） 哮喘,（,h,） 药物滥用,（,i,） 酗酒,（,j,） 暗色球菌瘤,诊断流程,怀疑急性心力衰竭,心脏病？心电图,/,脑钠素,/X,线,临床、超声心动图或其他影像学评价心功能,诊断心力衰竭,分型及严重程度,异常,异常,考虑其他诊断,正常,正常,选择检查项目,（心血管造影、血流动力学检查、肺动脉导管）,AHF,分 类,Killips,分类法,（主要用于心肌梗死的泵衰竭）,2.,Forresters,分类法,AHF,分类,Killip,s,法,I,级：,无心衰，无心功能不全症状。,II,级：,有心衰，,S3,奔马律、肺静脉高压、,肺淤血伴肺下野湿罗音。,III,级：,严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿,罗音。,IV,级：,心原性休克，低血压；外周血管收,缩尿少、紫绀、出汗。,AHF,分类,Forrester,法,肺水肿,PCWP 18mmHg,组 织 灌 注,CI,2.2 L/min/m,2,I,期,II,期,III,期,IV,期,正常,肺水肿,低血容量,利尿剂,血管扩张剂,BP,正常：血管扩张剂,BP,：正性肌力药、升压药,输液治疗,临床体征、血流动力学,临床评价,在急性状态下，左心充盈压的临床评价可以因为其进展迅速而受到误导。,心脏触诊和听诊可以发现室性和房性奔马律（,S3,S4,），心音性质、是否出现房性和室性奔马律以及瓣膜杂音对于诊断和临床评价很重要。,脉搏消失可以反映动脉硬化程度，颈部及腹部杂音常常很重要，特别是在老年人。,实验室检查,血细胞计数,所有病人,血小板计数,所有病人,INR,（凝血酶原时间国际标化比率）,抗凝病人或严重心力衰竭,CRP,（,C,反应蛋白）,可考虑,D-,二聚体,可考虑（如果,CRP,升高或长期住院病人可假阳性）,尿素和电解质,（,Na,，,K,，尿素，肌酐）,所有病人,血糖,所有病人,CKMB,，心肌肌钙蛋白,I/,肌钙蛋白,T,所有病人,动脉血气,严重心力衰竭或糖尿病,转氨酶,可考虑,尿分析,可考虑,血浆,BNP,或,NTproBNP,可考虑,AHF,监 护,无创,：,BP,、,T,、,R,、,HR,。,电解质、,Cr,、,Glu,。,ECG,：缺血和心律失常。,动脉血氧和二氧化碳分压。,2.,介入监护,BP,监测。,CVP,监测。,漂浮导管,肺毛嵌压监测。,治疗目标,临床,症状（呼吸困难和,/,或乏力）,临床体征,体重,尿量,氧合,实验室,血清电解质正常,尿素氮（,BUN,）和,/,或肌酐,胆红素,血浆脑钠素,血糖正常,血流动力学,肺毛细血管锲压,100mmHg,SBP 85,100mmHg,SBP 5,g/kg/min,和,/,或,去甲肾上腺素,无反应,重新考虑机械治疗、正性肌力药,反应良好,口服治疗,呋噻米、,ACEI,一般治疗,抗感染：常见。,糖尿病：血糖正常能改善,DM,重症的预后。,维持,SaO2,：,95,98%,。,无创正压通气：在急性肺水肿：,减少肺泡液体渗出，,减少左心回流血。,减少气管插管和机械通气的使用。,气管插管和机械通气：逆转,AHF,引起的呼吸肌疲劳。,吸氧和辅助通气,急性心衰高流量吸氧合理,非气管内插管通气治疗（无创通气）,气管内插管通气治疗,专家批注：“非药物疗法”不可少，难治性心衰时显神效。,常用药物,吗啡及同类药物,抗凝,ACEI,等血管扩张剂,利尿剂,受体阻滞剂,正性肌力药,建议强度,级,证据和（或）一般观点支持某种诊断过程,/,治疗是有益的、实用的和有效的。,级,对于该治疗的实用性,/,有效性证据的观点有矛盾或不一致,a,级,证据,/,观点倾向于实用,/,有效,b,级,证据,/,观点不倾向于实用,/,有效,级,证据或一般观点支持该治疗是无用的,/,无效的，在某些情况下有害的。,注：,ESC,不推荐使用,级建议,证据水平,A,级,数据来自多项随机临床研究或荟萃分析,B,级,数据来自单项随机临床研究或大型非随机研究,C,级,专家共同点和（或）小规模研究、回顾性研究和注册研究,吗啡及其同类药物,在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡。