压疮之概念案例介绍

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,压疮定义、分期处理,案例介绍,赣南医学院第一附属医院,神经外科二区,-,周爱华,2015-01-27,一、今天共同学习的内容,2,复习压疮的分期,1,温习压疮的定义,4,不可忽视的压疮发生部位,5,案 例 介 绍,6,总 结,3,探讨各期压疮的处理,远 离 压 疮 痛 苦 拥 有 完 整 肌 肤,二、压疮的定义,由于,压力、剪切力,和,/,或摩擦力,one,而导致的,皮肤,、,皮下组织,和,肌肉,及,骨骼,的,局限性损伤,，,TWO,常发生在,骨隆突处。,three,分析压疮的定义,-,对我们的帮助,首先明确了压疮发生的,主要原因,为,压力、剪切力或摩擦力,的单独或联合作用,有助于临床护士采取压疮预防的措施,-,减少压力，,避免摩擦力和剪切力,对皮肤造成的损伤,其次明确了压疮的,好发部位，,即,“骨隆突处皮肤和皮下组织”,有助于临床护士,-,对压疮好发部位,重点预防和观察,第三明确了,损伤的性质,为,局限性损伤,有助于临床护士,-,与弥漫性蜂窝组织炎,散在性的胶带撕脱伤,失禁相关性皮炎等鉴别,第四，指出有,很多相关因素与压疮的发生有关,，,是一个,多因素综合作用,的结果，,提示护士,-,尚有未明确的问题有待探讨，有助于,-,综合考虑压疮发生的因素；,扩展临床护士的科研思维,开展持续性研究,三、压疮分期,熟练掌握,正确诊断与处理,期压疮,1,期压疮,2,期压疮,3,期压疮,4,难以分期,的压疮,6,可疑深度,组织损伤,5,通常在骨隆突处发生,指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整,。,色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，,但其皮肤温度（发热或凉爽），,发红部位有疼痛、硬,肿或松软,。,期压疮,Braden,评分并上报，,卧气垫床减压或局部减压,，,班班交接，预防其他部位压疮，,动态观察效果,，,根据结果调整措施。具体方法：防止局部继续受压；,增加翻身次数；局部皮肤,用透明贴、溃疡贴、安普贴、美皮康,或者减压贴保护。,期压疮,处理原则,四、压疮的分期与处理原则,部分表皮和真皮缺失,，,在临床可表现为,粉红色的擦伤,、,完整的或开放,/,破裂的,充血性水泡,或,表浅的溃疡,。,期压疮,Braden,评分并上报,，,查找高危因素和影响愈合的因素,，,采取减压措施和班班交接,，,生理盐水清洗伤口,，,红色伤口,选择,水胶体敷料,或,泡沫敷料,，,黄色伤口需要清创,，转红色后用水胶体敷料或泡沫敷料。,具体方法：,创面渗液少：水胶体敷料（,透明贴、溃疡贴、安普贴薄膜,）,覆盖,；,有水泡者，,用无菌注射器抽出水泡内的液体，再用无菌敷料包扎。,创面渗液多：藻酸盐,+,泡沫敷料外贴，,根据渗液情况实时换药，,避免局部继续受压，促进上皮组织修复。,期压疮的处理原则,四、压疮的分期与处理原则,全层伤口,，失去全层皮肤组织，,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，,可见皮下组织,。,临床上,呈现深弹坑伴有,或,不伴有相邻组织破坏,，,表面,可出现腐肉,，,可能有潜行和窦道,。,期压疮,Braden,评分并上报，,查找高危因素和影响愈合的因素,，,采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口，,评估测量，,自溶与保守性利器清创相结合,，,根据,渗液量与伤口颜色选择敷料,，动态调整至愈合。,期压疮的处理原则：,四、压疮的分期与处理原则,全层伤口，,失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露,。,局部,可现坏死组织脱落或,部分覆盖腐肉、,焦痂，,通常有潜行和窦道,。,期压疮：,Braden,评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，,采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口，,评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味，,根据伤口不同的颜色,选择清洗溶液和方法，选择清创方法，,正确选择和使用敷料,，评价调整，监测营养指标,、,抗感染,、,感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，,保护暴露组织，增进营养，促进伤口生长,。