三叉神经痛的外科治疗--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,血管减压术治疗三叉神经痛,1,ppt课件,三叉神经痛,三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现的阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒或数分钟，间歇期无症状。疼痛可自发，也可因刺激扳机点引起。因其治疗困难，疼痛难以忍受，使病人有一种痛不欲生的感觉，因此，人们称之为最痛苦、最顽固的一种疾病。,2,ppt课件,精品资料,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,三叉神经痛的病理,血管对神经根的压迫，使神经纤维挤压在一起，继而使之发生脱髓鞘改变，从而引起相邻神经纤维之间伪突触形成，即发生,“,短路,”,。轻微的触觉刺激即可形成一系列的冲动通过,“,短路,”,传入中枢，而中枢的传出冲动也可通过,“,短路,”,而成为传入冲动，如此很快达到一定的,“,总和,”,，而引起一阵剧烈的疼痛，直至参与此过程的神经元疲劳为止，经过一段间歇期后，又重复上述过程。,5,ppt课件,三叉神经痛的分类,1.,原发性三叉神经痛：,神经系统检查正常，三叉神经各种感觉、运动及角膜反射，下颌反射均无明显的异常改变。,2.,继发性三叉神经痛：,多见于颅内肿瘤、头面部带状疱疹等疾患。,6,ppt课件,继发性三叉神经痛,是由于颅内、外各种器质性疾病引起的三叉神经痛。出现类似于原发性三叉神经痛在颜面部疼痛发作的表现，但其疼痛程度较轻，疼痛发作的持续时间较长，或者呈持续性痛，阵发性加重。多见于,40,岁以下中、青年人，通常没有扳机点，诱发因素不明显，少数可发现三叉神经损害区域和原发性疾病表现的特点。,7,ppt课件,原发性三叉神经痛,多发生于成年及老年人，发病率为,1.8,，,70-80%,病例发生于,40,岁以上，高峰年龄为,50,岁组，女性略多于男性，大多为单侧，右侧多于左侧，双侧发病在,5%,以下。,其疼痛范围一般不超过面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。,疼痛多由一侧上颌支或下颌支开始，逐渐扩散到两支，甚至三支均受累。,8,ppt课件,临床表现,发作情况,扳机点及其诱因,体征,9,ppt课件,发作情况,1,、疼痛发作前常无预兆，为骤然发生的闪电样,短暂而剧烈的疼痛。病人常描述为电击样，针刺样，刀割样或撕裂样的剧烈跳痛。发作时病人常以手掌或毛巾紧按患侧面部或用力擦面部以期减轻疼痛。有在发作时不断作咀嚼动作，严重者常伴有面部肌肉呈反射性抽搐，口角牵向一侧，又称为“痛性抽搐”，有时伴有面部发红，皮肤温度增高，结合膜充血，流泪，唾液分泌增多，鼻粘膜充血,流涕等症状。,10,ppt课件,发作情况,2,、每次发作时间可由数秒钟到,1-2,分钟后骤然停止，间歇期间如常人，少数可仍有烧灼感；一般夜间发作较轻或停止，但严重者亦可通宵频繁发作不能入睡或睡后痛醒。,3,、疼痛大多逐渐加重，发作次数渐频繁，甚至数分钟发作一次，以致终日不止。,4,、病程可周期性发作，每次发作期可持续数周或数月，缓解期可由数天或数年不定。发作周期可能与气候有关，春季与冬季较易发病,。,11,ppt课件,扳机点及其诱因,在病侧三叉神经分布区某处，如上、下唇，鼻翼，口角，牙齿，齿根，颊，舌等，特别敏感，稍加触动即可引起疼痛发作，这些敏感区称为,“,扳机点,”,。