双胎妊娠-查房1课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,教学查房,.,双胎妊娠,之,阴道试产,学生：陈镇良,指导老师：李敏主任,指导资料：,2014年的双胎妊娠指南（草案）,2016年发表在中华围产医学杂志的双胎妊娠临床处理指南,.,1,、,住院学习病例,2,、,双胎的类型及特点,3,、双胎妊娠的分娩时机,4,、双胎妊娠一一分娩方式的选择,5,、,双胎妊娠,一一,阴道试产的准备,6,、双胎,妊娠,一一,阴道试产产程的管理,.,住院学习病例,姓名:王,*,情 籍贯:江西省吉安市,性别:女,住址:江西省吉安市遂川县草林镇峨溪村花园51号,年龄:25岁,婚姻:已婚,入院日期:2019年02月22日08时47分,.,主 诉:停经36+6周，双胎妊娠，血糖高3月余,外院早期超声检查提示“宫内早期妊娠（双胎，单绒双羊）,（2019.02.19本院）超声显像所见:双胎儿超声测值：F1（左）BPD：,9.0cm HC：31.3cm AC：30.1cm FL：6.5cm EFW 2370g355g F2（右）BPD：,8.9cm HC：31.9cm AC：31.4cm FL：6.6cm EFW 2577g386g 超声检查结果:双胎,妊娠：F1(头位，LOA)F2(头位，ROT)。,.,入院处置,：,1,、入院后予完成,2,次复方倍他米松注射液促胎肺成熟治疗，,GBS,青霉素治疗；,2,、孕,37,周，终止妊娠（单绒双羊），签署病情告知书，予阴道试产；,3,、查白带,III,度，予水囊引产；,4,、水囊取出后，宫口开,2.0cm,，自发规律宫缩；规律宫缩,6,小时后，内诊：宫口开,0.5cm,，胎头高浮，考虑头盆不称；转为剖宫产终止妊娠。,.,双胎的类型及特点,1,双卵双胎,由两个卵子同时或短期内分别受精形成的双胎妊娠，约占双胎的,70,。,双卵双胎的胎盘多数为两个分离的胎盘，或两个胎盘紧邻融合在一起，但胎盘血液循环各自独立。,2,单卵双胎,由一个受精卵分裂而成，约占双胎妊娠的,30,。,一般而言，绒毛形成约于受精后,3,天，羊膜形成开始于受精后的,6,8,天，原始胚盘形成约于受精后,14,天，所以随受精卵分裂的时间不同，单卵双胎发展的结果也不同。,.,鉴别一一,绒毛膜性,单绒毛膜单羊膜囊双胎(monochor ionicmonoamniotic twin,MCMA),单绒毛膜双羊膜囊双胎,(monochor ionic-diamniotic twin,MCDA),双绒毛膜双羊膜囊双胎(dichorionic-diamniotic twin,DCDA,),.,双胎妊娠的分娩时机,1,、无合并症的双胎妊娠：,双绒毛膜双胎,可在,37周之后,终止妊娠；,单绒毛膜双羊膜囊双胎,可在使用一个疗程糖皮质激素后，于,35-37,周终止妊娠，通常不超过37周；,单绒毛膜单羊膜囊双胎,的分娩孕周为,32-34周,；,2,、合并其他疾病：严重IUGR和TTTS在严密监护下可期待至32-34周分娩。,.,3,、复杂性双胎需制订个体化的分娩方案。,与美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)的推荐一致,.,.,双胎妊娠分娩方式的选择,主要是第,2,胎儿在分娩过程难以控制，可能会致较第,1,胎儿预后差。复合分娩方式（第,1,胎儿阴道分娩，第,2,胎儿剖宫产）子宫内膜炎和新生儿败血症较剖宫产分娩者为高。,阴道试产,VS,剖宫产,.,可选择阴道分娩的双胎妊娠,阴道试产,：,头-头位,应争取阴道分娩，研究结果显示第二胎分娩新生儿窒息率较高，但是阴道分娩与剖宫产新生儿最终的死亡率并无显著性差异。头-头先露的双胎 这种先露约占双胎妊娠的42%52。一般共识认为，在任何胎龄，头-头先露的双胎均可尝试阴道分娩,头-非头位,除非存在禁忌症，可尝试阴道分娩，若第二个非头位胎儿体重小于1500g时，应选择阴道分娩，即使第二个非头位胎儿体重大于1500g，阴道分娩也是安全的，必要时臀牵引等阴道助产或剖宫产。,.,部分臀先露,也可以选择自然分娩，但需除外下列情况：巨大儿，或第二个胎儿头盆 不称；胎儿足够小，但宫颈 消退扩张不够，导致胎儿无 法通过宫颈口；存在脐带脱 垂；,胎头交锁,。,.,不宜阴道分娩的双胎妊娠,不宜阴道分娩的情况：妊娠32周或胎儿体重1500g，异常胎先露如第一胎为肩先露；,双头位第二胎明显大于第一个胎儿或者引产失败者；出现并发症如脐带脱垂、胎盘早剥、,先兆子痫,、子痫、心功能不全、继发性宫缩乏力经处理无效者；,第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛；胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者；,以及单绒毛膜单羊膜囊双胎患者。,.,双胎,阴道试产,环境、人员、物品准备,(1),必需有接生过双胎妊娠经验的医生在场,并要有经验的助产士亲自观察产程。