甲状腺疾病治疗中的TSH控制

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,谈谈TSH的临床管理,无锡市中医医院内分泌科 胡源,甲状腺的位置和形态,位置：,位于颈前部，棕红色，呈,“,H,”,形，重约,20-30,克，外有被膜。,组成：,两个侧叶和一个峡部组成，贴于喉和气管的侧面,甲状腺的组织结构和功能,组成：,滤泡细胞和滤泡旁细胞,功能：主要分泌甲状腺素,促进机体物质代谢和能量代谢以及机体的生长发育，提高神经系统的兴奋性。,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺,轴,促甲状腺激素(TSH)是由腺垂体分泌的激素。,腺垂体分泌,TSH,，一方面受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素(TRH)的促进性影响，另一方面又受到甲状腺激素反馈性的抑制性影响。,甲状腺激素的贮存、释放,1.,以胶质形式贮存在腺泡腔内，贮量大；,2.,由上皮细胞吞饮,溶酶体蛋白水解酶将其水解,T,3,、,T,4,入血。,人血清,:T,4,51,142nmol/L;,T,3,1.2,3.4nmol/L;,T,3,活性,T,4,甲状腺激素的运输、代谢,3.,运输,:99%,与血浆蛋白结合运输,(,贮库,),，,1%,游离形式,(,发挥生物学作用,),。,4.,代谢,T,4,半衰期,7,天,;T,3,半衰期,1.5,天,;,20%,肝降解 小肠 粪便,;,80%,外周组织,T,4,T,3,、,rT,3;,肾可降解少量,T,3,T,4;,脱碘酶,甲状腺功能的调节,(,一,),下丘脑 腺垂体 甲状腺,(,轴,),门 脉,1.TRH TSH T,3,T,4,;,腺体增生,脑脊液,2.,寒冷,NE,神经元,TRH,3.,应激,GHRIH,生长抑素,TRH TSH,(,二,),甲状腺激素的反馈调节,T,3,T,4,腺垂体产生抑制性蛋白并使腺,垂体对,TRH,反应性,TSH,分泌,甲状腺的自身调节,(,碘调节,),a.,外源碘微增,T3,T4,合成有所增加,;,b.,过量碘,(10mmol/L),产生抗甲状腺,聚碘作用,(wolff chaikoff,效应,);,c.,碘再增,T3,T4,合成 高碘适应,;,d.,血碘不足 增强甲状腺聚碘,及,T,3,、,T,4,合成；腺体增生。,血清甲状腺激素测定（,TT4 TT3 FT3 FT4),甲状腺素（,T4,）全部由甲状腺合成,三碘甲状腺原氨酸,(T3)20%,直接来自甲状腺，,80%,在外周组织中由,T4,而来。,T3,是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。,循环中的,T4,仅有,0.02%,为游离状态（,FT4),循环中的,T3,约,0.3%,为游离状态（,FT3),结合型甲状腺激素是激素的储存和运输形式，,游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分，直接反应甲状腺的功能状态,。,血清甲状腺激素测定（,TT4 TT3 FT3 FT4),正常成人血清,TT4 64-154 nmol/L,正常成人血清,TT3 1.2-2.9 nmol/L,正常成人血清,FT4 9-25 pmol/L,正常成人血清,FT3 2.1-5.4 pmol/L,不同方法及实验室测定结果差异较大，各地、各实验室应建立自己的参考值范围。,目前大多数临床实验室测定的,FT4,和,FT3,所采用的方法并非直接测定游离激素，测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，称为,“,游离激素估计值,”,。,血清促甲状腺激素（,TSH,）测定,TSH,的正常参考值范围,0.3-5.0 mU/L,转换为对数后呈正态分布,经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者,0.4-2.5 mU/L,我国大样本、前瞻性研究,1.0-1.9 mU/L,是,TSH,的最安全范围,血清促甲状腺激素（,TSH,）测定,各实验室如何确定,TSH,的正常值范围？