住院病人出血倾向的评估

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,住院病人出血倾向的评估,中山医院血液科,王伟光,出血性疾病,理论独特,口服华发林病人为什么检测PT？而不检测APTT？,监护室检测ACT？（CT、复钙、APTT、ACT敏感性比较）,血小板减少，APTT？PT？,贯穿各科,并非血液科专科问题,不包括：高血压脑出血、溃疡病出血、肺结核咯血,出血性疾病,遗传性或获得性原因,止血机制缺陷；,凝血障碍；,纤维蛋白溶解机制亢进；,抗凝机制异常,；,综合因素；,出血性疾病的分类,血管因素,血小板异常,凝血因子异常,纤维蛋白（原）溶解亢进,病理性抗凝物质过多,复合因素,血管壁异常,先天性,获得性,免疫性：过敏性紫癜,非免疫性,感染性,化学性,代谢性,机械性,病例介绍,青年男性，反复右眼球结膜下出血，多次查PLT正常,特点：同一部位反复出血,考虑：遗传性毛细血管扩张症可能,病例介绍,青年女性，平素体健，近日出现双下肢散在钱币大淤斑，PLT正常,特点：女性，下肢,追问病史：是否与月经周期有关？,考虑：单纯性紫癜,病例介绍,中年女性，精神病史，平素多年仅食米饭和豆腐，皮肤大片淤斑，PLT、APTT、PT均正常。,考虑：维生素C缺乏症（坏血病）,给予大剂量维生素C，2周后明显好转,血小板异常,血小板数量减少,生成少 消耗多 破坏多,重点介绍（病例，体会）,血小板增多症,反应性、克隆性,血小板功能缺陷,病例介绍,老年男性，肺癌晚期，接受姑息性放疗，出现股静脉穿刺部位渗血不止，PLT4010,9,/L，纤维蛋白原1.8g/L，给予立止血输注血小板治疗。,问题：,1.出血的原因是什么？,2.血小板减少和出血的关联？,3.治疗（立止血？）是否得当？,血小板减少,1.鉴别诊断,2.如果不能即刻诊断，要仔细思考可能的病理机制,3.不要盲目应用“立止血”类药物,4.血常规检验中应加“网织红”,凝血因子异常,获得性因素（多见）,重症肝病；,VitK依赖因子II、VII、IX、X缺乏；,遗传性因素,血友病甲、乙、丙,纤维蛋白（原）溶解亢进,获得性包括原发性和继发性,1.原发性：纤溶酶原激活物释放入血或抗纤溶酶活性降低致纤溶亢进；,2.继发性：凝血反应启动后XIIa激活激肽释放酶原生成激肽释放酶，后者激活纤溶系统,先天性少见,纤溶系统激活,内激活：随凝血反应启动而激活,外激活：血管内皮细胞释放t-PA,外源激活：基因重组t-PA作为药物应用,原发纤溶和继发纤溶鉴别,1.血小板是否有消耗、被激活？,2.凝血反应是否启动？,3.有无纤维蛋白降解？,病理性抗凝物质过多,因子VIII抑制物；,获得性因子IX、XI、V、XIII抑制物；,狼疮样抗凝物质；,高肝素血症；,多发性骨髓瘤M蛋白；,复合因素,弥散性血管内凝血,重症肝病,血管性血友病,临床表现评估,病史特征,1.年龄：出生后年轻或成年后老年期随年龄增加而改善老年人的免疫性血小板减少,2.性别：血管性血友病属于常染色体遗传血友病甲在男性中占绝大多数比例青年女性常罹患免疫性血小板减少,3.手术和创伤：子宫、卵巢、前列腺、甲状腺中纤溶酶原活化剂（t-PA，u-PA）含量最丰富，手术后出血有原发性纤维蛋白原溶解亢进可能,临床表现评估,病史特征,4.药物：,过敏性紫癜，青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；,免疫性血小板减少性紫癜，水杨酸类，多种抗生素，植物碱，镇静催眠药，磺胺衍化物，洋地黄类，金盐等；,血小板生成减少，如抗肿瘤药物；氢氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞生长；,影响血小板功能，包括：阿司匹林，双嘧达莫，肝素及纤溶剂，内酰胺类抗生素，低或中分子右旋糖酐；,广谱抗生素导致肠道菌群失调，VitK合成减少；,诱导凝血因子抗体形成，如：青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；,临床表现评估,病史特征,5.