高血压规范化诊治ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,高血压规范化诊治,*,高血压的诊断与治疗,黄石市中心医院,心内科 李振龙,高血压规范化诊治,目录,1、高血压定义,2、血压的正确测量,3、高血压的危害,4、,高血压的发病机制,5、高血压的诊断与治疗,6、特殊人群高血压的处理,高血压规范化诊治,高血压的定义:一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征。,动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴有全身的代谢性改变。,定义应包括（有或无）危险因子、早期标志和靶器官损伤，能更精确地反映了高血压造成的心血管系统和其他器官的生理异常。,一、高血压的定义,高血压规范化诊治,H,型高血压的定义,当血中同型半胱氨酸水平高于,10,mol/l,时称为高同型半胱氨酸血症。伴随有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为,H,型高血压,C,型高血压（伴有胆固醇升高的高血压）主要危害的心血管（冠心病），,H,型高血压主要危害脑血管,2008.11.14,柳叶刀亚洲卒中论坛,美国伊利诺伊大学流行病学教授，哈佛大学遗传室主任徐希平教授首次根据欧美与亚太地区的心脑血管事件流行病学差异提出,高血压规范化诊治,二、正确测量血压,血压测量方法：,分为直接血压测量及间接血压测量,通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值,直接血压测量是用一种特制的导管穿刺周围动脉，再送入主动脉，然后经换能器显示血压的数值,特点：,1,、准确，技术要求高,2,、有一定的创伤，病人往往不易接受，不宜广泛使用， 仅在特殊情况下使用,高血压规范化诊治,血压测量仪,1、水银柱式血压计:,目前测量血压的标准方法,准确,2、气压表式血压计：,轻便，容易携带,机械装置易,老化,，,常难以保证读数正确。,通常读数偏低。,必须定期与水银柱式,血压计进行校准,高血压规范化诊治,3、电子血压计：,袖带充气后仪器自动显示或打印血压读数。,方便自我测量血压。,手动充气:半自动式 、全自动式,袖带充气加压部位:上臂式 、手腕式 、指套式,高血压规范化诊治,血压测量规范,检查室温度适当（,21,o,C左右），安静无噪音。,被测量者测量前30分钟内避免受寒、用力、疼痛、疲劳、进食、吸烟和饮咖啡等，应排空膀胱。,检查前5分钟内不要做体位变动，安静休息，精神放松。,被测量者取坐位，双足平放在地面上，要求双下肢不能交叉，最好坐靠背椅。,胳膊放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上。,高血压规范化诊治,裸露被测上臂，肘部（袖带气囊中点）应与胸第四肋间隙同一水平（心脏水平）。,使用大小合适的袖带，袖带气囊宽度应为被测量者上臂长度的,80%，气囊的长/宽之比至少为2:1。,将袖带平展缚在被测者上臂，松紧能容下两个手指。,袖带下缘应在肘弯皱折上2.5cm。,听诊器胸件的放置胸件置于肘窝肱动脉处（肘窝皱折处略偏向内侧）。,高血压规范化诊治,血压测量,步骤,估计最大充气水平：快速充气，同时触摸桡动脉搏动，桡动脉搏动消失后，将汞柱升高30mmHg，再缓慢放气至桡动脉恢复搏动时的汞柱值，即为估计的收缩压值在此值的基础上增加30mmHg，即为最大充气水平,快速、平稳充气至最大充气水平恒定速率（2mmHg/秒）,缓慢放气,获取舒张压读数后，继续恒定速率放气20mmHg，然后快速放气至零。如需进行第二次读数，充气应间隔2分钟,高血压规范化诊治,读取血压值的要点：,血压数值应以水银柱凸面的顶端为准,如水银面在二个刻度之间，读数应取较上一刻度值,眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行,血压单位用毫米汞柱（mmHg）,读数应精确到2mmHg,读数只能是2、4、6、8、0等偶数,放气速度 2mmHg/秒,听诊器胸件的放置位置 肱动脉搏动最强处,袖带 大小、部位、松紧适宜,高血压规范化诊治,首次测量时，应测量双臂血压，以较高一侧血压值为判断标准,如果在肱动脉部位以外其他部位测量血压，另加以注明,连续测量血压，中间应间隔,2分钟。取两次读数的平均值记录,如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则应相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值,首先听到的连续两个规律的声音为收缩压,听诊器胸件按压的压力应适中,高血压规范化诊治,血压测量方法,诊所偶测血压 是目前临床诊断高血压和分级的标准方法 由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量 最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量,自测血压,动态血压监测,高血压规范化诊治,自我测量血压,受测者在家中或其它环境里给自己测量血压,自测血压可以提供日常生活状态下的血压信息,推荐,135/85mmHg为正常上限参考值,以下情况不宜采用家庭自测血压： 导致病人焦虑 导致病人自行改动治疗方案,自我测量血压简称自测血压。,推荐使用上臂式全自动或半自动电子血压计。,自测血压有利于提高治疗依从性。,高血压规范化诊治,动态血压监测,受测者处在日常生活状态下。,一般监测,24小时。,测压间隔时间：白天15-30分钟, 夜间30-60分钟。