护理文书的书写规范及要求PPT

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理文书的书写规范及要求,2019,年,08,月,22,日,贵州省卫生厅关于印发贵州省护理文件书写规范（试行）的通知（黔卫发（2013）15号）,各市、自治州卫生局，厅直属各医院：,为进一步加强我省临床护理工作，规范护理文件，简化护士书写内容，提高护理质量，根据卫生部关于印发（病历书写基本规范）的通知,（,卫医,政发,201011,号,）,、,卫生,部办公厅关于在医疗机构推行,表格式护理,文书通知,（,卫办,政,发,（2010）125号）和,卫生,部关,于加强医院临床护理工作通知,（卫医政发201011号）的有关规定，我厅组织有关专家制定了贵州省护理文件书写规范（,试,行），现印发给你们，请遵照执行,。,贵州省卫生厅,目录,一、护理文书书写的概述,二、病历规范书写的重要性,三、护理文书书写基本要求及保管,四、护理文书内容,五、护理文书书写建议,一,、,护理文书书写的概述,（一）护理文书书写,是护理人员在医疗护理活动过程中形成的,文字、符号、图表,等资料的总称，是护士工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。,（二）护理文书书写的书写内容，包括填写,体温单、医嘱单、护理记录单和病区交班报告。,二、,病历规范书写的重要性,是刑事或者民事伤害案件中的证据,是商业保险理赔的根据,是医保付费凭据,是医疗鉴定依据,是医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据（,医疗纠纷中是否承担相关责任的依据）,是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,三、,护理文书书写基本要求及保管,（）基本要求,1,、护理记录书写必须,及时、,客观、真实、准确、,完整、内容简明扼要、使用医学术语。,2,、护理文件书写应当采用,红、,蓝、,黑墨水或碳素墨水书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者,签全名。,3,、不得采用刀片刮护理文件或粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,。,三、护理文书书写基本要求及保管,（）基本要求,4,、实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。,5,、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24小时制,记录。,三、护理文书书写基本要求及保管,（二）保管,1,、住院病历保存,30,年,，门（急）诊病历保存,15,年。,四,、,护理文书,体温单,（一）体温单内容：,包括患者姓名、,年龄、性别、,科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、住院日期、手后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。,（二）体温单的书写要求,:,1、体温单楣栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数表述，,不书写计量单位,。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。,2、住院日期：住院日期首页第1日及跨年度第需填写年月日（如：201,8,01,2,6,）。每体温单的第1日及跨月的第1日需填写月,-,日（,01,26,），其余只填,写日期。,四,、,护理文书,体温单,（二）体温单的书写要求：,3、住院天数：自入院当日开始计数，直至,出院。,4、手术后天数：用红钢笔填写，自手术次,日开始计数，连续书写,14,天，若在14天内进行第2次手术，则将第,1,次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,5,、患者“外出”“拒测”等应如实记录。,四、护理文书,体温单,（三）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求：,1、体温（正常腋温,36-37.,大于,37,为发热,）,（1）,4042,之间的记录：应当用红色笔在,40,-,42,之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。,（2）体温符号：口温以,蓝,“,”表示，腋温以,蓝,“,”表示，肛温以,蓝,“,”表示。,（3）每小格为02，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于单,35,-,42,之间，相邻温度用蓝线相连。,四、护理文书,体温单,（三）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求：,1、体温（正常腋温,36-37.,大于,37,为发热）,（4）体温不升时，可将“,不升,”二字写在,35线以下,。,“,外出,”,也在35线以下注明。,（,5,）体温为,38.5,采取物理降温，,30,分钟,后测量的体温以,红圈“”,表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以,红虚线,与降温前温度相连，,若复测体温比之前高，不在体温单上绘制，只在护理记录单上记录就行。,(6),新入院病人、手术病人连续测,3,天，,3,次,/d,（即,06-14-18,点）体温正常后改为,1,次,/d,（,14:00,）,；发烧病人测,Q4h,连续测,3,天,体温正常后改为,1,次,/d,四、,护理文书,体温单,2、脉搏（正常,60-100,次,/,分）,（1）脉搏符号：以红点“,”表示，每小格为4次分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“,”表示，两次心率之间也用红线相连。,（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，,用红色笔在体温符号外划“,”。,四、护理文书,体温单,3、呼吸（正常,16-20,次,/,分）,（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼,吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。,（,2,）使用呼吸机患者的呼吸以表示，在,体温单相应表格中用黑笔画,。