2016诊断学-发热

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一节 发 热,(fever),福建医科大学第一临床学院,芮红兵,人类为什么能够维持恒定的体温呢？,正常人体在体温调节中枢的调控下，产热和散热保持着动态平衡，使人体有相对恒定的体温。,视前区下丘脑(POAH),T37.5,T0.5,C,),体温调节中枢调定点上移,一、发热定义,(,Fever),当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热.,腋温：3637,口温：36.337.2,肛温：36.537.7,发热的分度：,低 热,37.3-38,中等度热,38.1-39,高 热,39.1-41,超 高 热,41,以上,发热,感染性,发热,由病原微生物引起,非感染性,发热,由病原微生物以外因素引起,二、发热的病因及机理,临床上可分为感染性与非感染性，以前者多见。,1、感染性发热（infective fever）：,各种病原体，如细菌、病毒、支原体、寄生虫等，均可以作为外源性致热源引起发热。,临床上感染性发热占发热病因的50%-60%，而细菌感染是感染性发热中最常见的致热物质。,1）无菌性坏死物质吸收：外伤手术后、血栓栓塞、肿瘤;,2）抗原-抗体反应：风湿热、结缔组织病等;,3）内分泌-代谢疾病：甲亢、重度脱水;,4）皮肤散热减少：广泛皮炎、心衰;,5）体温调节中枢功能失常：脑部的疾病（脑出血等）、中暑、重度安眠药中毒等；,6）自主神经功能紊乱：原发性低热、感染后低热、夏季低热。,2、非感染性发热（noninfective fever）:,感染性 特异性感染：如结核、布氏杆菌病,50-60%非特异性感染：细菌、病毒、寄生虫,非感染性,40-50%,无菌坏死物质的吸收：如手术后、肿瘤,变态反应：风湿热、结缔组织病,内分泌代谢疾病,体温调节中枢功能失常,自主神经功能紊乱,致热源,致热源性发热,致热源包括外源性致热源和内源性致热源,非致热源性发热,体温调节中枢直接受损,引起产热过多的疾病,引起散热减少的疾病,1、,详细询问病史及认真体检：了解可能引起发热的原因。,三、发热的诊断,发热的诊断,根据口表体温的高低可分为,正常体温,：正常成人清醒状态口腔体温为,36.337.2,C,，肛温,36.537.7,C,，腋温,3637,C,。,低热,：,体温,37.338,C,中等度发热,：,38.139,C,高热,：,39.141,C,超高热,：,41,C,以上,高热原因未明,：发热超过两周，体温超过38.5,C而未明确致病病因者，少于两周为,急性发热,长期低烧,：低烧超过1个月以上,发病季节,对于急性传染病的诊断有一定的意义。,冬春季,：易发生麻疹、流行性脑脊髓膜炎，非典,夏秋季,：易发生乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾,职业与生活环境,：畜牧业地区的人员易患布氏杆菌病,喂养鸟易得鹦鹉热、新型隐球菌病,高温车间易中暑,发病季节及职业,2、临床表现：,（1）症状：,1）体温上升期：疲乏、不适、肌肉痉挛、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒或寒战等。,骤升型和缓升型,2）高热持续期：面色潮红、灼热、呼吸加快加深、可有出汗。,3）体温下降期：出汗、皮肤潮湿。前述症状逐渐好转。,骤降和渐降,热型,发热患者在不同时间内测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型（fever type）,、稽留热（continus fever）,体温持续于3940左右达数天或数周，24小时内体温波动度,次分，缺氧明显警惕。,发热常见症状和体征（一）,、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：,提示消化系统感染如急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。,发热常见症状和体征（一）,、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征,提示中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神经受损表现提示结核性脑膜炎。,发热常见症状和体征（一）,、发热伴有黄疸,见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。,发热常见症状和体征（二）,6、发热伴有皮疹，常见于：,（）、发疹性传染病：,发热日后出现皮疹，见于水痘，2日后出现皮疹，见于猩红热，日后出现皮疹见于天花，日后出现皮疹，见于麻疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。,（）、其它内科疾病：,、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音、肾脏损害等见于风湿热。,、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，但再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。,、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如阳性等。,、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出血性丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。,脑膜炎败血症,SLE,发热常见症状和体征（三）,7、发热伴有明显出血倾向：,（）流行性出血热：,特点为高热，头痛、腰痛、全身痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红），醉酒貌，出血倾向，肾脏损害等。,（）钩端螺旋体病：,发热伴有出血倾向，同时有寒战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。,（）血液系统疾病：,高热伴有出血、贫血、肝脾淋巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。,（）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。,出血热,发热常见症状和体征（四）,8、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅：,全身淋巴结肿大有压痛、肝脾肿大、血淋巴细胞增多考虑传染性单核细胞增多症。,全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋巴细胞白血病,全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何杰金病,局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎症,局部淋巴结肿大、质地硬无压痛，考虑引流脏器肿瘤,皮肤T细胞淋巴瘤,艾滋病,发热的常见症状和体征（五）,9、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅,长期不规则发热、巨脾、贫血、皮肤色素沉着见于黑热病,周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾,稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒,、发热与心率无平行关系,体温升高,C,，心率增加次分，心率增加,次分见于甲亢、风湿热、心衰合并感染、心肌炎等，相对缓脉见于伤寒、中枢感染、甲低、伪热等。,发热的常见症状和体征（六）,、长期低热,午后低热、夜间盗汗见于活动性结核,长期低热伴有皮疹、关节痛、多系统损害等见于结缔组织病,长期低热、腰痛、间断尿路刺激症状见于慢性泌尿系感染,低热、消瘦明显考虑肿瘤尤其肝脏、胃肠肿瘤,、发热伴有血压下降,考虑感染中毒性休克,、发热伴有明显肌肉痛,提示皮肌炎、旋毛虫病、钩端螺旋体病等,4、实验室检查：,血常规：如为感染性发热、白细胞增高、中性粒细胞增高。,细菌学检查：血培养、各种分泌物培养。,其它：B超、X线等。,问诊要点（一）：,起病时间、季节、起病缓急、病程、热度高低、频度、诱因。,有无畏寒、寒战、大汗、盗汗。,有无各系统症状（重要线索）,诊治经过、是否用过抗生素、退热药、糖皮质激素，抗结核药物。,患病以来一般情况如食欲、体重和大小便情况。,接触史、手术史、服用药物史、职业特点。,问诊要点（二）：,不明原因的发热（FUO）,F,ever,U,ndentified,O,rigin,不明原因发热的诊断程序,仔细询问病史,仔细和反复体格检查,发热和热型的证实,停用不必要的药物,诊断的基本项目（实验室、器械检查）,有目的的补充检查,若可能的话进行病情观察,谢谢,