护士临床思维建立与发展

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,内,容,临床思维的内涵,如何建立护理临床思维,如何提高护理临床工作能力,案例一,女性,55,岁,1,天前于,晚餐后出现中上腹闷痛,无涉及它处,能够,忍受,无呕吐,半小时后转为,阵发性绞痛,双肩部也感酸痛,恶心,呕吐胃内容物,1,次,呕吐后腹痛无明显缓解,无发热、咳嗽、心悸、胸痛、血尿等。,体检:,T,36.8,P,92次/分,BP150/90mmHg,案例一,神志清楚,自动体位,左锁骨上等处浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄,染,心肺未见明显异常,腹平软,上腹部正中有深压痛,无反跳痛,余部位无压痛,莫菲征,阴性,肝脾未触及,肝胆区有叩击痛,肾区无叩击痛,肠鸣音正常,双下,肢无浮肿。,案例一,该患者的病历特征是:,(1),中年女性,中上腹痛(先闷痛后绞痛),1天,呕吐后疼痛无缓解,(2),巩膜可疑黄染,中上腹深压痛,肝胆区叩击痛阳性。其突出表现,是“中上腹痛”,该病例的医疗临床思维是。？,案例一,临床诊断思维,(1),定位诊断,系统,脏器,鉴别,(2),定性诊断,炎症,结石,蛔虫,肿瘤,(3),病情判断,优先,重中之重,(4),伴发病诊断,案例一,临床治疗思维,(1),选择适合的检查手段,(2),选择合适的治疗方法,(3),正确评价治疗效果,临床思维模式（四步法）,1.,收集临床资料,详细询问病史、细致体检、认真收集辅助检查资料和治疗随访,资料,2.,总结病历特征,仔细判断所收集到资料的价值,按其重要性大小,选出一个或几,个重要临床表现,进行概括,临床思维模式（四步法）,3.,诊断思维,(1),定位诊断,本例疾病定位于消化系统（胆绞痛?）,中上腹绞痛/,呕吐后疼痛无缓解/巩膜可疑黄染/肝胆区叩击痛,(2),定性诊断,本例考虑“胆绞痛”,根据病历特征,胆道结石的可能性,需要有,关辅助检查,临床思维模式（四步法）,3.,诊断思维,(3),病情判断:,“胆道结石”,考虑结石部位/数量/大小,急性胆管炎？。等,(4)伴发病诊断:,如高血压病、冠心病、糖尿病等,患者“BP150/90mmHg”,超过正常范围,是疼痛应激引起血压,升高,还是有高血压病?,需要进一步观察,临床思维模式（四步法）,4.,治疗思维,(1),根据初步诊断,选择适合的检查手段,肝胆胰腺系统B,超检查/血常规检查/心电图、血尿淀粉酶检查,(2),选择合适的治疗方法（保守？手术？）,(3),正确评价治疗效果,医学临床思维模式,案例二,男性，58岁，晨起感右侧肢体无力，不能活动。口角歪斜、语,言不清。感到头疼头晕，无大小便失禁。2小时后来我院急诊，,头颅CT检查未见异常。既往有高血压、高血脂病史5年；糖尿,病病史8年,体格检查：,T,36,R18次，BP160/95mmHg,HR,80次，律,齐，心前区可闻及级收缩期杂音。余未见异常,案例二,归纳本病史特点：,中老年男性，突然起病,睡眠中发病，晨起发现右侧肢体偏瘫,口角歪斜、语言不清伴有头痛、头晕,头颅CT检查未见异常,脑血管造影示：脑血栓,案例二,进一步收集社会、心理方面资料：,日常生活不规律，睡眠质量差，易做梦,喜欢肥腻饮食，常饮酒、抽烟,大专文化，部门领导；性格外向，喜熬夜,患有高血压、糖尿病多年，未进行正规治疗,家庭条件好，三口之家，关系和睦,同事关系融洽；无医疗费用顾虑，担心疾病康复程度与出院后能,否工作,护士的临床思维在那里？,入院评估,执行医嘱,完善检查,治疗护理,护理临床思维？