说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作。,12,ppt课件,体征,神经系统检查正常，作过神经阻滞治疗者可有面部感觉减退，神经系统检查的目的是除外继发性三叉神经痛,。,发作时常突然停止说话、进食等活动，表情呈精神紧张、焦虑状态。,13,ppt课件,原发三叉神经痛的诊断,根据世界头痛协会（,IHS,）的标准拟为下面五点：,1.,有无痛间隙的发作性疼痛,2.,无明确的神经系统阳性体征,3.,疼痛严格限制在三叉神经支配区域,4.,疼痛至少与以下,5,项的,1,项一致：,1.,疼痛由三叉神经的,1,支或,1,支以上引起,2.,疼痛呈突发性、尖锐、针刺或烧灼样,3.,疼痛剧烈,4.,扳机点刺激可诱发疼痛,5.,发作间歇期完全无痛,5.,除外继发性三叉神经痛,14,ppt课件,鉴别诊断,继发性三叉神经痛：常表现为三叉神经麻痹并持续性疼痛，常合并其它脑神经麻痹，可由多发性硬化、延髓空洞症和颅底肿瘤所致。做头部,CT,和,MRI,可做出鉴别。,丛集性头痛：,膝状神经痛,舌咽神经痛,蝶腭神经节神经痛,疱疹病毒感染后神经痛,颞下颌关节痛和牙痛,不典型面痛,15,ppt课件,丛集性头痛：,多见于青年，固定于一侧眼及眼眶周围，伴有疼痛侧球结膜充血 流泪 流涕 出汗 眼睑轻度,水肿,每天大约在相同时间发作，每次发作症状和持续时间几乎相同。,膝状神经痛：,在耳内和下颌关节后区域出现剧烈的、短暂性的撕裂样疼痛，一般无神经系统异常体征，多由带状疱疹引起。,舌咽神经痛：,突发疼痛，其性质同三叉神经痛相似 位于扁桃体、舌根、咽 耳道深部等，呈间歇性发作，每次持续数秒至,1,2,分钟 可因吞咽、讲话、咳嗽 呵欠等诱发，在咽后壁、舌根 扁桃体窝处可有疼痛触发点。,蝶腭神经节神经痛：,一侧下半面部的剧烈疼痛，如电击样、烧灼样，无明显诱因，突然发作，位置深在而弥散，通常由一侧的鼻根后方、眼及上颌开始，可波及下颌及牙床，向额、颞、枕及耳部放射，有时可影响乳突，最痛点常位于乳突后,5cm,处，持续数分钟至数小时不等，间歇期长短不一，常伴面色潮红、结膜充血、畏光、流泪、鼻塞、流涕，亦可有眩晕、恶心、心区疼痛及耳鸣等。,颞下颌关节痛和牙痛：,为颞颌关节区的疼痛，下颌运动时关节杂音和下颌运动障碍,不典型面痛：,一般分界不清，疼痛常为持续性，程度较轻，伴面部出汗，潮红等，可行,.,蝶腭神经阻滞。,16,ppt课件,理论基础,三叉神经痛是由于感觉根进入脑干段受到搏动性压迫所致。,REZ,区对搏动性和交叉性血管压迫特别敏感，而该段以外的周围神经因有神经膜细胞包裹而不易发生微血管压迫性疼痛。老年人由于动脉硬化导致动脉移位或延长，血管压迫,REZ,区，此区为三叉神经的,Schwann,细胞在脑干处的终止，在中枢和周围髓鞘之间形成,0.5,1cm,的无髓鞘袋，仅被少突胶质细胞缠绕。微血管的压迫使,REZ,的神经纤维之间形成伪突触，导致传导短路。,适应症,原发性三叉神经痛经其他方法治疗无效或复发者。,17,ppt课件,术前检查,MRI,和薄层,CT,可有助于除外继发性三叉神经痛的结构性病变。手术治疗前须完成影象学检查，,MRI,应为首选，同时完成,MRA+CISS+TOF,序列磁共振检查，术前明确责任血管。,18,ppt课件,19,ppt课件,20,ppt课件,21,ppt课件,22,ppt课件,MVD,手术步骤,患者侧卧位，外耳道水平做长约,5,6cm,的横切口，分离枕部肌肉，牵开器撑开。暴露颅骨的范围向上至横窦以上，向外至乙状窦以外。,露骨钻孔，骨窗形成，,33cm,大小以内；硬膜以乙状窦侧为基底，弧形切开。