全科教学查房：糖尿病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全科教学查房：糖尿病,厦门大学附属中山医院全科,2017.6,背景介绍,糖尿病,（,diabetes mellitus,，,DM,）,糖尿病发病率逐年升高，目前全球发病率达,8.5,，我国发病率为,11.6,，已成为严重威胁健康的疾病。糖尿病的各种慢性并发症是糖尿病患者致残和致死的主要原因，糖尿病的早期诊断、合理治疗可以防止,/,延缓糖尿病并发症的发生和发展。,2017,年美国糖尿病学会（,ADA,）糖尿病医学诊疗标准新增章节“综合医学评估和合并症评估”，强调了以患者为中心的协同管理方案，与我国近年大力推广的社区慢病三师共管模式高度契合，今天结合糖尿病病例，加强糖尿病管理的全科思维训练。,病史特点,1、老年男性，慢性病程。,2、,有典型临床表现：烦渴、多饮、多尿，经专科检查确诊,2型糖尿病，,先后予口服降糖药及胰岛素治疗，血糖控制不佳，近期血糖仍波动，双下肢有袜套样感觉。,3,、既往有“高血压病、高血压性心脏病，心律失常、阵发性房颤，外周动脉粥样硬化，骨质疏松”等病史。,4、,查体：血压,140/75mmHg。神清，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常,，下肢腱反射明显减弱。,5、辅助检查：,HbA1c7.6%;尿常规,正常。生化：,FPG,：,7.38mmol/l,，,CHOL,：,3.19mmol/l,，,LDL,：,1.57mmol/l,，肝肾心功能、电解质正常,心电图：窦性心律。I度房室阻滞。,肌电图周围神经损害。,问题：糖尿病有哪些临床表现？,典型症状：三多一少,不典型症状（并发症）：,有些,2,型糖尿病患者可能没有任何临床症状,伤口不容易愈合,皮肤瘙痒,视力减退,下肢麻木,多尿,体重减轻,多饮,多食,糖尿病临床表现,糖尿病诊断标准及分型是什么？,糖尿病诊断,1.,典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加随机血糖大于或等于,11.1mmol/L,，或加上,2.,空腹血糖大于或等于,7mmol/L,，或加上,3.,OGTT,试验中,2h,血糖大于等于,11.1mmol/L,。,无典型症状者需改日重复检查,。,筛查：,（,1）机会性筛查,a、就医：,b、社区巡诊,：,年龄,45岁，FPG,5.6,mmol/L,者，进一步做,OGTT。若正常，每年复查一次FPG,（,2）高危人群筛查:每一年做一次FPG，必要时做OGTT。,（3）健康体检,（4）收集已确诊患者的信息,糖尿病诊断,1.一级亲属有糖尿病,2.肥胖：体重指数,(BMI)=体重(Kg)/身高(m),2,BMI,24 Kg/m,2,为超重,BMI,28 Kg/m,2,为肥胖（中国标准）,3.高血压：血压,140/90mmHg,4.血脂异常,5.有巨大儿（,4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者,6.现在或曾是,IGT或IFG者,糖尿病,筛查的“高危人群”,糖尿病诊断,糖尿病分型,分,4,型,1.1,型糖尿病（免疫介导性，特发性）,2.2,型糖尿病,3.,特殊类型糖尿病（胰岛素作用遗传性缺陷、胰岛外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学药品所致糖尿病、感染等）,4.,妊娠糖尿病,目前主要诊断,根据上述糖尿病诊断标准、分型以及该患者病史、体征及相关检查，患者诊断明确：,1.2型糖尿病,糖尿病周围神经病变,2.高血压病 高血压性心脏病,3.心律失常 阵发性房颤,I度房室阻滞。,4.骨质疏松,5.外周动脉粥样硬化,6.,前列腺增生,12,1,型糖尿病特点：,发病年龄通常小于,30,岁,起病迅速,中至重度临床,症状，明显,体重减轻、体型消瘦,常有酮症或酮症酸中毒,空腹或餐后,C,肽明显减低或缺,如,鉴别诊断,二、与,1,型糖尿病相鉴别,该患者老年发病，无明显体重减轻，无酮症等，且已经内分泌专科完善检查，已明确诊断,2,型糖尿病，排除,1,型糖尿病。