,血压水平：推荐以下正常值参考标准：24小时130/80mmHg 清醒时135/85 mmHg 睡眠时120/75 mmHg,血压节律：夜间血压均值比白昼血压均值低10%-15%,血压负荷：血压超过某个阈值水平的次数百分比：,白昼：140/90mmHg,夜间：120/80mmHg,高血压规范化诊治,不正确的血压测量方法对测量结果的影响,不正确的血压测量方法,对测量结果的影响,环境温度过低,读数偏高,坐姿不当,读数偏高,上臂位置低于心脏水平,读数偏高,袖带过窄或过短,读数偏高,袖带过松,读数偏低,袖带内衬以较厚的衣物,听诊不清楚，读数偏高,充气压过高,读数偏高,充气速度慢或不均匀,血液滞留在前臂，读数不清楚或听诊中断,放气过慢,舒张压读数偏高或听诊中断,放气过快,读数不准确,放气后立即充气,前臂充血，读数不准确,听诊器胸件塞在袖带下,舒张压读数偏高,高血压规范化诊治,三、高血压的危害,全国2亿高血压患者,中国每年300万人死于心血管病，一半与高血压有关,1.中国人群脑卒中发病的最重要危险因素,2. 中国人群冠心病发病的危险因,3. 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险,亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关,我国每年高血压医药费400亿元,高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位,高血压规范化诊治,发病率,(%),所占比例,(%),1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南,(2009,年基层版,) 3.2010中国高血压指南,现实：我国人群高血压的发病率、知晓率、服药率、控制率,高血压规范化诊治,我国高血压控制率极低！,血压控制率（,%）,高血压规范化诊治,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒,中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,高血压规范化诊治,2008,年,2020,年,脑卒中,280,万,脑卒中达,370,万,我国脑卒中的发病率,-以每年,8.7%,的速度增加,8.7%/,年,20,年来降压降脂降糖逐年加强，中国脑卒中发生率仍然以每年,8.7%,的速度增加。,Hcy,是一个以前可能被忽略的重要危险因素,高血压规范化诊治,对比观察,美国,中国,脑卒中年死亡数,16,万,150,万,高血压,32%,19%,高胆固醇血症,36%,3%,糖尿病,24%,10%,叶酸维生素缺乏率,0.6%,60%,血浆,Hcy,水平,约,10-12,mol/L,约,15,mol/L,HCY,是我国脑卒中发生率,明显,高于西方的“隐形杀手”,心脑血管病的中国现象,1,、中国人高血压、高血脂、高血糖患病率低于美国，但脑卒中患病率却远高于美国！,2,、近,50,年来，美国脑卒中和冠心病大幅下降，中国却大幅攀升,3,、美国冠心病远远多于脑卒中，中国脑卒中却远远多于冠心病,高血压规范化诊治,中国新指南，重视中国特点,我国高血压人群伴有HHCY比例高达75%,降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中,HHCY是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险,HHCY检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是10mol/L,固定复方制剂“依那普利/叶酸片，具有降低心脑血管事件风险的优效性,中国高血压防治指南,2010,高血压规范化诊治,HCY,：“二十一世纪的胆固醇”,Hcy,水平对心脑血管事件影响,荟萃研究表明：,1、,Hcy,每升高,5,mol/L,脑卒中的风险升高,59%,，缺血性心脏病的风险增加,32%,2、,Hcy,每降低,3,mol/L,脑卒中的发病风险会降低,24%,，缺血性心脏病的发病风险降低,16%,高血压规范化诊治,四、高血压的发病机制、病理,1、交感神经活性亢进,皮层下神经中,枢功能变化,神经递质浓度,与活性异常,交感神经系统,活性亢进,血浆儿茶酚胺,浓度升高,小动脉阻力,增加,高血压,各种病因,发病机制,高血压规范化诊治,2、肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度,灌注机体代偿,小动脉阻力,增加,高血压,高血压规范化诊治,3、肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT,1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,高血压规范化诊治,4、细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内,Na,+,、,Ca,2+,升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,高血压规范化诊治,5、胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,高血压规范化诊治,6、高Hcy对心血管损伤的机制,氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤,破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态,引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成,加速动脉粥样硬化的进程,Stroke.,2004;35:345-347.,高血压规范化诊治,病 理,小动脉,中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ；,促进动脉粥样硬化。