中国急诊重症肺炎临床实践专家共识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中国急诊重症肺炎,临床实践专家共识,概念,?,重症肺炎,(,，,),是由肺组织,(,细支气管、肺泡、间质,),炎症发展,到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危,及生命。,?,社区获得性肺炎,(,，,),、医院获得性肺炎,(,，,),、健康护理,(,医疗,),相关性肺炎,(),和呼吸机相关性肺炎,(,，,),均可引起重症肺,炎，重症肺炎病死率高达,30,一,50,，可导致严重的并发症，,加重医疗经济负担。,?,重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、,感染、检验等临床多科室协作才能完成。,肺炎,?,新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性,痰，伴或不伴胸痛；,?,发热；,?,肺实变体征和,(,或,),湿性哕音；,?,外周血白细胞计数,()10,109,L,或,5 d,、机械通气,4 d),和存在高危因素,者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦,视为重症。,重症肺炎（,）,?,主要标准：,?,气管插管需要机械通气；感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。,?,次要标准：,?,呼吸频率,30,次；,?,02,02250,；,?,多肺叶浸润；,?,意识障碍和,(,或,),定向障碍；,?,血尿素氮,20,；,?,白细胞减少症,(4,109,L),；,?,血小板减少症,(100,109,L),；,?,体温降低,(,中心体温,30,次；,?,02,02,。,10,L,提示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断。,?,降钙素原,(),：是细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切,相关。显著升高的,(,正常参考值,0,05,L),对全身重度感染性疾病具有较好的特,异性，可作为重度感染的早期预测指标。,?,对临床抗菌药物治疗指导意义如下：,?,0,25,L,时，可不使用抗菌药物进行治疗；,?,0.250,5,时，强烈考虑存在细菌感染和全身炎症反应，必须严格遵循抗菌药物的,使用方法及原则进行治疗；,?,在,2,一,10,时提示脓毒症发生可能，需每日复查并评估目前脓毒症治疗方案；,?,10,提示严重脓毒症发生可能，死亡风险高。,?,建议将及作为重症患者的常规检测项目并动态监测以评估病情。,实验室检查,?,痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、,非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌,1,型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等。,?,在抗菌药物使用前，同时进行常规血培养和呼吸道,标本的病原学检查,(,痰涂片及痰培养,),。凡合并胸腔,积液并能够进行穿刺者，均应进行胸水病原检测，,插管患者可进行抽吸物培养。,实验室检查,?,痰标本：,?,采集：尽量在抗菌药物治疗前采集标本。嘱患者先,行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。,无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾,化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集,3,次清晨,痰标本。,?,送检：尽快送检，不得超过,2 h,。延迟送检或待处理,标本应置于,4,保存，保存的标本应在,24 h,内处理。,实验室检查,?,血标本,?,采集：尽量在抗菌药物治疗前采集，避免静滴抗菌,药物的静脉处采血，不应从留置静脉或动脉导管取,血。以正在畏寒、寒颤前,0,5 h,为佳或停用抗菌药,物,24 h,后。每例患者采血,2,次,d,，间隔,0,5,1,0,h,；必要时次日再做血培养,2,次。采血量要足够，培,养基与血液之比,10,：,l,为宜。,?,送检：采血后应立即送检,(,最好,2 h,之内,),，室温下保,存标本。血培养出现阳性结果即考虑有临床意义,(,除,外污染,),。,实验室检查,?,真菌的微生物标本及检测：,?,标本应为新鲜、合格标本。,?,其检测手段包括真菌涂片、培养技术。,?,气道分泌物,(,包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护,性标本刷等手段获取的标本,),直接镜检，细胞学检查有无菌,丝、孢子并进行真菌培养。,?,G,试验对除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌感染的诊断有,参考价值，血液标本,G,试验连续,2,次阳性具有参照意义。,?,血液或支气管隐球菌抗原阳性对于隐球菌感染具有诊断学意,义。,?,半乳甘露聚糖抗原对侵袭性曲霉感染的诊断有重要参考价值。,影像学检查,?,入院时常规进行正侧位,x,片检查，对于体位受,限及不方便移动的患者可行床旁胸片检查。,如条件许可应行胸部进一步了解肺部情况。,?,对于复查时机，目前国内外并无权威的统一,推荐，但对于重症患者，尤其初始治疗无反,应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前,结果进行比较。,治疗,?,药物治疗：抗菌药物、糖皮质激素、丙种球,蛋白及白蛋白、营养支持。,?,非药物治疗：监护、氧疗、辅助呼吸、引流。,抗菌药物,?,重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始,抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病,原学检测标本。,?,根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应,尽量覆盖可能的致病菌。,?,在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗,菌药物治疗。,抗菌药物,?,：如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、,G,一杆菌。,对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史旅行史的患者需注意病毒、真菌,及特殊致病菌感染。,?,、迟发型：多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌,属,(,肺炎克雷伯、大肠杆菌,),及金黄色葡萄球菌。,?,我国流行病学的特征：,?,2015,年国内指南指出，需要收住的患者中，肺炎链球菌仍是最常见的病,原体。,?,青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、,腺病毒、军团菌。,?,老年人,(,年龄,65,岁,),或有基础疾病患者：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷,伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、病毒,?,有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯,菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、病毒。