,(2),应具备同时监测双胎胎心的胎儿监护仪,严密观察胎心率变化,;,产房应具备超声设备,临产后用超声对每个胎儿的胎产式和先露做评估。,(3),建立有效的静脉通道,并备血。,.,(4),尽早通知麻醉医师和儿科医师,做好新生儿抢救及复苏的准备工作,必要时可以进行硬膜外麻醉止痛。,(5),充分做好急诊手术的准备。引产前一定要与患者和其家属充分沟通交流,使其了解分娩中可能发生的的风险及处理方案。,.,产程的管理,第,I,产程,双胎妊娠经阴道分娩,临产后第一产程的处理,原则上与单胎妊娠无区别,关键是第二产程的处理。,适时的人工破膜可加速产程进展,与单胎妊娠相比,由于子宫过度膨大,双胎妊娠分娩时第一产程要长。,.,例，若第,1,胎儿为持续性枕后,(,横,),位者,若产力良好,宫口开大,6cm,以上或活跃期阻滞时,应,徒手旋转胎头,为枕前位娩出。因胎儿偏小,且常为早产,胎头不宜承受太大过久的压力,可在宫缩时徒手扩张宫颈,促进宫口开全,.,异常情况的处理,宫口不开大，,先露不下降，,产程异常,cs,.,宫口开全，,先露不下降，,产程异常,cs,.,困难的钳产,剖宫产,.,产程的管理,第,II,产程,胎头或胎臀已固定于骨盆腔内,胎心好,阴道检查无脐带先露,则行人工破膜,破膜后宫缩较弱,应静滴缩宫素加强宫缩。,胎膜完整的臀先露或横位,可于宫缩间歇时由助手行,外倒转术,矫正为头先露。,第,2,胎儿臀位，体重,2000g,，臀助产或臀牵引分娩。,.,如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常时应立即行阴道助娩,可以产钳助产或臀牵引,迅速娩出胎儿。如胎头高浮,为抢救胎儿,可行内倒转及臀牵引术,若短期内不能结束分娩,立即剖宫产。,非纵产式第二胎儿的分娩方式：在超声指引下转成纵产式分娩,并做好急诊手术准备。,.,.,两个胎儿娩出间隔时间：,一般在无干预的情况下,第二个胎儿娩出的时间有,25%,左右是在第一个胎儿娩出后的,20min,内,75%,在,2060min,娩出。,若第一个胎儿娩出后立即着手进行手术娩出第二胎儿,会增加胎儿创伤性损伤,而相隔时间太长,宫口回缩,会导致难产。,目前恰当的分娩间隔时间是有争议的,考虑到潜在的胎儿危害和缺氧,应在第一胎儿娩出后,30min,内娩出第二胎儿,但随着持续胎心监护的应用,也有学者认为只要有可靠的持续胎心监护,不存在明显的时间界限。,.,分娩,2,胎剖宫产指征,(1),第,2,胎儿娩出期待时间过长,宫颈回缩不易扩张,胎儿窘迫者。,(2),若第,2,胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂,应立即阴道检查,用手上推胎先露,避免脐带受压,无法助产者，立即行剖宫产。,(3),子宫出现痉挛性缩窄环。,(4),胎位异常,如不能矫正的横位或臀先露的胎头过度仰伸,羊水流尽,阴道分娩困难,为抢救第,2,胎儿应行剖宫产。,(5),宫缩乏力致产程延长,使用常规剂量缩宫素静滴加强宫缩,但效果不显者,宜改行剖宫产。,.,产程的管理,III,程处理,第二胎儿娩出后，上腹部放置砂袋或用腹带紧裹腹部,防治产后出血,严格控制输液速度和输液量，防止急性心衰的发生,仔细检查胎盘 胎膜是否完整，并根据胎盘、胎膜的组成情况进一步判断为单卵或双卵双胎,注意早产儿与新生儿的护理与救助,.,谢谢！,2019,年,02,月,28,日,.,问题,临床上无临产的双胎妊娠阴道试产，何种催生方式更安全，更合适？,.,UpToDate,头,-,头位阴道分娩,-,下文的证据支持该方法：,2011年一项系统评价(18项研究，39000多对双胎)显示，对于头-头先露的双胎，,对于第1个胎儿，阴道分娩比剖宫产更安全；对于第2个胎儿，阴道分娩与剖宫产同样安全,41。计划性阴道分娩和计划性剖宫产的并发症发病率分别为15.1%和7.4%(OR 1.11，95%CI 0.65-1.88)；死亡率分别为0.7%和0.1%(OR 3.04，95%CI 0.37-25.2)。由于可信区间较宽，该分析不足以明确决定以何种方式分娩。,之后，双胎出生研究(the Twin Birth Study)将1398例孕龄为32周至38+6周的双胎妊娠女性(第1个胎儿为头先露)随机分配至计划性剖宫产组或计划性阴道分娩(仅在有指征时进行剖宫产)组46。计划分娩时间在妊娠37+5周至38+6周之间。结果表明，计划性剖宫产组的剖宫产率为90.7%；计划性阴道分娩组的剖宫产率为43.8%，这说明即使计划进行阴道分娩，剖宫产的几率仍较高。,.,该研究发现，计划性剖宫产组和计划性阴道分娩组复合结局(胎儿或新生儿死亡、新生儿严重并发症)的差异无统计学意义,头-非头位双胎 头-非头位双胎占所有双胎的38%；非头位胎儿可能呈臀位(26%)、横,位(11%)或斜位(1%)。分娩方式的选择包括双胎均行剖宫产、第2个胎儿行臀吸引术的阴,道分娩、第2个胎儿行头倒转的阴道分娩。我们建议先行阴道试产，为患者提供第2个胎,儿臀吸引术的尝试，如果失败则行剖宫产。,.,