,美国临床生化学会,(NACB),120,名经严格筛选的正常人,（,1,）甲状腺自身抗体阴性,（,2,）无甲状腺疾病的个人史和家族史,（,3,）未触及甲状腺肿,（,4,）未服用除雌激素外的药物,当地碘营养状态,TSH,测定的临床应用,诊断甲亢和甲减：,sTSH,是首选指标,诊断亚临床甲状腺功能异常,(,亚临床甲亢、亚临床甲减）,监测原发性甲减,L-T4,替代治疗,TSH,目标值,0.2-2.0 mU/L,老年人,TSH,目标值,0.5-3.0 mU/L,监测分化型甲状腺癌,L-T4,抑制治疗,基于肿瘤复发危险度和,TSH,抑制治疗副作用风险制定个体化的,TSH,目标值,对甲状腺功能正常的病态综合征,(ESS),0.02-10 mU/L,DCT,的复发危险度,术后,1,年内,随访期,高中危,低危,高中危,低危,TSH,抑制治疗副作用风险,高中危,0.1,0.5-1.0,0.1-0.5,1.0-2.0,低危,0.1,0.1-0.5,0.1,0.5-2.0,中枢性甲减（垂体性和下丘脑性）,FT4,低,TSH,正常或轻度增高，应怀疑中枢性甲减,不适当,TSH,分泌综合征（垂体,TSH,瘤和甲状腺激,素抵抗综合征）的诊断,甲状腺激素水平升高，,TSH,正常或增高,甲状腺自身抗体测定,甲状腺过氧化物酶抗体（,TPOAb,）,TPOAb,是以前的甲状腺微粒体抗体（,TMAb,）的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以,IgG,为主。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。,TPOAb,对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。,传统的不敏感的、半定量的,TMAb,测定已被淘汰。,甲状腺过氧化物酶抗体（,TPOAb,）,TPOAb,的临床应用,诊断自身免疫性甲状腺疾病（自身免疫性甲状腺炎、,Graves,病）,TPOAb,阳性是干扰素,、,IL-2,或锂治疗期间出现甲减的危险因素,TPOAb,阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因素,TPOAb,阳性是,Down,综合征患者出现甲减的危险因素,TPOAb,阳性是妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素,TPOAb,阳性是流产和体外受精失败的危险因素,甲状腺球蛋白抗体（,TgAb,）,TgAb,是一组针对甲状腺球蛋白（,Tg,）不同抗原决定簇的多克隆抗体，以,IgG,为主，也有,IgA,和,IgM,抗体。一般认为,TgAb,对甲状腺无损伤作用。,甲状腺球蛋白抗体（,TgAb,）,TgAb,测定的临床作用：,自身免疫性甲状腺疾病的诊断,分化型甲状腺癌：血清,TgAb,测定主要作用为血清,Tg,测定的辅助检查。,血清中存在低水平的,TgAb,可干扰,Tg,的测定。,Tg,测定要同时测定,TgAb,TSH,受体抗体（,TRAb,）,TRAb,阳性提示存在针对,TSH,受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能。,Graves,病患者存在,TRAb,一般视为,TSAb,。,甲状腺刺激抗体（,TSAb,）甲亢,甲状腺刺激阻断抗体,(TSBAb),甲减,个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现,TSAb,和,TSBAb,交替出现的现象，临床表现甲亢和甲减的交替变化。,TSH,受体抗体（,TRAb,）,TRAb,测定的临床应用：,初发,Graves,病,60-90%,阳性，甲功正常的,Graves,眼病可以阳性,预测抗甲状腺药物治疗后复发,TRAb,阳性预测复发的特异性和敏感性约为,50%,对于有,Graves,病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性,甲状腺功能减退症,TSH,控制目标,治疗目标：临床甲减症状和体征消失，,TSH,、,TT4,、,FT4,维持在正常范围内。,TSH 60,岁的妇女中患病率可达,20%,一般不具有特异症状和体征,亚临床甲减的危害：,（,1,）血脂异常及其导致的动脉粥样硬化,（,2,）发展为临床甲减,（,3,）妊娠亚临床甲减对后代智力的影响,亚临床甲减,TSH,控制目标,治疗问题,ATA AACE,TSH 10mU/L L-T4,治疗,TSH 4-10mU/L,不进行,L-T4,治疗，定期监测,TSH,变化,妊娠期的一些情况,雌激素刺激下，肝脏的甲状腺素结合球蛋白（,TBG,）增高，导致,TT4,浓度增加，所有,TT4,这一指标在妊娠期不能反映真实甲状腺激素确切水平。