一例冠心病伴糖尿病肾病患者的病例分析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,一例冠心病伴糖尿病肾病患者的病例分析,带教药师：李泽,汇报人：谭尧月,目 录,病情介绍,疾病简介,病例分析,小结,病情介绍,患者基本信息,赵某，男，71岁,发作性胸痛19年，加重1天,主 诉,现病史：2014年10月底胸闷、气短加重，夜间时有憋醒，伴心悸，伴胸痛，含服消心痛3-5分钟可缓解，就诊于外院，治疗效果不佳于,2014-12-08就诊于我院，于2014年12月12日行冠脉造影示：,冠脉三支病变，,左冠至右冠发出0-1级侧支，至LCX静脉桥，,中段50%-60%狭窄。右冠静脉桥未显影。左锁骨下动脉桥开口50%-60%狭窄，全程弥漫性病变40%狭窄,LIMA通畅,患者于术中出现腹痛，未行PCI术对症治疗后出院。出院后患者状态良好，无心前区疼痛发作，夜间可平卧。2015-03-11晚20点出现胸痛伴出汗、胸闷、气短，给予硝酸甘油、镇痛、利尿、强心等对症治疗后，约半小时症状逐渐缓解，为进一步治疗就诊于我院，急诊以,“,急性心梗 心衰,”,收入院。,既往史,高血压病史17年，血压最高达,“,160/110mmHg,”,，平素应用,马来酸左旋氨氯地平,控制血压，未系统监测血压；,糖尿病病史13年，现使用,重组人胰岛素30/70,控制血糖，血糖控制欠佳，患者于今年1月，出现双足趾发绀，就诊于当地医院诊断为糖尿病足，现患者双足趾疼痛明显；,慢性肾功能不全,查 体,T,：,36.9,，,P:81,次,/,分，,R:19,次,/,分，,BP:148/72mmHg,辅助检查,入院心电图：完全左束支传导阻滞。,急诊血清磷酸肌酸激酶 72U/L；血清磷酸肌酸激酶同工酶 9U/L；超敏TNT 0.305ng/mL。,初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,1.1急性非ST段抬高型心肌梗死 1.2Killip II级 1.3冠状动脉支架置入术后 1.4冠状动脉旁路移植术后,2.高血压病3级,3.II型糖尿病 3.1 糖尿病足 3.2双下肢干性坏疽,4.慢性肾功能不全,病情介绍,个人史,吸烟史,30,余年，每日,20,支，戒烟,20,年；饮酒史,30,余年，每日,2,两，已戒烟酒,10,余年。,疾病简介,冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。,发病机制,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽,(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,(修复型),中层平滑肌细胞,(收缩型),外膜,不稳定性动脉粥样硬化斑块,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,外膜,斑块趋向稳定,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中,的血栓,新平滑肌细胞的募集,外膜,动脉粥样硬化血栓形成:病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,缺血性肾病,缺血性肠病,冠脉三支病变,冠脉搭桥,冠心病危险因素,糖尿病冠心病危险因素,2013ESC和EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病诊疗指南,糖尿病冠脉疾病的管理,ACEI/ARB,LVEF40%，慢性肾病、高血压的糖尿病患者,-受体阻滞剂,降低DM合并ACS的死亡率和致残率,控制血糖,HBA1c7.0%,抗血小板：,阿司匹林+氯吡格雷双联,推荐,他汀类,对于极高危的T1DM/T2DM患者血脂1.8mmol/L,伊伐布雷定,对于禁用受体阻滞剂或者对其不耐受者，或用阻滞剂后心率仍70bpm的,初始用药,用药目的,药品名称,溶媒,用法,抗血小板,阿司匹林肠溶片,100mg 口服 