病案首页规范化填写

病案首页的规范化填写,杜大全,2016.6,病案首页的重要性,1,、为临床医师诊治病人时提供简要的,诊疗信息,；,2,、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提,供重要,数据来源,；,3,、牵涉医疗纠纷时作为重要的,法律书证,；,4,、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务,情况而,提供说明和证明,；,我院,病案首页,共有二页，包括,患者基本情况,、,诊断治疗情况,、,手术情况,、,其它情况,、,医疗质量监测,和,住院费用情况,6,个组成部分，近100个信息点。,我院病案首页,我院病案首页,页眉栏,1,、医疗付费方式,1.,城镇职工基本医疗保险,2.,城镇居民基本医疗保险,3.,新型农村合作医疗,4.,贫困救助,5.,商业医疗保险,6.,全公费,7.,全自费,8.,其他社会保险,9.,其他,2,、第,次住院,根据患者基本信息，如实填写患者住院次数,即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写,一、患者基本情况,1,、姓名,（,1,）按患者有效证件（,身份证、户口本、,医保卡、,驾驶证等）如实填写；,（,2,）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。,姓名,的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。,一、患者基本情况,2,、性别,患者性别为男，出院科室为妇科、产科的情,况时有发生，要求我们在患者性别序号填写,的时候要,认真仔细,。,3,、出生日期,出生日期要与身份证号,相一致,，与年龄,相一致。,4,、国籍,中国,一、患者基本情况,5,、新生儿情况填写,产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到,10,克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到,10,克。,注：,注意重量单位,克,，,3800,克,3.8,克,一、患者基本情况,6,、出生地,指患者出生时所在地点,；,7,、籍贯,指患者祖居地或原籍，应写到市、县；,8,、现住地址,指患者来院前近期的常,住地址，应具体到村组，社区，街道,；,9,、户口地址,指患者户籍登记所在地,址，按户口所在地填写；,10,、工作单位,指患者在就诊前的工作,单位及地址；,尽量详细,一、患者基本情况,11,、联系人“关系”,指联系人与患者之间的关系，参照,家庭关系代码,国家标准（,GB/T4761,）填写：,1.,配偶，,2.,子，,3.,女，,4.,孙子、孙女或外孙子、外孙女，,5.,父母，,6.,祖父母或外祖父母，,7.,兄、弟、姐、妹，,8.,其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。,12,、电话,患者本人和联系人的电话都应该如实填写。,一、患者基本情况,13,、身份证,（,1,）按照患者有效证件或口述如实填写，注,意与出生日期的,核对,；,（,2,）若患者此次住院未携带有效证件，医师,需口头询问，患者自身不能确定的填,“不祥”；,注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集,外，住院患者入院时要如实填写,18,位身份证,号，不能空项！,一、患者基本情况,14,、职业,按照国家标准,个人基本信息分类与代码,（,GB/T2261.0,）要求填写，共,13,种职业：,11.,国家公务员,13.,专业技术人员,17.,职员,21.,企业管理员,24.,工人,27.,农民,31.,学生,37.,现役军人,51.,自由职业者,54.,个体经营者,70.,无业人,80.,退（离）休人员,90.,其他,一、患者基本情况,15,、婚姻,（,1,）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：,1.,未婚；,2.,已婚；,3.,丧偶；,4.,离婚；,9.,其他。,应根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿,拉伯数字。,（,2,）儿童一律填,1,未婚,，不能填写,9,其他,。,16,、入院途径,指患者收治入院治疗的来源,本院急诊、门诊诊疗后入院,;,其他医疗机构诊治后转诊入院,;,其他途径入院,注：当为从它院转入时要填,3,其他医疗机构转入,，,不,能,填,9,其他,。,一、患者基本情况,16,、转科科别,（,1,）有转科，用“”表示转接，写清楚转科科别；,（,2,）没有转科的情况下转科科别填,无。,17,、实际住院,（,1,）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，,例如：,2011,年,6,月,12,日入院，,2011,年,6,月,15,日出,院，计住院天数为,3,天；,（,2,）入院时间不能大于出院时间。,二、诊断治疗情况,出院诊断,入院病情,出院情况,疾病编码,主要诊断,对健康危,害最大,花费医疗,资源最多,住院时间,最长,有,临床未确定,情况不明,无,治愈,好转,未愈,死亡,9.,其他,ICD-10,系统自动生成,其他诊断,此次来院,进行治疗,产生费用,（本次未,做治疗的,可以不填）,有,临床未确定,情况不明,无,治愈,好转,未愈,死亡,9.,其他,二、诊断治疗情况,1,、入院病情,有：,对应本次出院诊断在入院时就已明确；,临床未确定：,对应本次出院诊断在入院时临床未,确定，或入院时该诊断为可疑诊断；,情况不明：,对应本次出院诊断在入院时情况不明；,无：,在住院期间新发生的，入院时明确无对应,本次出院诊断的诊断条目。,2,、诊断符合情况,需要填写诊断符合的项目：,1.,门诊与出院,2.,入院与出院,3.,术前与术后,4.,临床与病理,5.,放射与病理,0.,未做,1.,符合,2.,不符合,3.,不肯定,4.,未做,二、诊断治疗情况,二、诊断治疗情况,3,、“出院情况”是,4.,死亡,的,（,1,）主要诊断填写导致死亡,最根本,的原因；,例：患者慢支,-,肺气肿,-,肺心病,-,心力衰竭,-,死亡,导致死亡,最根本,的原因应为：,慢性支气管炎,（,2,）出院情况一律填写,“,4”,死亡,；,（,3,）离院方式填写,“,5”,死亡,；,三、手术情况,手术及,操作编码,手术及,操作日期,手术,级别,手术及操作名称,手术及操作医师,伤口愈合等级,麻醉方式,麻醉医师,术者,I,助,II,助,ICD-9-CM-3,编码,介于入院日期和出院日期之间,按照手术分类级别正确填写,只要是产生费用的手术操作都应编入首页,必填,按实际情况填写,按实际情况填写,准确的分类手术切口,必填,必填,注：上述信息在手术记录上要填写完整，,否则信息无法提取！,三、手术情况,1,、准确的分类手术切口,不同切口的,感染率,有显著不同：据统计清洁切口感染发生率为,1,，清洁,-,污染切口为,7,，污染切口为,20,，污秽,-,感染切口为,40,。