,b,类建议，,B,级证据,吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡,3-5mg,。如果需要可以重复此剂量。,抗凝治疗,试验表明：皮下注射伊诺肝素并无临床改善，但减少静脉血栓形成。,急性冠脉综合征、房颤伴或不伴心衰都应很好的抗凝。,在急性心衰中必须仔细检测凝血系统，因为经常伴有肝功能不全。,血管扩张剂,血管扩张剂,指征,剂量,主要副作用,其他,硝酸甘油,5-,单硝酸盐,急性心衰，,血压足够,开始,20g/min,，增至,200g/min,低血压、头痛,持续使用产生耐药性,二硝酸异山梨醇酯,急性心衰，,血压足够,开始,1mg/h,增至,10mg/h,低血压、头痛,持续使用,产生耐药性,硝普钠,高血压危象，应用正性肌力药仍有心源性休克,0.3-5g/kg/min,低血压，,氰酸盐 中毒,具有光敏性,Nesiritidea,（脑钠素）,急性失代偿性心衰,急,入,2,g/kg+,维持,0.015-0.03g/kg/min,低,血压,专家评注：“去负荷”是关键，不去负荷难以使病情稳定。,ACEI,指征：,在急性心衰病人：早期病情不稳定时不应用。,b,类建议，,C,级证据,但是，但,AHF,和心梗的病人处于高风险,ACEI,早期使用也有一定作用,关于病人的选择和开始使用,ACEI,的时间尚有争论,。,ACEI,的最初剂量应较低，在,48,小时内待稳定后逐渐增加剂量，并同时监测血压和肾功。开始后治疗至少持续,6,周。,类建议，,A,级证据,在心输出量处于边缘的患者应谨慎使用，因为,ACEI,可显著减少肾小球滤过。同时服用非类固醇抗炎药或伴有双侧肾动脉狭窄时，会增加不能耐受,ACE I,的危险。,专家评注：“去神经内分泌因子”最重要，否则预后好不了。,ACEI,利尿剂,指征：,在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂。,类建议，,B,级证据,静脉注射袢利尿剂（呋噻咪、布美他尼、拖拉噻咪）具有强大的利尿作用。,持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独大剂量应用更有效。,噻嗪类利尿剂和螺内酯可以与袢利尿剂联合应用。,小剂量联合应用比单独大剂量应用一种药物更有效，并有较少的副作用。,袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐同样能达到治疗效果，且比单纯增加利尿剂剂量更有效，并产生较少的副作用。,专家评“去水”是基础，不去水不可能治好心衰,利尿剂的剂量,体液潴留,严重程度,利尿剂,剂量（,mg,）,评价,中等,呋噻米,20-40,根据临床症状口服或静脉给药,或布美它尼,0.5-1.0,根据临床反应递增剂量,或托拉赛米,10-20,监测钠、钾、肌酐和血压,严重,呋噻米,40-100,静注,或静点呋噻米,5-40mg/h,优于大冲击量,布美它尼,1-4,口服或静脉,或托拉赛米,20-100,口服,襻利尿剂耐药,增加氢氯噻嗪,25-50,每日,2,次,与襻利尿剂合用优于单纯大剂量襻利尿剂,或美托拉宗,2.5-10,每日,1,次,如果肌酐清除率,30ml/min,美托拉宗更好,或螺内酯,25-50,每日一次,如果无肾衰及血钾正常或偏低,碱中毒,乙酰唑胺,0.5,静脉,襻利尿剂加噻嗪类耐药,加多巴胺扩张肾血管，或多巴酚丁胺作为正性肌力药,如果同时有肾功能衰竭,考虑超滤或血流动力学,受体阻滞剂,应用指征和合理性：,还没有急性心衰中应用,受体阻滞剂治疗能迅速改善症状的研究。相反，,急性心衰是,受体阻滞剂应用的禁忌证。,心衰不明显或无低血压的急性心梗的病人，应用,受体阻滞剂可以减少梗死面积，减少致死性心律失常的发生，并缓解疼痛。,临床应用：,在明显的急性心衰和肺底部有啰音的病人，应谨慎使用,受体阻滞剂。在这些病人中如果存在心肌缺血和心动过速，则可以静脉应用美托洛尔。