,期压疮的处理原则：,四、压疮的分期与处理原则,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，,局部组织完整,；,但可以,出现颜色改变如紫色或褐红色,，或导致,充血的水泡,瘀伤,，,局部,可,有疼痛、硬,结、糜烂、松软,或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,。,即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，,可疑深度的压疮,需在完成清创后才能准确分期,。,可疑深度组织损伤,Braden,评分并上报，,查找高危因素和影响愈合的因,素，,采取减压措施和班班交接，,避免再受压；,评估测量：面积、深度、,伤口边缘及周围皮肤、,颜色、,温度,等,必要,专业人员处理,：,可先软化伤口，根据情况择期清创：,选择清创方法，,及,清洗溶液和方法,，,正确选择和使用敷料，评价调整，监测营养指标,。,可疑深度组织损伤的处理,四、压疮的分期与处理原则,全层伤口，,失去全层皮肤组织,，,溃疡,完全被创面的腐肉,（黄色、黄褐色、灰色、绿色,或,棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）,覆盖,。,只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期,。,清创前渗液常较少甚至干燥，,痂下感染时可出现溢脓、恶臭,。,难以分期的压疮,Braden,评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，,采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口，,评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味,、波动感,选择清洗溶液和方法，选择清创方法，,或无菌的器械进行外科清创去除坏死组织,+,负压引流,+,抗感染,正确选择和使用敷料，评价调整，监测营养指标,，促进肉芽生长，早日植皮,（踝部或足跟部,稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动，,不应去除，保存集体的自然屏障）,。,难以分期的压疮,的处理原则,四、压疮的分期与处理原则,红色期,水胶体（溃疡贴、泡沫敷料）；,清创胶或优拓，,3-5,天换药,1,次。,干痂使用水凝胶（清创胶）；,或生理盐水纱布,+3M,透明敷料；,或,4,层油纱布,+3M,透明敷料；,或水胶体（透明贴、溃疡贴），,1-2,天换药,1,次。,生理盐水涡流式,冲洗，感染伤口,双氧水冲洗，再用,NS,冲洗，,使用灭菌纱布（百克瑞），或银离子敷料（爱康肤银）；,渗液多者用藻酸盐敷料填充条,或高吸收性敷料（美盐敷料）；,渗液少者用水胶体。,感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，,根据医嘱选用药物治疗。,对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织,。,增加营养摄入，促进创面愈合,。,水胶体或藻酸盐（优赛）,+,高吸收性敷料外敷，,2-3,天换药,1,次；,或灭菌纱布（百克瑞水胶体）,1-2,天换药,1,次，,渗液少至中量用水胶体（溃疡贴、泡沫敷料）。,黄色期,黑色期,窦道（潜行）,期压疮处理具体方法：,氧,气,导,管,尿,管,受,压,处,五、不可忽视的压疮发生部位,人,工,气,道,固,定,处,耳,廓,，,尤,脑,外,术,后,骨,骼,牵,引,、,支,架,等,手,术,体,位,限,制,受,压,处,不可忽视的压疮发生部位,绷带、头套、颈托石膏等,留,置,针,、,CVC,置,管,受,压,处,压疮预防,之,皮肤评估,入院,24,小时,应进行,系统的全身皮肤评估,根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定评估频次,不可侥幸术后,、,病情变化,、,肢体活动改变、患者及家属不重视时,交接班、转科、手术前后例行评估（,尤其带管道的清醒病人直至拔管后）,骨隆突处,，特别是,腰部以下,的骨突部位；如：骶骨、足跟、大转子,尤注意医疗器械与皮肤接触的相关部位,：梯度压力袜、护颈圈（颈托）、吸氧导管、经鼻导管、（输液、测压）留置导管、气管插管及切开套管固定处的皮肤、血氧饱和度夹、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、各种留置管道等。