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要,依据。,切口分组,切口等级,/,愈合类别,内涵,0,类切口,有手术，但体表无切口或腔镜手术切口,类切口,/,甲,无菌切口,/,切口愈合良好,/,乙,无菌切口,/,切口愈合欠佳,/,丙,无菌切口,/,切口化脓,/,其他,无菌切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口,/,甲,沾染切口,/,切口愈合良好,/,乙,沾染切口,/,切口愈合欠佳,/,丙,沾染切口,/,切口化脓,/,其他,沾染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口,/,甲,感染切口,/,切口愈合良好,/,乙,感染切口,/,切口欠佳,/,丙,感染切口,/,切口化脓,/,其他,感染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,三、手术情况,2,、只要是产生费用的手术操作都应编入首页。,随着单病种和临床路径的推行，,按病种付费,势在必行。手术信息填写的完整与否对医院来说是争取最大限额,费用报销,的有力数据。,三、手术情况,3,、主要手术及操作的选择,主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。,一般是,风险最大,、,难度最高,、,花费最多,的手术和操作。,三、手术情况,4,、手术编码的书写顺序,例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手,术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞,状细胞癌，再进行根治性子宫切除术,。,1,、经腹根治性子宫切除术,68.6,，,2,、子宫颈锥形切除术,67.2,。,按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自然因果顺序，但对科研、管理、医疗付费、卫生统计等却十分有用。,三、手术情况,5,、一个相符合,手术栏 手术风险评估表中,手术切口等级,手术切口清洁程度,四、其他情况,1,、损伤、中毒,（,S T,码）,在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对,环境时间,和,情况,进行分类,.,适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。重点强调,：,受伤者的境况、发生场所、进行的活动,等。,它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。,四、其他情况,根本原因包括,一、意外,二、故意自害,三、加害,四、意图不确定事件,五、依法处置和作战行动,六、医疗和手术并发症,七、外因的后遗症导致的疾病和死亡,要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒的原因、地点。,四、其他情况,2,、病理诊断,（,1,）主要诊断是恶性肿瘤的（,C/D,码），病理诊断,必填；编码一定为（,M/,）码；病理号必填；,（,2,）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填；,注：病理号,正确,填写格式,2014-18181,病理号,错误,填写格式,18181,201418181,四、其他情况,3,、药物过敏,按实际情况填写“有”或“无”；,若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物,4,、死亡者尸检,死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否,同意尸检，同意并进行尸检此项填“,1”,；不同意则,填“,2”,；患者未死亡写“,-”,。,四、其他情况,5,、血型、,Rh,（,1,）本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历,资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况,填写相应的阿拉伯数字：,1.A,；,2.B,；,3.O,；,4.AB,5.,不详；,6.,未查。,（,2,）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行,血型检查则按照“,6.,未查”填写。“,Rh”,根据,患者血型检查结果填写。,（,3,）遵照对应原则，即“,6”,、“,4”,对应；,“,5”,、“,3”,对应；,6,、签名,医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各,级医师要及时签字。,四、其他情况,7,、离院方式,（,1,）医嘱离院（代码为,1,）,：指本次治疗结束后，按照医嘱,要求出院。,（,2,）医嘱转院（代码为,2,）,：指根据诊疗需要，将患者转往,相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确，,需要填写转入医疗机构的名称。,（,3,）医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院（代码为,3,）,：,指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务,机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构,明确，需要填写社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院名称。,（,4,）非医嘱离院（代码为,4,）,：指患者未按照医嘱要求而自,动离院。,(,自动出院告知书要有患者签字,),（,5,）死亡（代码为,5,）,。指患者在住院期间死亡。,（,6,）其他（代码为,9,）,：指除上述,5,种出院去向之外的其他,情况。,四、其他情况,8,、是否有出院,31,天内再住院计划,指患者本次住院出院后,31,天内是否有诊疗需要的再住,院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：,进行二次手术。,9,、颅脑损伤患者昏迷时间,指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入,院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总,和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，无颅脑损伤的情况写“,-”,。,四、其他情况,10,、抢救,抢救 抢救 次，成功 次,有抢救此项必填,病案首页填写中存在的问题,1,，,1,、基本信息填写不完整：,常见的基本信息漏填项目有身份证号码、邮政编码、电话号码、住址不详细；未填写血型或输血品。,病案首页填写中存在的问题,1,，,2,、主次针对选择错误：,主