,HCG,增加，其,亚单位与,TSH,相似，具有刺激甲状腺作用，是,TSH,水平下限较非妊娠平均降低,0.4mIU/L,，,20%,孕妇课降至,0.1mIU/L,以下。这一般发生在妊娠,8-14,周，妊娠,10-12,周是最低点。,妊娠早期,FT4,较前升高,10%-15%,母体对胎儿的免疫耐受作用，甲状腺自身抗体在妊娠时滴度逐渐下降，降幅为,50%,作用，分娩后回升，产后,6,个月恢复妊娠前水平。,妊娠期的一些情况,诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或地区需要建立妊娠早、中、晚期特异的血清甲状腺功能指标参考值（推荐级别,A,）,妊娠期临床甲减诊断标准：血清,TSH,妊娠期参考值的上限，且血清,FT410mIU/L,，无论有无,FT4,降低，都可诊断临床甲减，按照临床甲减处理。,临床甲减（我国患病率,1%,）患者生育能力减低，妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿有关。,妊娠时期临床甲减,TSH,控制目标,妊娠早期：,妊娠中期：,妊娠晚期：,已患临床甲减的妇女计划妊娠，需要将血清,TSH,控制在,2.5mIU/L,水平后妊娠。（推荐级别,B,）,ATA,制定,妊娠时期临床甲减 用药指导,a,妊娠期临床甲减一旦确诊，立即开始治疗。,起始剂量,50-100ug/d,，,根据耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者可缓慢增加剂量。,对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予,2,倍替代剂量，使甲状腺外的,T4,池尽快恢复正常。,妊娠临床甲减的完全替代剂量可达,2.0-2.4ug/(kg.d),妊娠临床甲减选择,L-T4,治疗，,不给予,T3,或者干甲状腺片治疗（推荐级别,A,）,妊娠时期临床甲减 用药指导,b,临床甲减妇女怀孕后,L-T4,替代剂量需要增加,25%-30%,。根据血清,TSH,治疗目标及时调整剂量。,妊娠期临床甲减监测频度：妊娠前半期（,20,周前）每,4,周一次，,妊娠后半期（,20,周后）每,6,周一次,.,产后,L-T4,剂量应降至孕前水平，并需要在产后,6,周复查、调整剂量。,妊娠时期亚临床甲减 治疗原则,妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和活动神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于,TPOAb,阴性的亚临床甲减妊娠妇女，指南既不反对，也不推荐给予,L-T4,治疗。（推荐级别,I,）,对于,TPOAb,阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予,L-T4,治疗（推荐级别,B,）,妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。（推荐级别,B,）,妊娠时期,TPOAb,阳性 治疗原则,单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和活动神经智力发育损害的证据不足，不常规推荐,L-T4,治疗（推荐级别,C,）,甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女，妊娠期间要定期监测,TSH,。前半期,4-6,周检测,1,次，在妊娠,26-32,周应至少检测,1,次。如果,TSH,超过妊娠特异的参考范围，应该给予治疗,（推荐级别,B,）,甲状腺功能亢进症,TSH,控制目标,治疗中监测甲状腺激素水平，但不能以,TSH,作为治疗目标,(TSH,变化滞后于甲状腺激素水平,4-6,周）,阻断,-,替代治疗法（,block-replace regimens),在提高缓解率方面尚未得到循证医学证实,停药时甲状腺缩小及,TSAb,阴性者，缓解率高；相反缓解率低。复发多发生在停药,3-6,个月内。,治疗中有甲减或甲状腺增大，可加用甲状腺素,谢谢,