,轻轻牵开小脑上外侧，,CPA,池充分放液。,沿小脑外侧向深方探查，锐性分离蛛网膜，小心保护面听神经，岩静脉一定尽量保留。,调整显微镜深度，锐性分离蛛网膜，清晰暴露三叉神经,REZ,及其周围血管，小心辨认责任血管（,offending vessels,），多为动脉，最常见,SCA,，其次为,AICA,，有时为,VA,，甚至,PICA,；偶为静脉压迫，静脉最常见为岩静脉分支。,充分松解神经与血管间的蛛网膜，适当大小的,Teflon,棉垫于二者之间。,如果没有明确的,offending vessel,，则需要做三叉神经后根部分切断术，切断的范围根据患者症状，但第一支不能切断。,23,ppt课件,手术方法,A.,体位,B.,手术切口及骨窗,C.,术中所见,24,ppt课件,体 位,25,ppt课件,1,、侧俯卧位；头前屈，乳突位于最高点,2,、头尽量位于手术床边缘,3,、托盘位于对侧,4,、肩部牵拉,5,、,侧俯卧位，肩部相对侧倾斜，以免术中肩部挡住操作,6,、不使用头架固定,26,ppt课件,切 口,27,ppt课件,TN,28,ppt课件,GPN,TN,HFS,TN,29,ppt课件,30,ppt课件,术中注意点,31,ppt课件,缓慢放出脑脊液,形成操作空间,（再好不用脑压板）,TN,32,ppt课件,剪开脑池蛛网膜,寻找责任血管,33,ppt课件,推开,责任血管,34,ppt课件,Teflon,棉捻成微型“雪茄烟”状,将责任血管与神经、脑干隔开,35,ppt课件,36,ppt课件,37,ppt课件,严密缝合硬膜、关闭切口,TN,38,ppt课件,女，,63,岁，右,TN 5Y SCA+AICA,39,ppt课件,女，,66,岁，右,TN 4Y SCA+AICA,TN,40,ppt课件,MVD,手术疗效,近期疗效,早期手术效果在患者麻醉清醒后面部疼痛即消失，多数报道近期有效率为,82,95,。,约有,40%,的患者在术后几周内仍有不同程度的疼痛，在,2,8,周内缓解。,远期疗效,Baker,：,1185,例患者，平均随访,6.2,年，其中,5,年随访率,91,，,6,年随访率,87,。单侧手术,1166,例，双侧,19,例。术后,82,完全缓解，,16,部分缓解，,2,无效。一年后,75,疼痛完全消失，,9,部分缓解。术后,10,年完全缓解,70,，,4,偶有疼痛但不需服药。,Theodosopoulos,：,420,例患者，术后,87,完全缓解，总有效率,98,。平均随访,4.7,年，,93,明显改善，,72,完全消失。,术后复发,在,3,20,之间，术后复发多发生在手术后头,1,2,年内，术后,5,年复发率在,2,以下，术后,10,年复发率在,1,以下，复发后再次手术仍可达到,85,的优良率。,41,ppt课件,MVD,术后症状复发的原因,术中未能发现责任血管或减压不充分。,乙状窦栓塞，静脉回流受阻，造成新的静脉压迫。,三叉神经,REZ,处蛛网膜粘连或术后形成新的粘连。,隔离物（,interpositor,）放置位置不当或移位。,42,ppt课件,MVD,术后合并症,包括小脑挫伤及血肿、面瘫、听力下降、脑脊液漏、面部感觉障碍、角膜反射减弱、角膜溃疡、口腔粘膜溃疡等。,43,ppt课件,三叉神经痛的治疗原则,初期发病首选药物治疗。,保守治疗无效时考虑手术治疗。,对于身体条件允许，患者同意者首选,MVD,。,对于无法耐受开颅手术者可考虑行射频热凝或,刀治疗。,上述治疗如失败，,MVD,术后可考虑再次,MVD,、射频热凝或,刀治疗，射频失败可考虑反复进行。,44,ppt课件,