,抗菌药物的选择,?,推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。具体：初始性可给予,-,内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹,诺酮类治疗；对有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的,-,内酰胺,+,阿奇霉素或,-,内,酰胺,+,氟喹诺酮治疗。,抗菌药物的选择,?,疑有吸人因素时应优先选择氨苄西彬舒巴坦,钠、阿莫西彬克拉维酸等有抗厌氧菌活性的,药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。,?,老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感,染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐,药率高、产比例高，经验性治疗可选择哌拉,西彬他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或厄他培,南等碳青霉烯类。,雾化抗菌药物,?,雾化抗菌药物对重症肺炎的治疗价值尚未达,成共识，有待进一步研究。能够雾化的抗菌,药物有多黏菌素类、氨基糖苷类、万古霉素,类等。,?,当静脉给予抗菌药物无效或需要严格控制液,体摄人的危重患者及多重耐药菌,(),感染的患者，,可以考虑联合雾化吸入抗菌药物的治疗。,治疗疗程,?,于热退和主要呼吸道症状明显改善后,3,5 d,停药，但疗程视,不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收,作为停用抗菌药物的指征。,?,对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后,72,h,即可。,?,对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌,等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物,疗程,2,周。,?,对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至,10,14 d,。,军团菌属感染的疗程建议为,10,21 d,。,?,虽有研究表明,7 d,及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效及,改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中,对初始治疗快速反应的患者。对于重症肺炎，尤其初始反应,不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长。,糖皮质激素,?,合并感染性休克的患者荟萃分析表明，糖皮质激素,能降低合并感染性休克患者的病死率。因此，建议,合并感染性休克的患者可遵循感染性休克的处理原,则，适量短程使用小剂量糖皮质激素。,?,不合并感染性休克的患者虽然目前临床实践中激素,对重症肺炎的抗炎作用已被部分研究所证实，但临,床最终受益并不确定。对于不合并感染性休克的重,症肺炎患者，不常规建议推荐糖皮质激素的使用。,丙种球蛋白,白蛋白,?,有研究表明，静脉注射可以辅助治疗重症肺炎患者，,并且有研究表明，其对肺炎或肺损伤动物模型改善,预后的效果，以及体外实验中发现抗病毒活性的作,用。虽然国内外并无权威指南推荐，但其临床使用,广泛并有一定临床效果，应肯定其对免疫缺陷患者,及病毒感染的作用。细菌感染尚有争论，对于细菌,感染的重症肺炎患者的临床疗效有待进一步的循证,证据。,?,在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白,蛋白作为液体复苏的治疗手段。,营养支持,?,早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器,官功能障碍，但同时亦需注意高分解代谢状态。,?,有证据表明，血流动力学稳定者早期肠内营养,(24-48 h),可缩,短机械通气时间、住院时间及总住院时间。,?,同时需避免过度喂养，中国严重脓毒症和感染性休克治疗指,南建议低热卡，渐进性喂养的非全量喂养,(,以,20,25,卡为,目标，蛋白摄人量建议为,1,2,一,1,5 g,(,d),，,3,5 d,不低,于,50,目标量，,5,7 d,不低于,80,目标量,),可能是比较合适,的营养支持策略。,?,接受肠内营养后,3,5 d,仍不能达到,50,目标量时建议开始补,充肠外营养，减少院内感染，且可以改善肠内营养不足的患,者的临床预后。,氧疗和辅助呼吸,?,应入院时常规检测血气分析、评估呼吸功能并积极,氧疗，给予鼻导管或面罩维持血氧饱和度,94,一,98,，但对于有：潴留风险的患者，血氧饱和度在,90,上下即可。,?,根据血气分析和氧合监测情况，及时判断患者有无,呼吸衰竭，掌握无创呼吸机和有创呼吸机辅助呼吸,的时机。,?,患者如果合并且常规机械通气不能改善，可以使用,体外膜肺氧合,(),。,治疗后评估,?,临床表现：包括全身症状、体征和呼吸道症状。,?,生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸、心率和血压等。,?,血液生化指标：血气及电解质必须保持动态监测以评估呼吸,功能及酸碱平衡。,?,反映感染严重程度的生物标志物：、等指标。建议住院患,者,72 h,后复查，患者必要时每日复查。,?,微生物学评价：可对能采集到的各种样本进行重复常规微生,物学检查，必要时采用分子生物学和血清学方法，积极获取,病原学证据。,?,胸部影像学胸部影像学改变通常滞后，临床表现恢复好的患,者不推荐行胸部影像学复查；症状或体征持续或恶化的患者，,应复查胸片或胸部确定肺部病灶变化。,初始治疗有效的定义和处理,?,经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效。,临床稳定标准：体温,37,2,，心率,90,，血氧饱和度,90,(,或：,60 ),。,?,处理经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗,菌药物治疗。,?,对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改,用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行,序贯治疗。,初始治疗失败,?,对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需,要更换抗菌药物或一度改善又恶化，病情进,展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败。,包括对治疗无反应、进展、出现局部或全身,并发症等情况。,初始治疗失败处理,?,注意与非感染性疾病的鉴别诊断：如肺部肿瘤、间质性肺部疾病、结,缔组织疾病和肺栓塞等疾病。,?,并发症或合并症因素,(,免疫状况、脏器功能不全、基础肺部疾病、糖尿,病、脑血管疾病,),，并注意排痰障碍、体位及引流、反复误吸等情况。,?,病原体的因素：需仔细追踪患者的流行病史，采集合格标本寻找病原,体证据，结合药敏及药动学特性，调整抗菌药物方案。,?,初始治疗未能覆盖致病病原体。,?,出现二重感染。,?,耐药因素。,?,未能按药物最佳等药代动力学使用院内感染患者注意定植菌和致病,菌的区分。,?,警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括和人禽流