骨科常见并发症

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,LOGO,*,Click to edit Master title style,骨科常见并发症,目录,脂肪栓塞综合征,1,深静脉血栓形成,2,骨筋膜室综合征,3,应激性溃疡,4,一、脂肪栓塞综合征（,FES,）,定义：,脂肪栓塞综合征（,FES,）是指骨盆或长骨骨折后,24,48h,出现呼吸困难、意识障碍和瘀点。很少发生于上肢骨折病人，本症发病突然，进展迅速，病情严重，死亡率可高达。儿童发生率仅为成人的,1%,。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但,FES,仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。,脂肪栓塞综合征（,FES,）,发病机制,脂肪栓塞上由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管使机体发生一系列病理生理改变。有机械性学说和化学性学说两种。,脂肪栓塞综合征（,FES,）,临床表现,脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，,Sevitt,将其分为三种类型，即暴发型、完全型（典型症状群）和不完全型（部分症状群，亚临床型）。不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者，其中以纯脑型最少见。,1.,发生时间：一般在创伤后,1-6,天，尤以伤后,12-48h,为多。,2.,肺功能不全：有典型的临床过程，经复苏治疗，伤员全身情况逐渐好转，但在第二天后第三天突然出现面色苍白、心动过速（可至,120-140,次,/,分）、呼吸急促（,30-40,次,/,分）、体温升高（多在,38C,）。肺部听诊可闻及湿啰音，呼吸困难症状逐渐加重。,3.,神经症状呈现多样化：约有,1/3,肺栓塞者可发生脑脂肪栓塞，轻者有头痛、烦躁；重者谵语、嗜睡、偏瘫、甚至昏迷。,4.,皮肤粘膜出血点或瘀斑：大约,50%,的栓塞者可发生皮肤出血点，多分布于前胸、腋窝、颈部等，结膜和眼底也可出现出血点。,5.,辅助检查：典型者胸部,X,线示,“,暴风雪,”,样弥漫性大片浸润阴影，化验检查血红蛋白下降，无明显原因的急性、进行性贫血。,脂肪栓塞综合征（,FES,）,脂肪栓塞综合征（,FES,）,诊断,主要标准：,1.,皮下出血,可在伤后,2,3,天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现，也可见于结膜或眼底，伤后,1,2,天可成批出现，迅速消失，可反复发生。,2.,呼吸系统症状,主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰（经常有血性），但湿性啰音不是特有症状。典型肺部,X,线可见全肺出现,“,暴风雪,”,状阴影，并常有右心负荷量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现，而且如无继发感染，可以很快消失。因此，对可疑病例，可用轻便,X,线机反复检查。,3.,脑症状,主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视、瞳孔不等大及尿崩症等。,脂肪栓塞综合征（,FES,）,治疗,到目前为止，尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。对有脂栓征病人所采取的种种措施，均为对症处理和支持疗法，旨在防止脂栓的进一步加重，纠正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和减轻重要器官的功能损害，促进受累器官的功能恢复。脂栓征如能早期诊断，处理得当，可以降低病死率和病残率。,1.,纠正休克,补充有效循环血容量休克可诱发和加重脂栓征的发生和发展，必须尽早纠正。在休克没有完全纠正之前，应妥善固定骨折的伤肢，忌进行骨折的整复。否则不但会加重休克，而且将诱发或加重脂栓征的发生。时刻注意避免引起肺水肿的发生，应在血流动力学稳定后，早期达到出入量的平衡。,2.,呼吸支持,轻症者有自然痊愈倾向，而肺部病变明显的病人，经适当呼吸支持，绝大多数可自愈。因此，呼吸支持是基本的治疗措施。,脂肪栓塞综合征（,FES,）,3.,减轻脑损害,由于脑细胞对缺氧最敏感，因此脑功能的保护十分重要。对有因脑缺氧而昏迷的病人，应作头部降温，高热病人尤应如此。头部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢，从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞损害。脱水有利于减轻脑水肿，改善颅内高压状态和脑部的血液循环。,4.,抗脂栓的药物治疗,（,1,）右旋糖酐,40,（低分子右旋糖酐）,有助于疏通微循环，还可预防和减轻严重脂栓征所并发的弥散性血管内凝血。但对伴有心衰和肺水肿的病人，应慎用。,（,2,）肾上腺皮质激素 效果较好。有减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用，从而降低毛细血管通透性，减少肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质的作用，并减轻脑水肿。,（,3,）抑肽酶,其主要作用可降低骨折创伤后一过性高脂血症，防止脂栓对毛细血管的毒性作用；抑制骨折血肿激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂滴进入血流速度；可以对抗血管内高凝和纤溶活动。,（,4,）白蛋白,由于其和游离脂肪酸结合，使后者毒性作用大大降低，故对肺脂栓有治疗作用。,脂肪栓塞综合征（,FES,）,护理要点,1.,对严重创伤、多发骨折的患者及时抗休克治疗，改善缺氧症状。,2.,就地固定患肢，固定前禁止搬动，防止断端之间的血管破裂出血，做到确实有效的固定，防止或减少局部损伤。,3.,病情观察：,a,生命体征,b,意识,c,皮肤及粘膜,4.,症状的护理：,（,1,）加强呼吸功能，保持呼吸道通畅,（,2,）保护脑组织,（,3,）皮肤护理 缓和病情严重，不允许过多翻身，应置于气垫床上，加强骨突出的按摩,5.,心理护理,二、深静脉血栓形成（,DVT,）,深静脉血栓（,DVT,）是髋关节、膝关节置换术后最常见的并发症，在没有预防性治疗的前提下，发生率分别为：、,50%70%,和,40%88%,，并可继发危及生命的肺栓塞（,PE,）。关节置换术后,DVT,发生率是接受腹部手术患者的,2,倍。,深静脉血栓形成（,DVT,）,病因,1.,静脉血流滞缓,静脉血流滞缓增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间，容易引起血栓形成，若发生在受损的静脉内膜，则血栓发生的概率大大增加，是下肢深静脉血栓形成的首要因素。,2.,静脉内皮的损伤,静脉内皮具有良好的抗凝和抑制血小板粘附聚集功能，若静脉内膜受损可致静脉内血栓形成。