,指压不褪色、局部过热、水肿、硬结、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量多等,细心做好,入院评估,用心持续,住院评估,特别注意好发部位,及时关注,皮肤异常,六、案例分享,病 史 介 绍,患者女性，,58,岁,，动脉瘤术后,2,月余，于,2014-6-4,行动脉瘤夹闭术，术后患者意识昏迷，气管切开，鼻饲饮食，留置尿管,，带管出院，全身皮肤完整,。,8-11-15:00,媳妇发现全身压疮而送入院：,神志昏迷,，,刺痛能睁眼，四肢刺痛无反应，双侧瞳孔等大，直径约,3.5mm,气管切开,，,颈抵抗，双肺可闻及少量干湿啰音，,四肢、身体低垂部位呈,凹陷性水肿,；全身皮肤脏、异味重；,头胸部,CT,：右侧额颞颅骨缺损，左侧额叶，右侧额颞顶枕叶，桥脑及双侧基底节区，丘脑多发陈旧性脑梗死，轻度脑积水，间质性脑水肿，枕骨右份骨瘤，双下肺感染，双侧胸膜轻度增厚。,白蛋白,27.3g/L,；血红蛋白,93g/L,；,白细胞：,16.55 10,9,L,中性粒,14.510,9,L,目前诊断：,1.,动脉瘤术后；,2.,右侧额颞颅骨缺损，,3.,左侧额叶，右侧额颞顶枕叶，桥脑及双侧基底节区，丘脑多发陈旧性脑梗死，,4.,轻度脑积水，,5.,间质性脑水肿，,6.,枕骨右份骨瘤，,7.,双下肺感染，,8.,双侧胸膜轻度增厚。,9.,褥疮，全身多处皮肤溃烂。,六、案例分享,病 史 介 绍,压疮分布：,左后臂外侧,见,8,*,4cm,2,-,；,左肘部,见,5,*,5cm,2,-,，,表面呈黑色焦痂,；,左手掌,见,5,*,8cm,2,-,；,左手掌,见,7,*,7cm,2,巨大水泡,，表面呈紫红色,边缘互相融合,；,左无名指、小指,见,3,*,4 cm,2,-,，,左手掌严重肿胀,；,左髋部外侧,见,4*8cm,2,的,水泡,，,左大腿外侧,见,4,*,4 cm,2,-,；,左膝部,见,3,*,3cm,2,-,；,左胫,前见,1,*,4cm,2,的陈旧性伤口，已结痂；,左外踝,见,1,*,1,cm,2-,；,左足跟,见,4,*,3,cm,2,-,；,左后臂腋下,见,1,*,1 cm,2,-,；,右耳廓,1,*,1cm,2,的压疮，已结痂；,右后背腋后线,处见一,2,*,1.5cm,2,-,，,表面破溃,；,右后臂外侧,见,3,*,4 cm,2,硬结,；,右髋外侧,11,*,8cm,2,难以分期,，,表面为黑色焦痂,；,难以分期,右大腿外侧,3,*,4 cm,2,-,，,右膝内侧,3,*,7,cm,2,-,；,右膝外侧,分别有,3,*,2.5cm,2,；,1.5,*,2cm,2,-,；,右外踝,2.5*2.5cm,2,-,；,右足跟外侧,6,*,4,cm,2,，,紫黑色水泡，,可疑深部组织损伤,；,右小腿外侧,1.5,*,2cm,2,的,硬结,；脊柱,6,*,1.5 cm,2-,；,骶尾部,见,10,*,20cm,2,的黑色焦痂,不可分期,。,向家属交代病情,，,1.,患者并非转入我科一切情况均会好转，也可能长期处于昏迷状态、甚至死亡；,2.,大面积脑梗的神经功能障碍可能不会恢复；,3.,长期昏迷的患者并发症多：如营养不良致全身衰竭、肺部感染痰多、褥疮产生的伤口难以愈合等。目前主要行加强褥疮护理，抗炎，皮肤溃烂予以清创缝合，营养神经，高压氧，促醒等治疗。,左手掌、左手背、,左手指、左髋部外侧,期压疮,右髋部及骶尾部,难以分期压疮,足跟部,可疑深部组织损伤,今天分享的压疮部位及分期,部位多、程度深、,面积宽、难度大。,该患者入院时皮肤压疮评估,1.,不要猜测，一定要用,厘米尺,和同一种方法实际测量；,2.,以患者身体的头至脚为,纵轴,；,3.,长,=,以伤口与身体,纵轴平行,的,测量长度最长值,4.,宽,=,以伤口与身体,纵轴垂直,的测量长度 最长值,5.,面积,=,长*宽，（或深度）,第一天评估,左手掌长*宽,=,5*8,cm,2,-,，,PUSH,评分,25,分：,紫红、淡红、苍白,左无名及小指各长*宽,=,5*8,cm,2,-,，,PUSH,评分,11,分,：苍白,左手背长*宽,=,7*7,cm,2,-,，,PUSH,评分,25,分：,紫红、淡红、苍白,测量注意,8-11-18:00,左手掌、左手背、左手指、左髋部外侧,期压疮,左髋部外侧