SOAP健康问题描述方法

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,（3）SOAP健康问题的描述,问题描述通常采用,SOAP格式,即按照S-病人的主观资料 O-客观资料 A-评估 P-计划的顺序进行描述。,S：病人的主观资料,（subjeci data):指病人提供的主诉、症状、病史、家属史。,O：客观资料,（objective data):是医生诊断过程中所观察的病人资料、包括体征、实验室检查，X先等以及病人的态度和行为。,A：评估,（assessment)是SOAP中最重要、最困难的医生通过询问，检查获得的主、客观资料；通过综合分析，对问题进行全面评估。,P：计划,（plon)是针对病人的健康问题所制订的处理计划，包括诊断计划，治疗计划，病人指导等。,就诊记录,（问题描述、病程记录）,SOAP的形式,S,：代表病人主观资料,（,Subjective data,）,：,主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。,POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录,0,：代表客观资料,(,Objective data,),：,观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。,A,：代表对健康问题的评估,（,Assessment）,评估是问题描述中的最重要的一部分。,完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。,评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉,所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。,基层医疗国际分类系统（ICPC）,P,:代表对问题的处理计划,（,Plan）,处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物心理社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。,