,视网膜,小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,高血压规范化诊治,心脏,左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。,脑,脑出血、脑血栓、腔隙,性脑梗塞。,肾脏,肾小球纤维化、萎缩；肾,小动脉硬化；动脉增生性,内膜炎及纤维素样坏死。,终致肾衰。,高血压规范化诊治,五、高血压的诊断与治疗,1、高血压的诊断：,非同日（一般间隔,2周） ，三次，测得收缩压140mmHg或和舒张压90mmHg，诊断为高血压。,高血压规范化诊治,分类,收缩压（,mmHg）,舒张压（,mmHg）,正常血压,120 和,3.3mmol/L（130mg/dL）或,HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）,早发心血管病家族史,（一级亲属发病年龄38mv或Cornell2440mm,mms,超声心动图LVMI：男125, 女120g/m2,颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块,颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）,踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）,估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）,或血清肌酐轻度升高：,男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），,女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）,微量白蛋白尿：,30-300mg/24h,或 白蛋白,/,肌酐比：,30mg/g,（,3.5mg/mmol,）,脑血管病：缺血性脑卒中,脑出血,短暂性脑缺血发作,心脏疾病：心肌梗死,心绞痛,冠脉动脉血运重建,充血性心力衰竭,肾脏疾病： 糖尿病肾病,肾功能受损(血肌酐),男性133mol/l,女性124mol/l,蛋白尿, 300mg/24h,外周血管疾病,视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿,糖尿病,空腹血糖：,7.0mmol/L,餐后血糖：,11.1mmol/L,糖化血红蛋白6.5%,2011年中国高血压防治指南,高血压规范化诊治,高血压病的危险分层,其它危险因素和病史,血压（,mmHg）,1级,收缩压 140-159舒张压 90-99,2级,160-179 100-109,3级,180 110,I. 无其它危险因素,低 危,中 危,高 危,II. 1-2个危险因素,中 危 中 危,很高危,III. 3个危险因素、,靶器官损害或糖尿病,高 危 高 危,很高危,IV. 并存临床情况,很高危 很高危 很高危,危险定义：,10 年随访中患者发生主要心血管事件的危险。此标准将高估我国人群的危险。,低危患者30%。,高血压规范化诊治,2、高血压的治疗,1、初始治疗时间、降压目标,2、治疗方法：非药物治疗,降压药物治疗,高血压规范化诊治,降压治疗的意义,临床试验证明：,1、降低血压可以减少高血压并发症，特别是脑卒中,2 、收缩压降低,10,14mmHg,和舒张压降低,5,6mmHg,，脑卒中减少,2/5,，冠心病减少,1/6,，总的心血管事件减少,1/3,高血压规范化诊治,应全面评估患者的总体危险，并按危险分层作出治疗决策,很高危病人,：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗,高危病人,：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗,中危病人,：先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗,低危病人：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗,2011年中国高血压防治指南,初始治疗时间,高血压规范化诊治,一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下；,65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；,伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。,伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。,舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标,高血压的降压目标,高血压规范化诊治,高血压的非药物治疗,非药物治疗即改善生活方式，有轻度降压作用,内 容 目 标,减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克,合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤,规律运动每周35次中量运动,控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm,女85cm,戒烟坚决戒烟,限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小,于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两,心理平衡调节情绪，缓解压力,高血压规范化诊治,高血压的药物降压治疗,五类主要降压药：,利尿剂, -受体阻滞剂,钙离子拮抗剂（CCB）, 