,入院日期：,姓名：,性别：,年龄：,入院类型：门诊,急诊,首次护理记录单（老年科,/,患者）,科室：,床号：,住院号/ID,号：,转诊,时入病房,入院方式：步行,扶行,轮椅,其他,入院诊断：,过敏史：无,有：,既往史：无,有：,教育程度：文盲,小学,中学,中专,大专以上,资料来源：患者,家属,朋友,其他,/妻,语言沟通：最常用语言：,；语言表达：清楚,含糊,失语,日常照顾者：自我照顾,夫,父母,子女,亲戚,朋友,保姆,其他,陪人,/,亲戚：无（如无，说明原因 ）有：家人 亲戚 朋友 私陪,一、护理评估,生命体征：,T,脉搏/心率,次/min,R,次/min,Bp,mmHg,SpO,2,%,视力：正常,呼吸：正常,排尿：正常,心律失常：是,异常，,异常，,异常,否,听力：正常,异常，,疼痛：有,无,排便：正常,异常,心脏起博：临时,永久,；,有,无,饮食：正常,异常,睡眠：正常,异常,差,口腔黏膜：完整,溃疡,白斑,红肿,其他：,口腔卫生：良好,一般,吸烟：无,有，,支/天：,饮酒：无,有，,两/天,自理能力：完全自理,完全不能自理,部分自理,四肢肌力：肢体（左上肢,左下肢,右上肢,右下肢）,肌力（,0,级,1,级,2,级,3,级,4,级,5,级）,皮肤状况：完整 苍白 黄疸 潮红 发绀 干燥 出血点 压疮 破损 水肿,脱皮,潮湿,色素沉着,其他,详细描述：,留置引流管：无,有，部位：,，类型：,；引流通畅：是,否,引流物性状：,颜色：,其他症状和体征：,二、住院须知,住院须知,物品管理,作息,探陪,订餐,介绍主管医生,介绍主管护士,其他,记录时间：,审核时间：,年,年,月,月,日,日,时,时,分,分,责任护士签名：,审核人签名：,护士的临床思维在那里？,喉镜安装考核,呼吸囊操作考核,护理常规与实施,停电、停氧应急预案,再论SBAR,怎么给？,如何给？,给多少？,如何观察？,效果呢？,执行医嘱为主要工作内容,为什么思维简单？,教育背景,学院教育,教学模式,临床带教模式,临床实践（护理程序？）,护理临床思维,是指运用理论、智力和经验对患者存在的或潜在的护理问题进,行评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动,如何建立护理临床思维,护理临床思维现状,单向性思维,封闭性思维,求同排异性思维,机械性思维,护理临床思维现状,1、单向性思维,偏重于感性认识和经验，具有直观的特点，这种思维方式往往,经验成分多于理论成分,2、封闭性思维,是一种习惯性思维,临床护理长期以来沿用的护理常规、操作常规、分工负责流水,作业、按医嘱进行的护理行为都是形成封闭性思维的基础,护理临床思维现状,3、求同排异性思维,在封闭性思维的框架下,制定规范或各种表格加以统一,使原来很,不成熟的实践在未经检验的情况下急于做出硬性规定,表面上看,起来规范,实际上使专业行为导向行政化,4、机械性思维,长期习惯于流水作业的临床护士,以操作为主要工作内容,护理临床思维的培养与建立,惯性思维,惯性思维逻辑思维,评判性思维,思维导图,护理临床思维的培养与建立,1、惯性思维的利弊,惯性思维即“习惯性思维”。是指人们在思考、解决问题时容,易套用固定的思路或模式的意识倾向。在日常的活动中，慢慢,养成的一种自觉或者不自觉的习惯,黄女士早上出门，总是习惯性的丢三落四。这个坏习惯，惹了不少麻烦，不是下楼,惯性思维,有车,是一种非,出门,重要的思,池之类的事情。后来养成一个习惯，每次下班进,没,也,钥匙，就是,常,没有手机电,维,方式,门把第二天出门要带的东西放到一个固定的地方，久了，就成了一种习惯。第二天,出门，总会是习惯性的抓一把就走了，一个居然不少，哈哈！好的习惯，惯性的思,维方式，好好利用，省好些事,护理临床思维的培养与建立,2、惯性思维在护理工作中的体现,（1）执行医嘱（惯性/单一/机械）,创伤性：穿刺、注射、插管,非创伤性：生命体征监测,管道护理,氧疗,标本收集,各种疾病的观察,护理临床思维的培养与建立,2、惯性思维在护理工作中的体现,（2）护理：,清洁,安全,舒适,皮肤,注意事项,健康教育,护理临床思维的培养与建立,3、惯性思维逻辑思维,（1）护理评估,基础资料,专科资料,护嘱：,基础性护嘱,专科性护嘱,护理临床思维的培养与建立,3、惯性思维逻辑思维,（2）护理（健康）问题,现存问题,潜在问题,基础疾病,专科疾病特点,护理临床思维的培养与建立,3、惯性思维逻辑思维,（3）护理措施（计划与实施）,针对性,专科性,个体化,量化,护理临床思维的培养与建立,3、惯性思维逻辑思维,（4)护理结局（效果评价）,结局分类,结局分析,护理临床思维的培养与建立,4、评判性思维,评判性思维指严密的、全面的、有自我反省的思维。