,b,类建议，,C,级证据,但是，在急性心衰已稳定的急性心梗病人，应早期应用,受体阻滞剂。,b,类建议，,B,级证据,比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔的口服制剂应从小剂量开始，缓慢增加，并逐渐增加至在大的临床试验中使用的靶剂量。,由于心衰加重而住院的病人，若正使用,受体阻滞剂，应继续使用，除非需要使用正性肌力药，但是如果有剂量过大的体征（如心动过缓和低血压）则应减量。,正性肌力药,临床指征。有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力药。,a,类建议，,C,级证据,专家评注：“强心”为次要，特殊情况（如伴房颤下）应用有特效。,失代偿的慢性心衰病人的症状、临床进程及预后与血流动力学密切相关。此时，改善血流动力学成为治疗目标，在此方面正性肌力药是有用的并能挽救生命。,正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷。,正性肌力药改善血流动力学的有益作用常被一些危险因素抵消：心律失常、心肌缺血、氧耗过度等。,危险,-,获益比不相同： 通过刺激,1,肾上腺素受体起作用的药物可以增加心肌细胞内,Ca2+,浓度,与最大的危险作用有关。,只有少数几个临床试验关于在急性心衰病人中应用正性肌力药，极少数评估了正性肌力药对心衰症状和体征的效果以及他们对预后的长期作用。,洋地黄制剂应用,目的在于改善症状，并不能降低死亡率。,AHF,应用洋地黄制剂很有帮助，应在利尿剂、,ACEI、,阻滞剂基础上联合应用。,TIG,试验,磷酸二酯酶,(PDE),抑制剂,米力农,PDE,降解,cAMP,及,cGMP,，用药后降解,cAMP,（心肌）：,Ca,通道开放，心肌收缩力，舒张功能改善,cGMP,（血管平滑肌）：,Ca,通道关闭，平滑肌松弛，血管扩张,可能出现的不良反应,低血压,心律失常,高敏反应,血小板减少,肝毒性,(,长期,),监测,:,血压、心率、心律、血小板计数、肝功能,米力农剂量,50,m,g/kg +NS 10ml,稀释，,IV,，,10,分钟,随后,0.5,m,g/kg/,分,IVD，4-6,小时,以后可每天静脉滴注上述剂量（,5-10mg,），,3-7,天,米力农尤其适用于,房室传导阻滞，病窦综合征,心衰洋地黄中毒,洋地黄中毒倾向的患者,晚期心衰，心影明显增大，老年,多巴酚丁胺治疗后心率,明显心律失常或效果不佳者,左西孟旦,Levosimendan-,钙离子增敏剂,作用机制：,钙离子增敏作用（为主）,磷酸二酯酶抑制作用,血管扩张作用。,起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少。,能改善心衰患者的血流动力学、改善症状，而且可以延长患者生存时间。,正性肌力药的剂量,药物,负荷剂量,静脉点滴速度,多巴酚丁胺,无,2-20g/kg/min (,+,),多巴胺,无,5g/kg/min (,+,),血管加压（,）,米力农,25-75g/kg,超过,10-20min,0.375-0.75g/kg/min,依诺昔酮,0.25-0.75mg/kg,1.25-7.5g/kg/min,左昔孟旦,12-24g/kg*,超过,10min,0.1g/kg/min,可减至,0.05,或增至,0.2g/kg/min,去甲肾上腺素,无负荷量,0.2-1.0g/kg/min,肾上腺素,负荷剂量：可静注,1mg,0.05-0.5g/kg/min,复苏时,3-5min,后可重复,不主张气管内给药,注： *目前推荐剂量：低血压病人不建议给予负荷剂量,Nesiritide-,重组人脑钠素（,rhBNP,）,32,个氨基酸、多肽类激素。,(,心衰时，内源性,BNP,是左心衰的一个敏感和特异的指标。,),扩张外周动、静脉血管，,拮抗肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统活性，,利尿，排钠，,PCWP,、,PAP,；,CI,。