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）, 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,其他降压药：,低剂量复方制剂,、,依那普利叶酸片,高血压规范化诊治,药物名称,常见商品名,常用剂量,（,mg,）,用法,双氢克尿噻,氢氯噻嗪,6.25 25mg,qd,吲哒帕胺,螺 内 酯,呋噻米,托拉噻米,钠催离,/,寿比山,安体舒通,速尿,特苏尼,1.25 2.5mg,qd,20mg qd,20mg po qd,20mg iv qd-bid,常用利尿剂,高血压规范化诊治,利尿剂（噻嗪类）,、降压作用明确,、小剂量噻嗪类利尿剂适用于,1,级高血压，常规量适用于,1-2,级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药,、尤对老年高血压、心衰者有益,、宜与,ACEI/ARB,、 钙拮抗剂合用；与,阻滞剂合用注意糖脂代谢,、噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者,、大剂量对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,高血压规范化诊治,药物名称,常见商品名,常用剂量（,mg),用法,阿替洛尔,氨酰心安,12.525 q12h,美托洛尔,倍他乐克,2550 q12h,比索洛尔,卡维地洛,康忻、博苏,金络 、达利全,2.510 qd,12.5-25 qd,常用,受体阻滞剂,高血压规范化诊治,受体阻滞剂, 降压作用明确, 小剂量适用于伴心梗后、冠心病心绞痛、心率快的,12,级高血压；慢性心衰, 对心血管高危患者的猝死有预防作用, 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用, 禁用于哮喘、慢阻肺、传导阻滞；慎用于运动员、糖耐量异常者, 可有支气管痉挛、心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平,高血压规范化诊治,药物名称,常见商品名,常用剂量（,mg,）,用法,卡托普利,开博通,12.550 q12h, q8h,依那普利,依苏,5 10 q12h,西拉普利,一平苏,2.55 qd,苯那普利,洛汀新,5 10 qd,福辛普利,蒙 诺,10 20 qd,培哚普利,赖诺普利,雅施达,捷赐瑞,48 qd,10 qd,常用,ACEI,高血压规范化诊治,A,C,E,I,、降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响,、适用于,1-2,级高血压，尤对伴心衰、心梗后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合症、蛋白尿,/,微蛋白尿有益,、可与小剂量噻嗪利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂联用,、对双肾动脉狭窄、高血钾、妊娠者禁用,、可有咳嗽、血肌酐升高，偶见血管神经水肿,高血压规范化诊治,药物名称,常见商品名,常用剂量（,mg,），用法,氯 沙 坦,科素亚,50100,qd,缬 沙 坦,代 文,80160,qd,厄贝,沙坦,安博维,150-300,qd,常用,ARB,高血压规范化诊治,A,R,B,、降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响,、适用于,1-2,级高血压，尤对伴左室肥厚心衰、房颤预防、糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿、微蛋白尿有益,、可与小剂量噻嗪利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂合用,、禁用于双肾动脉狭窄、高血钾、妊娠,、注意血肌酐及血钾、偶见血管神经水肿,高血压规范化诊治,药物名称,常见商品名,常用剂量（,mg,）,用法,硝苯地平,心痛定,1020 q8h,缓 释 片,长效心痛定，伲福达,1020 q12h,控 释 片,拜新同，欣然,3060 qd,尼群地平,舒麦特,/,尼群地平,q12h , q8h,10/ 1020,尼卡地平,佩尔地平,40 q12h,非洛地平,波依定，康宝得维,2.510 qd,氨氯地平,络活喜、安内真、压氏达,5-10 qd,拉西地平,乐西平，司乐平,4 6 qd,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,高血压规范化诊治,C,C,B, 