心衰病人的观察与护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心衰病人的观察与护理,心内二,张玉景,心力衰竭的概念,心力衰竭是因各种心血管疾病导致心脏结构或功能异常，损害了心室的充盈或射血功能而引发的复杂临床综合征。其基本表现是呼吸困难、乏力，及,(或)液体潴留体征。,心力衰竭的危害,心力衰竭,心律失常,住院增加,生活质量降低,影响器官功能,症 状,死亡,心律失常,生活质量降低,影响器官功能,死亡,住院增加,1、原发性心肌损害,缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢障碍性疾病,2、心脏负荷过重,压力负荷过重（后负荷）,-如高血压等,容量负荷过重（前负荷）,-如心瓣膜反流性疾病,（一）病因,(二)诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染,心律失常：房颤最多见,血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多,过度体力活动或情绪激动,治疗不当：不恰当停药,高动力循环：严重贫血、甲亢,原有心脏病加重,便秘、饱餐,心力衰竭发生机制,神经内分泌激活,心肌重塑进展、,心力衰竭,心功能受损、心肌缺血、心律失常,便秘、饱餐、过多（过快）输血、输液、劳累、激动等,血流动力学负荷过重,神经内分泌激活,心肌重塑进展、,心力衰竭,心功能受损、心肌缺血、心律失常,心肌细胞,坏死,心肌细胞,肥厚,心肌间质,纤维化,冠状动脉,增厚,毛细血管,生长不足,心肌重塑进展、,心力衰竭,心功能受损、心肌缺血、心律失常,高血压、冠心病、心肌梗死,血流动力学负荷过重,神经内分泌激活,心衰的分类,1.根据病程快慢：,（1）急性心力衰竭（2）慢性心力衰竭,2.根据开始发生部位,：,（1）左心衰竭（2）右心衰竭（3）全心衰竭,3.根据发生机理不同：,（1）收缩功能不全性心力衰竭,（2）舒张功能不全性心力衰竭,（3）混合功能不全性心力衰竭,4.按心输出量水平,（1）低输出量性（1）高输出量性,左心衰发病机理,左心压力增高,肺循环瘀血,心排血量减少,（一）左心衰竭,1、症状,（1）呼吸困难,劳力性呼吸困难-早期症状,夜间阵发性呼吸困难-典型表现,端坐呼吸-反应心衰程度,急性肺水肿,（2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻,（3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少,左心衰竭体征,心脏体征-,心脏扩大、,心率增快、交替脉、,心尖区舒张期奔马律、,基础心脏病体征,肺部体征-,肺部湿性罗音,右心衰发病机理,右心压力增高,体 循 环 瘀 血,（二）右心衰竭,1. 症状：,主要表现体循环静脉瘀血,（1）胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少,（2）呼吸困难,（二）右心衰竭,2. 体征,颈静脉充盈,肝脏肿大,肝颈静脉回流征阳性,水肿：下肢、全身、胸水、腹水,紫绀：周围性,心脏体征,颈静脉怒张,下肢凹陷 性水肿,心功能分级,分级,功能状态,I,体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛,II,体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状,III,体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状,IV,体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重,（一）治疗目的,缓解症状,-,纠正血流动力学,改善生活质量,-,提高运动耐量,延长寿命,-,防止心肌损害加重,（二）治疗方法,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因,一般治疗：休息、限盐、限水,基础治疗：强心、利尿、扩管,治疗进展：ACEI（,ARB,）、,-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、心脏移植,五、实施护理,（一）识别心力衰竭病人,（靠临床表现）,心力衰竭,的,主要临床表现是呼吸困难、乏力、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、纳差、腹胀和肝脏肿大、肢体水肿,（二）护理评估,询问病史,心脏病史、症状、活动耐量、诱发或加重的因素,身体评估,颈静脉怒张、发绀、水肿、肺部罗音,辅助检查,胸片、ECG、电解质、血气、血流动力学,心理-社会资料,抑郁、焦虑、悲观失望,（三）护理诊断,1、气体交换受损 与肺瘀血有关,2、活动无耐力 与心排出量下降有关,3、体液过多 与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关,4、焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关,5、潜在并发症 洋地黄中毒、电解质紊乱,（四）护理措施,1、休息与活动,1.活动与休息,（四）护理措施,2、饮食,（1）,高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气的饮食，避免刺激性食物，少量多餐、避免饱餐。,（2）限盐、限水（明显水肿的病人，一天入量控制在1000-1500ml左右，每次进食液体量控制在200ml左右。）,（四）护理措施,3、避免诱发因素：避免呼吸道感染、控制输液量及速度、保持大便通畅少食多餐,4、病情观察,5、吸氧,一般：2-4L/min,肺心病：1-2L/min,注意观察那些内容？,（四）护理措施,6、用药护理,（1）洋地黄类药的护理,小（消化）心（心脏）留神（神经）,毒性反应主要有,（1）胃肠道反应,（2）神经系统症状,（3）视觉异常,（4）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞,（四）护理措施,监测,使用洋地黄前、中、后问症状，数心率,洋地黄中毒的处理, 立即停用洋地黄为首要措施；, 有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂, 纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥英钠或利多卡因；对缓 慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器；, 洋地黄特异抗体。,（四）护理措施,（2）利尿剂的应用及护理,给药时间：尽量白天,观察,记24小时出入量（尿量）,有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）,体重是否减轻,（四）护理措施,（3）-受体阻滞剂的应用及护理,血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。,（4）血管扩张剂的应用及护理,观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、,避光输液，避免长期大剂量使用。,（5）ACEI的应用及护理,观察血压、血钾、干咳、肾功能,（四）护理措施,7、心理支持,8、健康指导,避免诱因；用药指导；门诊随访指导,（五）护理评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理,的身心反应,急性心力衰竭,Acute heart failure,病例导入,护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。,初步诊断为：急性左心衰竭,病例导入,结合上述病例请思考该病人：,1、出现了什么情况？,2、怎样配合抢救及护理？,概念,由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征,思考：最常见的急性心力衰竭,是左心衰还是右心衰？,（一）病因,1、急性弥漫性心肌损害,2、急性而严重的心脏负荷增加,3、严重心律失常,二、临 床 表 现,（一）症状,1、表情恐惧,2、突发极度呼吸困难,常被迫取端坐位,3、频繁咳嗽、咳大量白色,或粉红色泡沫样痰,（一）体征,1、两肺布满湿啰音、哮鸣音,2、心脏体征,心率增快，可闻及舒张期奔马律,3、皮肤湿冷,4、血压早期，病情如不缓解可持续，甚至休克,抢救与护理,1、体位：立即端坐位，双腿下垂。,2、吸氧：68L/min，面罩SpO2 95%， 氧气通过50-70%酒精湿化瓶吸入,3、镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能障碍者禁用）,4、用药：利尿、扩血管、强心、平喘。,5、观察：生命体征、神志、尿量、痰色。,思考：为什么采取上述措施？,