临床诊断思维胸痛晕厥

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床诊断思维,胸痛患者的诊断及鉴别诊断,心源性晕厥,临床诊断思维基本原则,1,、首先考虑常见病和多发病,2,、一元论解释多种临床表现,3,、首先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病,4,、首先考虑可治性疾病,5,、应考虑当地流行和发生的传染病、地方病,6,、实事求是对待客观现象,7,、以病人为整体,诊断疾病的步骤,搜集临床资料（病史，体征，实验室和器械检查）,分析评价整理资料,提出初步诊断,确立及修正诊断（通过完善必要的实验室和器械检查或诊断性治疗）（实验室和器械检查都是为了诊断、鉴别诊断和病情评估而做的）,胸痛,胸痛是胸部锐痛（针刺样、刀割样、撕裂样）、钝痛（烧灼样、压榨样）的总称。常伴有紧张、焦虑、恐惧感，是临床急症之一，约占急诊患者的,5%,，老年人，糖尿病患者的胸痛可以不典型，表现为胸闷、不适。,一、评估：,1,、一般资料：年龄、基础疾病（高血压、血糖、血脂代谢异常、,COPD,）,2,、胸痛部位、性质、程度（剧烈、轻微、隐痛）持续时间、发病缓急、诱因和缓解方式,3,、伴随症状：呼吸、心血管、消化系统,若伴有三大生命体征变化，则均为危重症患者,（,1,）意识障碍：急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、急性心肌梗死）、主动脉夹层。,（,2,）循环障碍：低血压（收缩压小于,90mmHg,）心动过速（心率大于等于,120bpm,）,心包填塞、张力性气胸、急性心梗、大面积肺动脉栓塞、主动脉夹层。,（,3,）伴有呼吸困难：呼吸急促（频率大于等于,24bpm,）而费力或呼吸缓慢（频率小于等于,12bpm,）,伴紫绀、,SPO2,小于,90%,见于气胸、纵隔气肿、肺栓塞、心肌梗死。,危重症,1,、稳定型心绞痛,2,、不稳定性心绞痛,3,、急性心肌梗死,4,、主动脉夹层,5,、急性肺动脉栓塞,6,、张力性气胸,7,、自发性食道破裂,8,、急性心包填塞,稳定型心绞痛,年龄大于,40,岁，伴有高血压、糖代谢、血脂代谢异常。,胸痛位于胸骨中上段后方、压榨性钝痛，（压迫，发闷，紧缩感）体力活动、激动、或者饱餐后可诱发，可向手臂、颈部、后背部放射，持续数分钟以内，一般不超过,30,分钟。,停止活动,3-5,分钟或含服硝酸甘油,2-3,分钟可缓解,ECG,可见,ST,段压低,0.1mV,以上、,T,波低平或倒置。,心电图负荷试验,动态心电图,超声心动图,CT,冠状动脉造影。,不稳定型心绞痛,静息心绞痛，,初发劳力型心绞痛（一月内），,恶化劳力型心绞痛，,心梗后心绞痛，,变异型心绞痛。,年龄大于,40,岁，伴有高血压、糖代谢、血脂代谢异常。,胸痛位于胸骨中下段后方、压榨性钝痛，静息、饱餐、体力活动后均可发生，可向手臂、颈部、后背部放射，持续数分钟以内，一般不超过,30,分钟，,舌下含服硝酸甘油缓解不明显，,ECG,可见,ST,段改变（抬高、压低） 、,T,波倒置。,心肌坏死标记物,CTnI,CTnT,可升高但小于两倍正常值,急性心肌梗死,胸痛持续大于,30,分钟,位于胸骨中下段后方，剑突下，手臂、颈部、,含服硝酸甘油疗效不明显,ECG,常有明显的,ST-T,变化、异常,Q,波出现,可出现呼吸、循环障碍。,心肌坏死标记物,CTnI,CTnT,大于两倍正常值（时间窗,CTnI,CTnT,发病后,3-6,小时）,主动脉夹层,年龄多在,50-70,岁，有高血压、动脉硬化病史,胸痛，撕裂样剧痛,休克或血压升高,双上肢血压明显不同。,(,大于,15mmHg),胸部,X,片 纵膈增宽,增强,CT, MRI,超声动图，动脉造影,治疗,:,硝普钠静滴（,SBP90-120mmhg,）, ,受体阻滞剂（心率,60-70bpm,）,急性肺动脉栓塞,常见原因为深静脉血栓脱落,表现为呼吸困难、胸痛、可合并有低氧、咯血,ECG,、,D,二聚体、肺动脉,CTA,有助诊断,张力性气胸,胸痛：突出、撕裂样或刀割样,胸闷：呼吸困难进行性加重，紫绀、大汗,体检：气管移位，胸廓不对称，叩诊鼓音、呼吸音减弱、消失,胸片可明确诊断气胸,自发性食道破裂,剧烈呕吐后，胸背部撕裂样剧痛、吞咽或呼吸时加重,呕血、黑便、休克,X,线见纵隔气肿或胸腔液气胸,急性心包填塞,胸痛,呼吸困难,体征：血压下降、颈静脉怒张、心音遥远,ECG,、胸片表现,非危重症,1,、带状疱疹，可见水泡呈簇状或带状分布、且不超过中线,2,、肋间神经痛、肋软骨炎、多发性骨髓瘤、白血病,3,、肥厚梗阻型心肌病，主动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄,4,、胸膜炎、肿瘤、肺炎,5,、纵隔炎、纵隔气肿、肿瘤,6,、食管炎、食管癌、隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死等,晕厥,晕厥是一种短暂的、自限性的意识丧失,起病急骤，随后迅速自发完全恢复,通常不超过,20s,机制：一过性广泛脑供血不足、大脑皮质高度抑制而突发短暂的意识丧失,心源性晕厥,心源性晕厥是由于心排血量急剧减少,致急性脑缺血所引起的晕厥及,/,或抽搐,阿斯综合征,:,意识丧失并抽搐,脑缺血时间,黑朦 小于,5s,晕厥,5-15s,抽搐 大于,15s,病因,心律失常，（缓慢型心律失常 ， 过速型心律失常）,器质性心脏病,缓慢型心律失常,1,）病窦（窦房阻滞，窦性静止，慢,-,快综合征，双结病变）,2,）高度或完全性房室传导阻滞,见于以下疾病：,1,，急性病毒性心肌炎,2,，扩张型心肌病,3,，冠脉痉挛,4,，急性心梗,5,，急性风湿性心脏病,6,，药物中毒、电解质紊乱,7,，原发性心脏传导阻滞（退行性硬化）,8,，先天性心脏传导阻滞,过速型心律失常,陈发性室上速,心房扑动伴,1:1,房室传导,预激综合征合并快速房扑、房颤。,陈发性室性心动过速,尖端扭转型室速,长,Q-T,间期综合征,Brugada,综合征,器质性心脏病,严重主动脉瓣狭窄（瓣口面积小于,1.0,平方厘米）,严重二尖瓣狭窄（瓣口面积小于,1.0,平方厘米）,肥厚梗阻型心脏病（流出道梗阻）,左房粘液瘤,先天性心脏病、法四、动脉导管未闭,急性肺动脉高压,原发性肺动脉高压,