,内分泌疾病：,甲亢、皮质醇增多症,、,嗜细胞瘤等,胰腺外分泌疾病：胰腺炎、胰腺肿瘤等,药物所致高血糖：,噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等,其他：,B,细胞功能缺陷、胰岛素作用的基因异常等,鉴别诊断,二、与其他原因所致的血糖升高鉴别,该患者无上述引起血糖升高的原因，可排除其他原因,所致的血糖升高。,糖尿病并发症有哪些？,15,急性 慢 性,大血管 微血管,酮症酸中毒,高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,冠心病,脑卒中,外周血管病,糖尿病肾病,视网膜病变,神经病变,糖尿病并发症,该患者糖尿病并发周围神经病变、周围血管病变。,问题：谈谈对糖尿病治疗的认识,糖尿病治疗,糖尿病目前没有根治方法，主要为综合治疗。,包括两方面：,1.,针对血糖的治疗：糖尿病教育、饮食治疗、运 动治疗、血糖监测、药物治疗。,2.,控制血压、血脂和相关危险因素。,糖尿病,治疗与管理目标,近期目标：,控制血糖，防止急性并发症,远期目标：预防慢性并发症，提高患者生活质量,糖尿病治疗,控制目标,（亚洲,-太平洋地区2型糖尿病政策组）,理想,良好,差,HbAlc(%),7.5,血糖,空腹,4.4-6.1,7.0,7.0,非空腹,4.4-8.0,10.0,10.0,血压,130/80140/90,TC,4.5,6.0,HDL-C,1.1,1.1-0.9,0.9,TG,2.2,LDL-C,3.3,糖尿病,治疗,监测内容,BMI,（,kg/cm,2,）,良好 一般 差,男：,25,27,27,女：,24,26,26,糖尿病,治疗,美国临床内分泌医师协会（,AACE,）联合美国内分泌学会（,ACE,）,2017,版,AACE/ACE,糖尿病综合管理指南,新增内容：,2,型糖尿病及相关大血管并发症的潜在危险因素，强调所有超重或肥胖的糖尿病前期患者及,2,型糖尿病患者均应减重。,口服降糖药分类：,1,、促胰岛素分泌剂：,磺脲类药物,:格,列吡嗪、格列美脲、格列苯脲等,非磺脲类药物,列萘,类：,瑞格列奈,、,那格列萘等,。,特点,：作用快，维持时间短。一般用于餐,后高血糖,。,2,、增加,胰岛素敏感性：,噻唑烷二酮类:,罗,格列,酮、曲格列,酮。,3,、双,胍类药物:二甲双呱,、,格华止。,4,、葡萄糖苷,酶抑制剂:,阿卡波糖,、伏格列波糖,等,5,、,胰高血糖素,样肽类,GLP-1,：GLP-1,受体,激动剂艾塞那肽，,类似物,诺和力,特点结构,与胰高血糖素类似、无胰高血糖素升糖,作用,6,、,GLP-1,分解酶二肽基肽酶,-4,（DPP-IV,）,抑制剂：沙格列汀（,糖尿病,治疗,药物治疗：胰岛素,（,insulin,）,及类似物,问题：应用胰岛素治疗的适应症？,糖尿病,治疗,适应证,：,1,型糖尿病,经用口服降糖药无效者,急性并发症：如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒,合并各种感染,出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变,各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等,妊娠及分娩,药物治疗：胰岛素及类似物,糖尿病,治疗,速,效,人,胰岛素类似物,：诺和锐、优泌乐,短效,(常规)(RI)：优泌林R、诺和灵,R,中效(,NPH）：诺和灵,N,、优泌林N,预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30 诺和锐30、优泌乐25,长效人,胰岛素类似物,：地特胰岛素、甘精胰岛素,注意：,胰岛素治疗主要的不良反应：低血糖反应，过敏反应，免疫学胰岛素抵抗，注射部位脂肪营养不良等,常用胰岛素及类似物,糖尿病,治疗,胰岛素,治疗补充治疗,/,替代治疗,1.,胰岛素补充治疗：空腹高血糖者，睡前加用中效,/长效胰岛素,类似物，,2.,补充治疗转换至替代治疗：外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗：,1.,先停用口服药，,2.,改为胰岛素替代治疗，,3.,胰岛素替代后，日剂量需求大再联合口服药治疗：如胰岛素增敏剂、,a,-,糖苷酶抑制剂等,糖尿病,治疗,诊疗计划,目前患者,1.,监测空腹血糖波动于，餐后血糖未监测，睡前血糖,12,15mmol/l,，,HbA1c7.6%,。