、,CCB,无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响,、可降低脑卒中事件,、适合大多数类型高血压，尤对老年、单纯收缩期高血压、稳定心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病适合,、可单用或与其它,4,种药合用,、慎用于心衰、心动过速,不稳定心绞痛者不用硝苯地平,、少数人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生,高血压规范化诊治,受体阻滞剂,、适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前,、也用于难治性高血压,、禁用于体位性低血压、心力衰竭,、使用前、中测坐立卧位血压,常见副作用是体位性血压,常用的,受体阻滞剂：特拉唑嗪、多沙唑嗪,高血压规范化诊治,固定复方制剂,、为常用一类高血压治疗药，可用于,1-2,级高血压,、优点是使用方便，改善治疗依从性,、缺点是不易调整剂量,、注意相应组成成份的禁忌症及不良反应,常用的固定复方制剂：复方降压片、北京降压0号、珍菊降压片、,依那普利叶酸片（,依叶,）,高血压规范化诊治,高血压药物治疗的原则：,小剂量开始,多数终身治疗、避免频繁换药,合理联合、兼顾合并症,24,小时平稳降压，尽量用长效药,个体化治疗,高血压规范化诊治,不同药物不良反应不尽相同，个体差异明显,最好选择,1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好,需要关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因,对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗,对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗,2011年中国高血压防治指南,高血压规范化诊治,降压药物的选择,降压治疗的收益主要来自降压本身，降压治疗可有效降低各种类型的高血压患者发生心脑血管并发症的风险,各类降压药及其低剂量复方制剂均可作为降压治疗的初始用药和维持用药,各类降压药之间的总体差别较小，但对特定的并发症或联合治疗方案而言，可能有较大差别,CCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强。,CCB与ACEI联合与其它联合治疗方案相比，可更有效预防各种心脑血管并发症发生,ACEI或ARB对靶器官保护作用较好,受体阻滞剂则对预防心脏发作事件作用较强些,强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平,2011年中国高血压防治指南,高血压规范化诊治,降压治疗：优选药物,亚临床器官损害,左室肥厚,ACEI、CCB、ARB,无症状动脉粥样硬化,CCB、ACEI,微量白蛋白尿,ACEI、ARB,肾功能不全,ACEI、ARB,临床事件,卒中病史 任何一种降压药物,心肌梗死病史,-阻滞剂、ACEI、ARB,心绞痛,-阻滞剂、CCB,心衰 利尿剂、,-阻滞剂、ACEI、ARB,房颤（复发性）,ACEI、ARB,房颤（持续性）,-阻滞剂，非二氢吡啶类CCB,肾衰,/蛋白尿 ACEI、ARB、 袢利尿剂,外周动脉疾病,CCB,临床情况,老年人单纯收缩期高血压 利尿剂、,CCB,代谢综合征,ACEI、ARB、CCB,糖尿病,ACEI、ARB,妊娠,CCB、甲基多巴、-阻滞剂,2011年中国高血压防治指南,高血压规范化诊治,联合治疗方案推荐参考,优先推荐 一般推荐 不常规推荐,D-CCB+ARB 利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂,D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞剂,ARB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB,ACEI+噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂,D-CCB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+阻滞剂,联合治疗方案优点：,1、为了取得治疗高血压的最佳效果，应更大程度降低血压，单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应,2、随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值,3、合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加,高血压规范化诊治,两种药物联合参考方案,实线表示证据支持或推荐使用的组合,虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACE,抑制剂,-,阻滞剂,-,阻滞剂,高血压规范化诊治,各种降压药物的绝对与相对禁忌证,绝对禁忌证,相对禁忌证,噻嗪类利尿剂,痛风,代谢综合征,/,糖耐量异常,/妊娠,醛固酮拮抗剂,肾衰,/高钾血症,袢利尿剂,-阻滞剂,哮喘,/房室传导阻滞(2度或3度),外周动脉疾病,/,代谢综合征,/糖耐量异常/运动员和体力活动较多的患者/,慢性阻塞性肺病,CCB(二氢吡啶类),快速型心律失常,/心衰,CCB(维拉帕米/地尔硫卓),房室传导阻滞,(2度或3度)/心衰,ACEI,妊娠,/,血管神经性水肿,/高钾血症/双侧肾动脉狭窄,ARB,妊娠,/高钾血症/双侧肾动脉狭窄,2011年中国高血压防治指南,高血压规范化诊治,六、特殊人群高血压的处理,1、老年高血压,2、儿童与青少年高血压,3、妊娠期高血压,4、急,性脑卒中的血压处理,高血压规范化诊治,1、老年高血压,临床特点 ：,（1）收缩压增高，脉压增大：随着年龄增长ISH的发生率增加，脑卒中的发生率升高。