妊娠、分娩：,妊娠合并免疫性血小板减少，分娩后可缓解。,并发因子VIII抑制物的产生。,并发血栓性微血管病如：TTP、HUS、HELLP（妊娠-肝酶升高-溶血-血小板减少）综合征、急性脂肪肝。,产科意外（羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、宫内死胎、感染性流产）可导致DIC。,6.家族史：,临床表现评估,出血频度、程度,1.经常性严重出血：先天性凝血机制障碍、重症血管性血友病、严重肝病；,2.间歇性反复出血：血小板减少性疾病；固定部位的反复出血表明局部血管性病变；,3.一过性出血：获得性出血性疾病；,4.暴发性出血：严重血小板减少及复合性止凝血障碍所致。急性血小板减少症；暴发性紫癜；DIC暴发期；,5.延迟出血：凝血机制障碍；,急性血小板减少症,40th ASH Meeting,定义？,1.急性ITP；,2.血栓性血小板减少性紫癜TTP；,微血管病性溶血、血小板减少、神经精神症状、发热、肾功能损害,排列有先后顺序,3.药物免疫性血小板减少；,4.血小板GPIIb/IIIa拮抗剂相关性；,出血性疾病的临床特征,毛细血管血小板型止血缺陷,1.,皮肤粘膜出血,为主，表现出血点、紫癜或小片瘀斑，分布广泛；,月经过多,；,2.严重者,眼底、颅内出血,，而肌肉关节、,内脏出血少见,；,3.损伤或手术后，伤口即刻发生渗血难止，持续时间一般不长；对压迫止血有效，且止血后不易复发；,4.本型出血遗传性最可能为血管性血友病，较少见为血小板功能障碍。获得性最多见是ITP，其次是脾功能亢进。,病例：反证,病例介绍,青年男性，AML（M6）化疗后查Hb70g/L，WBC1.010,9,/L，PLT2010,9,/L，近日出现发热，Tmax39，口腔粘膜多处溃疡。,周五上午：复查骨穿,周五夜：血尿,周六：血尿加重，止血敏，输血小板,周日：止血敏立止血琥珀氢可,周一：,出血性疾病的临床特征,凝血障碍抗凝物质型止血缺陷,1.,肌肉、关节和内脏出血,为主，也可伴皮肤粘膜出血，大面积瘀斑下常可触及,血肿,；,2.手术或创伤当时出血可能不明显，但,延迟出血,严重；,3.出血持续时间较长；,4.局部压迫和药物止血效果差，但输血或血制品有显效；,5.本型出血遗传性常见为血友病（甲、乙），其它凝血因子缺乏罕见；获得性多见于肝病，其次为VitK缺乏、DIC、凝血因子抑制物、抗凝治疗。,出血性疾病的临床特征,纤维蛋白溶解（纤溶）活性增强,1.皮肤瘀斑，融合成,大片状地图样,为特征；,2.注射部位或创面渗血难止；,3.凝血块易溶解；,4.多为获得性或继发性。,出血倾向实验室检查评估,常用筛选试验：,1.BT和PLT,2.APTT、PT、TT、纤维蛋白原,3.FDP和D-二聚体,血管壁血小板型缺陷,筛选实验：BT和PLT,BT和PLT均正常：除正常人外，多数是血管性紫癜,BT延长伴PLT减少：见于血小板减少性紫癜,BT延长伴PLT增多：血小板增多症伴功能异常,BT延长伴PLT正常：多数由于血小板功能异常或某些凝血因子缺陷所引起的出血性疾病,凝血因子检查,1.活化部分凝血活酶时间（APTT）,原理：模拟内源性凝血过程,参考值：3243秒；,较正常对照10秒为异常。,临床意义：延长，缩短；,活化剂：负电荷,凝血因子检查,2.