,倡导打破常规，标新立异,倡导质疑，培养提出问题的能力,积极开发人的右脑，培养发散思维,激发好奇心和求知欲，发展直觉思维,培养思维的流畅性、灵活性和独创性,展开“幻想”的翅膀,护理临床思维的培养与建立,5、思维导图,思维导图是一种革命性的思维工具,英国著名心理学家东尼博赞于19世纪60年代发明了思维导图,这一风靡世界的思维工具,增强超强记忆能力,增强立体思维能力（思维的层次性与联想性）,增强总体规划能力,如何提高临床工作能力,思维能力（思考能力-评判性思维）,观察能力,解决问题能力,一、思维能力（思考？）,学会从直观到分析（联想）,学会从单向到多向（立体、多维度）,学会从封闭到开放（多学科、信息流通）,学会从经验到理论（读书、终身学习）,二、观察能力,观察力是一种有意识、有目的、有组织的知觉能力。是在一般,知觉能力的基础上，当心理活动的有意性达到一定水平时产生,的高级知觉活动能力。它不只是单纯知觉问题，而是包含着理,解、思考，有目的、有计划的知觉,案例三,患者，男性，66岁，高血压病1,0余年，常年服用降压药物，血压控制平稳，,无任何异常感觉。有一次因为鼻子不通气使用“滴鼻净”。鼻子症状虽然好转,了，但每天起床后出现头晕，头部胀痛，头脑不清醒，连续几天测血压波动于,170180/110120mmHg之间，服用降压药物毫无效果，感到非常纳闷，,去医院看医生进一步检查，心脏彩超、腹部彩超、头颅多普勒、生化全项化验,等均未发现异常。于是，医生只好给病人调整服药方案，效果还是不明显。再,次来诊时，与护士仔细聊起了自己的情况。敏锐的护士立刻明白了病人的意思,，耐心询问近期用药及发病情况后恍然大悟。原来，这位病人血压增高的原因,不是降压药物效果不好，而是病人患过敏性鼻炎，使用“滴鼻净”3次日，,23滴/次造成的“药源性高血压”。在护士的正确指导下停止使用“滴鼻净,”，服用原剂量降压药物后头晕、头痛等症状逐渐消失，血压控制了,案例四,患者，女性，28岁，已婚。因“胃溃疡”住院治疗。晚饭后病人外出散步，约,1小时回病房后自觉下腹部疼痛，且症状逐渐加重，恶心、呕吐咖啡色样胃内,容物，大汗淋漓。护士多次询问发病诱因，病人肯定回答是吃了“冰激凌”所,致。医生体格检查发现：上腹部有压痛，考虑“胃痉挛”、“胃溃疡并穿孔”,？经X线放射透视及B型超声波检查，均未发现腹腔游离气体等异常现象。但,患者病情逐渐加重，腹部疼痛、呻吟不止，面色苍白，脉搏细速，血压有下降,趋势。当护士再次查看病人时，发现病人贫血貌明显，便仔细询问月经史，并,脱下内裤查看，果然发现内裤有血迹，初步判断“官外孕”。立即将自己的判,断结果告诉了值班医生，提醒尽快请妇科会诊。会诊结果：宫外孕，失血性休,克，即刻急诊手术治疗。术中证实了护士的判断是正确的。,如何提高护理临床工作能力,1、多学科知识,2、思考/质疑/执着,3、联系性（发散思维）,4、敏锐的观察力（易忽略的细节）,5、综合分析/判断,6、。,多学科知识的实践培训,1.护士规范化培训,2.护理组长重病科室轮训,3.通科评估知识培训,护理评判思维的培养,1.护理业务查房,2.疑难病例讨论,创造同质护理的机会,1.流程指引,2.护理路径,3.医护共识的建立与实践,护理部层面的培养方法,A,B,C,D,培养,方法,医护一体化的建立,寻找服务品牌,在实践中教与学（,站点式考核）,建立专科护理标准及评,价标准,病区层面的培养方法,03,由哪些团队参与管理？,04,可否形成多专科合作模式？,02,开展的新项目或新技术是,什么？,01,本专科的常见病是哪些？,Opt