血糖未达标。,2.,血压波动于,125-155/65-77mmHg,之间。未完全达标。,3.,血脂：,CHOL 3.19mmol/l,，,LDL,1.57mmol/l,，基本达标。,一、降糖：,1.,非药物治疗：饮食指导、适量运动、监测血糖等；,2.,药物：瑞格列奈片、伏格列波糖片、甘精胰岛素,二、针对并发症治疗：,1.,降压：氨氯地平、缬沙坦；,2.,调脂稳固斑块：阿托伐他汀钙；,3.,改善骨代谢：碳酸钙,D3,、骨化三醇、鲑鱼降钙素；,4.,建议,加用,抗血小板聚集：阿司匹林,5.,建议,加用,改善微循环、营养周围神经药物：贝前列素那片、甲钴胺片,诊疗计划,注意事项：,老年人应强调血糖平稳，避免低血糖，加强对患者及家属的教育，包括检测血糖、低血糖危害及防治等。,药物不良反应与药物之间相互作用：,葡萄糖苷酶抑制剂的胃肠道不良反应可影响患者食欲、甚至营养状态，该药该药单独应用几乎不发生低血糖，但与胰岛素应用，低血糖风险增加。,患者已合并糖尿病周围神经病变，加之高龄，反应迟钝 加强糖尿病足教育，避免足部外伤发生。,诊疗计划,注意事项：,阿司匹林增加消化道、颅内出血风险，,2017ADA,（美国糖尿病协会）糖尿病诊治标准指出，对于伴有,ASCVD,危险因素、,50,岁糖尿病患者，可考虑小剂量阿司匹林作为一级预防用药，故建议患者加用阿司匹林，建议用药前完善,13C,呼气试验，用药后定期监测血红蛋白、大便隐血等情况。,2017ADA,糖尿病诊治标准指出：对于糖尿病合并高血压者，,ACEI,、,ARB,、噻嗪类利尿剂、,CCB 4,类降压药已被循证医学证实对心血管预后有益。故该患者氨氯地平,+,缬沙坦合理。继续氨氯地平、缬沙坦治疗。注意监测及防治氨氯地平双下肢浮肿，缬沙坦增高血钾等副作用,诊疗计划,诊疗计划,1.,尿微量白蛋白,/,尿肌酐,2.,颈动脉、椎动脉彩超,3.,心脏彩超,4.,眼底检查,5.,必要时复查肌电图,6.,呼吸睡眠监测,7.,进行焦虑量表评估,8.,指导出院后至社区行肺炎疫苗接种等,评估该患者糖尿病并发症的进一步检查,结合,2017ADA,糖尿病标准，糖尿病患者除了筛查肿瘤、认知障碍、脂肪肝、骨折、听力受损、阻塞性睡眠呼吸暂停等常见的糖尿病合并症外，还要评估糖尿病患者合并自身免疫疾病、,HIV,感染、焦虑症、进食紊乱和严重的精神疾病。,建议患者进一步完善：,糖尿病双向转诊,三级预防需要多学科的共同完成：,社区卫生服务中心为糖尿病人建立档案，并做好系统的管理，对糖尿病患者进行随访并督促治疗；对高危人群进行防治糖尿病知识的教育，使之养成良好的生活方式和习惯，减少糖尿病的发生。,年度的糖尿病并发症筛查需要综合性医院糖尿病专科的支持和帮助，防治与专科医疗相结合,社区卫生服务中心和医院专科诊治相结合，确保患者得到及时、合理的有效治疗。,由社区,立即,向二级以上医院转诊：,新诊断糖尿病的小孩和年轻人，分型不明确,大部分新诊断的,1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者,糖尿病伴发严重感染,足溃疡感染，坏死或坏疽,视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜发红,出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等,血糖波动明显或出现低血糖反应,糖尿病双向转诊,由社区向二级以上医院普通转诊：,哺乳期,妊娠或准备妊娠,发生持续微量白蛋白尿,发生肾脏损害,病情稳定，按照随访要求到综合医院,进行相关的检查和治疗,需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者,糖尿病双向转诊,上级医院向社区,转诊：,1.分型、确诊后，血糖控制良好,2.严重并发症经上级医院住院治疗稳定后,3.经综合会诊，确定治疗方案并达到疗效,4.已经开始正规胰岛素治疗者,且血糖稳定者,糖尿病双向转诊,总结,查房重点：,糖尿病早期筛查、诊断,糖尿病的综合治疗管理,糖尿病的双向转诊,课后学习：,降糖药物的常用剂量及副作用,2017,年,ADA,糖尿病医