血浆凝血酶原时间（PT）,原理:模拟外源性凝血过程,参考值：,PT：1113秒，较正常对照3秒为异常,PTR：1.00.05,INR：PTR,ISI,=1.00.1,临床意义：延长，缩短，监测,活化剂：脑组织浸出液,凝血因子检查,3.凝血酶时间（TT）,原理：“标准”凝血酶纤维蛋白原,参考值：1618秒；,较正常对照3秒为异常。,临床意义：延长见于低（无）纤维蛋白原血症、,病理性抗凝物质增多；,凝血因子检查,4.血浆纤维蛋白原测定：,原理：Clouse凝血酶比浊法,参考值：24g/L；,临床意义：增高见于血栓性疾病、血栓前状态、妊娠、急性感染、恶性肿瘤；减低见于DIC、原发性纤溶、重症肝病等。,凝血因子缺陷,筛选实验：APTT、PT、TT,APTT和PT均正常：除正常人外，仅见于因子XIII缺乏症,APTT延长PT正常：多数内源凝血途径缺陷,APTT正常PT延长：多数外源凝血途径缺陷,APTT和PT均延长：多数是由于共同途径凝血缺陷所引起的出血性疾病。为明确病因，应进一步选择TT和Fg,凝血因子缺陷,APTT和PT均延长：,TT正常：X、V、凝血酶原缺陷，见于肝病、VitK缺乏。,TT延长和Fg下降（0.75g/L）：低或乏纤维蛋白原血症。,TT延长和Fg正常（或不低于0.75g/L）：血浆中存在抗凝物质。此时如果延长的TT可被甲苯胺蓝所纠正，表明肝素样物质增多；反之，表明FDP增多。,纤溶活性检测,1.血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定,原理方法：胶乳凝集法,参考值：5mg/L.,临床意义：原发性或继发性纤溶亢进症,纤溶活性检测,2.血浆D-二聚体测定,原理方法：胶乳凝集法；ELISA法,参考值：胶乳凝集法阴性,ELISA法200ug/L.,临床意义：继发性纤溶亢进症，血栓性疾病,纤维蛋白降解产物,纤溶亢进,筛选试验：FDP和D-二聚体,FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常。,FDP阳性伴D-D阴性：理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，见于原发性纤溶。,FDP阴性伴D-D阳性：理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解。,FDP和D-D均阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。,重症肝病出血机制,内毒素血症,有效循环血量不足,内毒素骨髓抑制,脾功能亢进,肝细胞损伤，凝血因子,活性下降，抗原性改变,内皮损伤，肝功能下降,高tPA血症,侧枝循环形成，高肝素血症,内皮损伤,血小板减少,凝血障碍,纤溶亢进,病理性抗凝物质,重症肝病出血与合并DIC鉴别,因子VIII活性的变化,肝病时？,合并DIC时？,VIII:C50%以上或动态下降,肝病合并DIC诊断必不可缺少的条件。,病例介绍,老年男性，胃癌术后1年，腹腔转移，出现肺部感染应用某种三代头孢菌素，后发生肉眼血尿，查PLT进行性减少，PAIg阳性，考虑“药物过敏性血小板减少”，给予甲强龙治疗，未见明显好转，并出现进行性贫血加重。,病例介绍,老年男性，膀胱癌术后2年，近1周出现右臀部肿胀疼痛，局部皮肤淤斑，MRI提示“占位性病变”，查APTT，PT及TT正常，PLT正常。,病例介绍,老年女性，左下肢肿胀，伴皮肤表面大片淤斑，PLT3010,9,/L，PAIg阳性，当时考虑“血小板减少性出血”，给予强的松治疗，血管外科会诊未发现下肢静脉血栓，期间APTT、PT、TT，纤维蛋白原正常。,