,替唑生坦,(Tezosentan),内皮素受体拮抗剂,（,ET-A /ET-B,）双通道拮抗剂，用于急性心衰治疗。,可改善心衰患者的血流动力学：,心脏指数，,PCWP,，,减弱血管肥厚和重构,增加肾血流等,心律失常和急性心衰,室颤或无脉性室速,除颤,200-300-360J,（推荐双相除颤最大,200J,），无效时注射肾上腺素,1mg,或血管加压素,40IU,和,/,或胺碘酮,150-300mg,室性心动过速,如果病人不稳定则电除颤，如果稳定则胺碘酮或利多卡因以获得药物转复,窦性心动过速或,当临床和血流动力学可以耐受时使用,受体阻滞剂：美托洛尔,室上性心动过速,5mg,缓慢注射作为负荷剂量（如果能耐受可以重复），腺苷可用于减缓房室传导或折返性心动过速。有时可使用：艾司洛尔,0.5-1.0mg/kg,超过,1min,后给予,50-300g/kg/min,静点，或柳氨苄心定,1-2mg,负荷量后静点,1-2mg/min,（至总量,50-200mg,）。柳氨苄心定也可用于高血压危象或嗜硌细胞瘤引起的急性心衰，负荷量,10mg,，至总量,300mg,心房颤或扑动,如果可能则进行心脏转复。地高辛,0.125-0.25mg,静注或,受体阻滞剂或胺碘酮可以减慢房室传导。胺碘酮可以起到药物转复作用而对左室血流动力学没有影响。病人应当肝素化。,心动过缓,阿托品,0.25-0.5mg,静注，至总量,1-2mg,。异丙肾上腺素,1mg,加入,100mlNaCL,点滴至最大速度,75ml/h,（,2-12/min,），作为暂时治疗。如果心动过缓使用阿托品无效，应当使用经皮或经静脉起搏作为暂时治疗。,AMI,病人使用阿托品无效者可使用茶碱，负荷量,0.25-0.5mg/kg,后静点,0.2-0.4mg/kg/h,直接,PCI,手术,急性,ST,段抬高型及非,ST,段抬高型心肌梗死出现泵功能衰竭时,需外科治疗的急性心衰（,1,）,多支血管病变引起的急性心梗后的心源性休克,梗死后室间隔穿孔,游离壁破裂,先前存在的心脏瓣膜病急性失代偿,修补后的瓣膜故障或血栓形成,主动脉瘤或主动脉夹层破裂入心包,需外科治疗的急性心衰（,2,）,急性二尖瓣反流，来自于：,缺血的乳头肌断裂,缺血的乳头肌功能不全,粘液瘤样的腱索断裂,心内膜炎,外伤,急性主动脉瓣反流，来自于：,心内膜炎,主动脉夹层,近胸部的外伤,主动脉窦瘤破裂,需要机械辅助装置支持的慢性心肌病失代偿,机械辅助装置,暂时应用机械循环辅助的指征是对传统治疗无反应的急性心衰病人，或作为心脏移植或介入治疗的桥梁，从而使心功能明显恢复。,b,类建议，,B,级证据,辅助装置设计和功能的改善在将来可增加短期和长期使用指征。,1.,主动脉内球囊反搏泵,适应症：,对于补液、血管扩张剂和正性肌力药没有反应,因显著,MI,或室间隔破裂需要使血流动力学稳定以明确诊断或治疗,伴有严重心肌缺血，准备冠脉造影和血管重建,。,2.,心室辅助装置,心室辅助装置是一种机械泵，可部分取代心室机械做功。该装置解除了心室负荷，因此减少心肌做功，并能将血泵入动脉系统而增加外周和终末器官灌注。,LVAD,（左室辅助装置）,LVAD,构造,LVAD,适应症,（未统一）,心脏手术后心功能不全,心脏移植前临时支持,晚期心衰永久支持治疗（限于不可逆心衰终末期，不适合接受心脏移植者）,LVAD,具体应用,药物治疗无效,或,IABP,后心脏指数,2.0L/,（,min*m,2,）、动脉血压,80mmHg,或平均动脉压,20mmHg,、成人应用利尿药后尿量,210kPas/L,且药物治疗无效,心脏移植,严重急性心力衰竭已知预后不佳时可考虑心脏移植。这些情况见于严重心肌炎、产后心肌病或大范围心肌梗死血管重建后预后不良者。,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,结束语,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,