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关,（2）血压波动大，血压,“,晨峰,”,现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压增多,体位性低血压定义为：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降20mmHg,或舒张压下降10mmHg,餐后低血压定义为：餐后2h内没15min测量血压，与餐前比较SBP下降20mmHg，或餐前SBP100mmHg，餐后90mmHg，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状,（3）血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降超过10%或超过20%，导致心脑肾等靶器官损害的危险性增加,高血压规范化诊治,老年人降压目标,血压应降至150/90mmHg以下，如果能够耐受应降至,140/90mmHg以下,对于80岁以上老年人，降压目标应在150/90mmHg，,目前尚不清楚血压降至140/90mmHg以下是否有更大收益,对于降压耐受性好的患者，应积极进行降压治疗,高血压规范化诊治,老年人理想降压药物的选择,常用五大类降压药均可选用，对于合并前列腺肥大或使用其他降压药血压控制不理想者，受体阻滞剂亦可应用,收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度，如何处理目前没有明确证据，建议：,舒张压60mmHg，收缩压150mmHg，观察暂不用药物治疗,收缩压在150-179mmHg，可谨慎给予小剂量降压药,收缩压180mmHg，则给予小剂量降压药治疗,高血压规范化诊治,2、儿童及青少年高血压,血压特点和流行现状：,以原发性高血压为主，表现为血压轻中度升高，没有明显临床症状,与肥胖密切相关，50%的儿童高血压伴有肥胖,43%的儿童高血压20年后发展为成人高血压，而儿童血压正常人群发展为成人高血压比例仅为9.5%,最突出的靶器官损害为左心室肥厚，占儿童高血压的10-40%,高血压规范化诊治,诊断标准,与成人血压测量不同，儿童与青少年常规测量坐位右上臂肱动脉血压,选择合适的袖带对于儿童血压的准确测量非常重要，理想袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的40%，气囊长度至少包绕上臂围的80%，气囊宽度与长度的比值至少为1:2,高血压规范化诊治,儿童及青少年高血压的治疗,非药物治疗：控制体质量，延缓BMI的上升；增加有氧锻炼，减少静态活动时间；调整饮食结构，建立健康饮食习惯,药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6个月以上无效者,用药原则：从单一用药、小剂量开始,ACEI或ARB类和钙离子拮抗剂类在标准剂量下不良反应较少，通常作为首选,利尿剂作为二线药物常与其他药物合用，解决水钠储留及肾性继发高血压,受体及受体阻滞剂多用于严重高血压和联合用,高血压规范化诊治,3、妊娠高血压,患病率,：妊娠合并高血压的患病率占孕妇的5-10%，其中70%是与妊娠有关的高血压，30%为妊娠期即存在的高血压,分类,：慢性高血压、妊娠期高血压、先兆子痫,慢性高血压：妊娠期即证实存在或妊娠前20周即出现的高血压,妊娠期高血压： 妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可恢复正常,先兆子痫：发生在妊娠20周以后的血压升高伴有临床蛋白尿（24h尿蛋白300）,重度先兆子痫：血压160/100mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室异常，常合并胎盘功能异常,高血压规范化诊治,妊娠高血压,治疗的策略,轻度妊娠高血压,1、非药物治疗：限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松是妊娠合并高血压安全和有效的治疗方法，应作为药物治疗的基础,2、妊娠期降压用药不宜过于积极，治疗的目的是保证母子安全和妊娠顺利进行,接受非药物治疗后，血压150/100mmHg时开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130-140/80-90mmHg,血压轻度升高的先兆子痫，由于其子痫发生率仅0.5%，不建议常规应用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白变化及胎儿状况,重度妊娠合并高血压,应最大限度降低母亲的患病率和死亡率，建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、腱反射和不良反应，确定终止妊娠时机,高血压规范化诊治,降压药物的选择：,常用静脉药物包括拉贝洛尔、硫酸镁；,口服药物包括：受体阻滞剂、阿米洛利、肼屈嗪或钙离子拮抗剂,硫酸镁是严重先兆子痫的首选药物,妊娠期间,禁用,ACEI或ARB,高血压规范化诊治,4、,急性脑卒中的血压处理,急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据，仅供参考建议如下：,急性缺血性脑卒中溶栓前血压应控制185/110mmHg,急性缺血性脑卒中发病24h内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压,降压的合理目标：24h血压降低约15%，有高血压病史且正在服用降压药者，如神经功能平稳，可于脑卒中后24h开始降压。,高血压规范化诊治,收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg,要考虑持续静脉滴注给药，积极降压,收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg,并有颅内压增高证据者，考虑监测颅内压，用持续或间断静脉给药,如无颅内压升高的证据，考虑间断或持续的静脉给药轻度降压（平均动脉压110mmHg,目标血压160/90mmHg)，密切观察病情变化。,高血压规范化诊治,谢 谢,高血压规范化诊治,