,四、护理文书,体温单,4,、特殊项目栏包括：,血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容,（,1,）血压（,单位：mmHg）,记录方式：收缩压舒张压（13080mmHg）,新入院患者当日应当测量并记录血压在相应格内，如为下肢血压应当标注。如,多次测量血压时，,只记录,08:00,和,16:00,，其余的在护理记录体现，,6,岁及以上测量,BP,并记录，翻页要测量登记,。,（,2,）入量（,以,ml,为单位）,：,包括饮水量、饮食量、输液量、输血量等。,在,07:00,记前一日24小时总入量记录在相应栏内，每天记录,1,次。也可用分子式记录，分子为出量，分母为入量（,1000,/,1500ml,）,。每隔,24h,记录,1,次。,四、护理文书,-,体温单,4,、特殊项目栏包括：,（,3,）出量（,以,ml,为单位）,：包括尿量、,大便、呕吐物、,血液、引流液、汗液等。,尿量,：,正常成人尿液为,1000ml-2000ml/,天,平均,1500ml,/,天,。记前一日24小时总尿量，每日,07:00,总结。,排尿符号以“,C,”表示；尿失禁以表示。例如：“,1500/C,”表示导尿者排尿,1500ml,。,四、护理文书,体温单,4,、特殊项目栏包括：,大便：,（1）记录前一日大次数，,1,次,/,天，记录在相应日期栏内。,（2）患者无大便，以“,0,”表示；大便失禁以,“”表示；人工肛门以“”表示；,灌肠后大便以“E表示；分子记录大便次数，例如：1,/,E表示灌肠后排便1次，0,/,E表示灌肠后无排便，,4/2,E表示,灌肠,2,次后，,排便,4,次。,入院当日体温单不记录大便，但新生儿出生当天体温单要记录大便。,四、护理文书,体温单,5,、体重,（,1,）以,kg,为单位。,（,2,）新入院当日记录（包括转入病人）；,体温单翻页记录,；根据病情及医嘱记录；不能下床病人在体重栏内注明,“卧床”“车入”（卧床后病人能下床要补记录体重在相应时间栏内）。,四,、,护理文书,体温单,6,、身高,（,1,）以,cm,为单位。,（,2,）一般以新人院患者当日测量身高并记录。,7,、皮试栏注明皮试结果,8,、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。,四、护理文书,医嘱单,（一）医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医属单，下达医嘱必须在,15min,内执行，,不得执行同步医嘱,。,1,、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明医嘱起始和停止的时间，应当具体到分钟。,2,、,一般情况下，医师不得下达口头医嘱。只有在,抢救急危患者或手术过程中,需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，双方确定无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，,抢救记录必须在,6h,内,完成。,3,、,医嘱不得涂改。,4,、执行双人查对制度，每周大查对一次，护土长负责监督落实。,四、护理文书,医嘱单,（二）医嘱单记录存在的问题,（,1,）医嘱处理不当,（,2,）盲目执行口头医嘱,（,3,）医嘱单执行者与签名者不符,（,4,）执行同步医嘱,四、护理文书,护理记录单,（一）护理记录类型包括：一,般护理记录、危重护理记录、手术护理记录、专科护理记录,（二）护理记录的病人包括：“病危”或“病重”的患者；新入院、围手术期患者、病情不稳定的一般患者；特殊用药及治疗的患者（如,:,产前用缩宫素、静脉化疗、透析、介入治疗，输血等）。,四、护理文书,护理记录单,（三）书写依据：,按病情及医嘱记录,（四）,内容,包括及时限：,1,、病人基本信息及,时间,2,、病人主诉、症状、体征；健康指导；治疗经过及效果；特殊用药及护理效果；情绪特别不稳定、意外事件的发生及处理经过；三天未解大便；,阳性体征要有跟踪记录,。,3,、,首次护理记录在医嘱开后,30,分钟内完成，危重病人随时记录，一级护理,1,次,/,每班，二级护理,2,次,/,周。,四、护理文书,病区交班报告,病区交班报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间的情况及患者病情的动态变化。,（一）交班内容：出院、入院、死亡患者；新人院患者；危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗患者；手术患者；产妇；老年、小儿及生活不能自理的患者；,四、,护理文书,病区交班报告,（二）书写顺序,1,、用,蓝,（黑）碳素笔填写眉栏。,2,、先写离开病区的患者（出院、入院、死亡），在写进入病区患者，最后写本班重点患者，同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。,四、护理文书,病区交班报告,（三）书写要求,1,、应在经常巡视和了解患者病情上认真书写。,2,、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。,3,、子迹清楚、不到随意涂改、粘贴，日间用蓝（黑）笔书写写，夜间用红笔书写。,4,、填写时，先写姓名、床号、住院病历号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。,5,、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下角分别红笔注明,“新”“转入”“手术”“分娩”,，危重患者用,红笔,注明,“危”或红笔“。”,6,、写完后，注明页数并签全名。,7,、护士长应对每班病区交班报告进行检查，符合质量后签全名。,五、护理文书书写建议,1,、加强工作责任心，对病人要有爱心。,2,、加强基础护理学习。,3,、加强专科护理学习。,4,、多写、多思考？多问、,多做笔记、,多总结经验。,5,、养成检查记录的好习惯（包括自己和别人写的），减少错误、避免事故、提高工作质量。,案例分析一,当班护士小李只把输液签字当成了一个必须完成的手续，未认真对待。信手签的字到底签在了哪一组，自己并未考虑，本来输入的,5%,葡萄糖,500ml,加硫酸镁,7.5G,输液泵泵入,30,滴,/,分，却签字在,0.9%,氯化钠,100ml,加头孢唑林钠,1g,这组上。,请问当班护士小李在这过程中存在哪些问题？,分析原因：,1.,不重视医嘱执行后的签字环节，把签字理解为不重要、无所谓。,2,、查对制度落实不力。所有的护士都清楚，为患者执行操作前、操作中、操作后均须查对，但在执行过程中往往会有“打折”现象。本案例中，当班护士小李在加药操作后未认真核对。,整改措施：,1,、为患者输液前，向患者解释清楚所加药物的名称、剂量、药理作用等，让患者及家属心中有数。加药静点后在输液卡正确的位置，签