常见于化学性损伤、机械性损伤、感染性损伤。,3.,血液高凝状态,血液高凝状态使血液在静脉系统内易于凝固，加之内皮损伤或血流缓慢则可形成深静脉血栓。,在以上三大因素中，每一因素都与血栓的发生密切相关，但单一因素尚不能独立致病，常常是两个或三个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。,深静脉血栓形成（,DVT,）,临床表现,1.,疼痛,常是最早出现的症状，主要是血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内神经感受器所致。下肢深静脉或下腔静脉血栓多出现在小腿腓肠肌、大腿、腹股沟等区域。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢可缓解。,2.,肿胀,是最主要或惟一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉血栓则可表现为双侧肢体肿胀。,3.,浅静脉曲张及皮温皮色变化,由于血液回流受阻，患肢皮肤多呈紫红色，皮温升高。,深静脉血栓形成（,DVT,）,临床表现,4.,全身反应,如体温升高、脉率增快、白细胞计数升高等。体温一般低于,38.5,。,5.,肺栓塞,下肢深静脉或下腔静脉血栓形成后可脱落，导致肺动脉栓塞，部分可致心跳呼吸骤停，危及生命，是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。常表现为呼吸困难、胸痛、咯血。,6.,血栓后综合征,主要表现为肢体沉重不适，肿胀，久站或活动后加重。可伴有静脉性间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡等。,深静脉血栓形成（,DVT,）,检查,1.,血液检查,可有,D-,二聚体升高，表明有血栓形成而激发的继发性纤溶反应。可提示机体内有血栓形成。,2.,超声多普勒,可准确判断静脉内是否有血栓及血栓累及的范围。可作为首选的确诊性检查。,3.CT,静脉造影和肺动脉造影,可明确下肢深静脉、下腔静脉及肺动脉的情况。是诊断下肢深静脉血栓的重要方法。怀疑肺动脉栓塞时首选此方法。,4.,静脉造影,是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”，但是为有创检查。,深静脉血栓形成（,DVT,）,治疗,1.,急性期治疗,（,1,）一般治疗 卧床休息，抬高患肢。可进行轻微活动，起床,时应穿戴医用弹力袜。,（,2,）抗凝治疗 是最主要的治疗措施。对确诊患者及高度疑诊者，如无禁忌证，应即刻开始抗凝治疗。抗凝药物包括普通肝素，低分子肝素，华法林等。,（,3,）溶栓治疗 急性近段性,DVT,，发病时间,2,周内，一般情况良好，可行溶栓治疗。一般推荐导管溶栓。,（,4,）手术取栓,DVT,一般不必手术取栓。股青肿，股白肿，或症状严重的髂股静脉血栓、下腔静脉血栓，症状出现在一周内，一般状况良好，可行手术。,（,5,）下腔静脉滤器置入 急性,DVT,不建议常规放置滤器。如有抗凝禁忌或严格抗凝基础上仍发生血栓或肺栓塞，髂静脉下腔静脉血栓，近端大块漂浮血栓等则建议放置滤器。,2.,慢性期治疗,为保守治疗，如穿弹力袜压迫治疗，口服促进静脉回流药物等。,深静脉血栓形成（,DVT,）,健康教育,1.,戒烟患者要绝对禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。,2.,饮食进食低脂、高纤维的饮食；保持大便通畅。,3.,适当运动，促进静脉回流血流缓慢是引发深静脉血栓形成的重要因素，应鼓励病人加强日常锻炼，促进静脉回流，预防静脉血栓形成。对于长期卧床和制动的病人应同时指导其家属，加强病人床上运动，如：定时翻身，协助病人做四肢的主动或被动锻炼。避免在膝下垫硬枕、过度曲髋、用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。,4,保护静脉静脉壁损伤也是引发深静脉血栓形成的因素，长期静脉输液者，应尽量保护静脉。,5.,及时就诊若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热等，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时就诊。,三、骨筋膜室综合征,骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜所构成。骨筋膜室综合征是指骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期症候群。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。最多见于前臂掌侧和小腿。,骨筋膜室综合征,病因,1.,骨筋膜室容积骤减,（,l,）外伤或手术后敷料包扎过紧。,（,2,）严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫。,2.,骨筋膜室内容物体积迅速增大,（,1,）缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大。,（,2,）挫伤、挤压伤、烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加。,（,3,）小腿剧烈运动，如长跑、行军。,（,4,）骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织。,骨筋膜室综合征,临床表现,骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉率增快、血压下降，白细胞计数增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白等。,1.,疼痛：创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。神经组织对缺血最敏感，感觉纤维出现症状最早，必须对此予以足够重视，及时诊断和处理。至晚期，当缺血严重，神经功能丧失后，感觉即消失，即无疼痛。,2.,指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。,3.,患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。,以上症状和体征并非固定不变。若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，症状和体征也将随之改变。,骨筋膜室综合征,缺血性肌挛缩的五个主要临床表现，,5,个“,P”,（,1,）由疼痛（,pain,）转为无痛。,（,2,）苍白（,pallor,）或发绀、大理石花纹等。,（,3,）感觉异常（,paresthesia,）。,（,4,）麻痹（,paralysis,）。,（,5,）无脉（,pulselessness,）。,骨筋膜室综合征,治疗,骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