1/日,硫酸氢氯吡格雷片,75mg 口服 1/日,抗凝,依诺肝素钠注射注,20mg 皮下注射 1/日,稳定斑块、调脂,瑞舒伐他汀钙片,20mg 口服 1/晚,扩冠、改善心衰,硝酸甘油注射液,0.9%氯化钠注射液100ml,10mg 静脉输液 1/日,冻干重组人脑利钠肽,0.9%氯化钠注射液50ml,0.5mg 静脉输液 1/日,改善肾功能,芦黄参花胶囊,0.9g 口服 3/日,羟苯磺酸钙胶囊,0.5g 口服 3/日,百令胶囊,2g 口服 3/日,利尿,呋塞米片,20MG 口服 3/日,螺内酯片,20MG 口服 1/日,通便,通便灵胶囊,0.5g 口服 2/日,病例分析1关于患者肾功能,既往有肾功能不全病史,入院时血肌酐为：243.1mol/L CCr为：21ml/min,轻度肾损害：Ccr：7051ml/min；,中度损害：Ccr：5031；,重度肾损害：Ccr:30ml/min,用药调整否？,病例分析1,关于患者肾功能,用药目的,药品名称,溶媒,用法,抗血小板,阿司匹林肠溶片,100mg 口服 1/日,硫酸氢氯吡格雷片,75mg 口服 1/日,抗凝,依诺肝素钠注射液,20mg 皮下注射 1/日,稳定斑块、调脂,瑞舒伐他汀钙片,20mg 口服 1/晚,扩冠、改善心衰,硝酸甘油注射液,0.9%氯化钠注射液100ml,10mg 静脉输液 1/日,冻干重组人脑利钠肽,0.9%氯化钠注射液50ml,0.5mg 静脉输液 1/日,改善肾功能,芦黄参花胶囊,0.9g 口服 3/日,羟苯磺酸钙胶囊,0.5g 口服 3/日,百令胶囊,2g 口服 3/日,利尿,呋塞米片,20MG 口服 3/日,螺内酯片,20MG 口服 1/日,通便,通便灵胶囊,0.5g 口服 2/日,依诺肝素钠注射液,在肾功能损害的患者，用低分子肝素的暴露量增加导致出血危险性增大。,所以在严重肾功能不全患者（肌酐清除率约为30ml/min）需调整用药剂量，推荐剂量：预防：,每日一次2000 AxaIU；,治疗剂量：每日一次100 AxaIU/kg。每毫克依诺肝素约等于100 AxaIU。,2014年AHA/ACC NSTE-ACS管理指南指出对Ccr30ml/min患者剂量应减为1mg/kg 皮下注射，每天1次。,瑞舒伐他汀钙片,严重的肾功能损害的患者（肌酐清除率30ml/min,）,禁用。,他汀在肾的安全性方面存在异质性。,肾功能良好的患者使用他汀是安全的。估算肾小球滤过率9,），目前尚无临床或药代动力学资料,。,肾功能不全,对于轻度肾功能不全,(,肌酐清除率,30mL/min,),患者,不需要调整剂量,。,对,晚期肾脏疾病患者，,不推荐用本品治疗。肌酐清除率,30ml/min,的患者应用本品的临床经验非常有限。如必须用本品开始治疗这些患者，,建议密切监测患者的肾功能。,1,、依托考昔说明书,病情变化03.20,患者一夜反复出现双足疼痛，呈烧灼痛，难以忍受。转入疼痛科。,小结,冠心病疾病发病机制及分类,冠心病与糖尿病的关系,冠心病患者双联抗血小板治疗后血细胞降低后药物调整,肾功能重度损伤患者的药物剂量调整。,Thank you,！,问题,1.冠心病的分类,冠心病分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征。其中急性冠脉综合征又分为不稳定性心绞痛和心肌梗死,2.冠心病的危险因素：,吸烟、高血压、高血脂高胆固醇、糖尿病、肥胖、缺乏运动、精神紧张及压力过大,3.他汀类药物在肾功能不全患者中的应用剂量？,估算肾小球滤过率30 ml/（min1.73 m2）的患者使用阿托伐他汀、氟伐他汀外的其它他汀时均需调整剂量，禁用瑞舒伐他汀。,4.普瑞巴林的特点,普瑞巴林主要以原型药物的形式经尿排泄。离体研究显示普瑞巴林不抑制药物代谢，也不与血浆蛋白结合，几乎不与其它药物发生相互作用。肾功能减退者应调整剂量。,5.依托考昔片的作用机制及监护要点,机制：NSAIDS 类药物。选择性COX-2抑制剂。抑制前列腺素的生成，从而从而起到解热、镇痛、抗炎的作用。,监护要点：对于晚期肾脏疾病患者不推荐依托考昔治疗。肌酐清除率30ml/min的患者必须使用本品进行治疗时应密切监测肾功。,