止血与凝血障碍的检查

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三节,血栓与止血检测,一、止血机理 (Hemostatic mechanism),二、凝血机理 (Coagulation mechanism),三、纤维蛋白溶解机理 (Fibrinogenolysis),四、出血性疾病实验诊断、临床意义.,（Laboratory diagnosis and Clinical significance）,止血,血管壁损伤,血小板,粘附、聚集,血小板血栓,(白色,血栓,),封住伤口,止血完成,神经反射,体液调节,小血管收缩,血流缓慢,释放ADP,激活凝血,系统,血凝块,(红色,血栓,),止血的三个基本条件：,（1）血管结构与功能正常,收缩，释放与激活血小板、凝血系统,（2）血小板功能与量的正常,凝集与释放vWF,ADP,5-HT,AGT,PF4,等,（3）凝血系统的正常,14个因子，(HMW Kininogen,kallikrein K),凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,可溶性纤维蛋白聚合体,可不性纤维蛋白聚合体,a,Ca,2,Ca,2,A肽 B肽,血液凝固机理示意图,内源性凝血途径,12 k pk,12 11 9,10,外源性凝血途径,3,2 5 7 9,10,胶原等带负电荷表面,组织损伤释放组织因子（因子）,激肽释放酶,蛋白质部分 磷脂部分,a,a-Ca,2+,-,凝血酶a,a,a,a-Ca,2+,-,a,Ca,2,Ca2+蛋白质部分,磷脂部分,a,血小板,PF3,PF3磷脂,X,凝血酶原,纤维蛋白原,凝血酶,A肽、B肽,纤维蛋白单体,可溶性,纤维蛋白聚合体,Ca,2+,不溶性纤维蛋白聚合体,作用,转变,复合物,a,凝 血 机 理,Ca,2+,凝血是一系列酶促反应，可归纳为：,1、一种结局,2、二条途径,3、三项要素,4、四组（14个凝血）因子,凝血酶：Fg FM,PT,5 7 8 9,Plasmin,抗凝血系统,细胞抗凝,体液抗凝,PC APC /5a,13a,TM PS,其他抗凝蛋白,纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶,纤溶激活酶,UK,SK,Thrombin,纤溶酶原,纤溶酶 Plasmin,纤维蛋白 纤维蛋白降解产物（FDP）,多,种肽链碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer,纤维蛋白原 片段X 片段Y 片段E,纤维蛋白,小分子多肽 片段D 片段D,A、B、C,纤溶机理,1、抗凝血酶作用,2、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合,3、抑制血小板的粘附和聚集功能,4、抑制a 活化因子作用。,出血、血栓性疾病的检查,1.毛细血管脆性试验（capillary resistance test,CRT),2.出血时间测定（bleeding time,BT),3.血浆内皮素-1(ET-1),测定,一、血管壁结构与功能的检测,（一）毛细血管抵抗力试验（CRT）又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验,原理给毛细血管一定的压力，观察其完整性及脆性。,参考值5cm直径圆圈内新出血点：男性小于5个；女性及儿童小于10个。,临床意义 新出血点数超过正常为阳性：,1、血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性紫癜；,2、血小板量和（或）质异常，如原发或继发性血小板减少症；,3、血管性血友病等。,（二）出血时间（bleeding time BT）测定。,原理将毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的时间。,参考值测定器法：6.92.1min，超过9min为异常。临床意义,BT延长见于：,1、血小板明显减少，如血小板减少性紫癜；,2、血小板功能异常；,3、血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；,4、药物，如服用乙酰水杨酸等。,BT,缩短见于某些严重的血栓前状态和血栓形成。,（三）血浆内皮素-1(ET-1)测定,参考值ELISA5ng/L,内皮素-1(ET-1)是血栓形成的易患因素之一,二,血小板检测,（一）血小板计数(PC/PLT),参考值（100-300）10,9,/L,临床意义,血小板减少,：PC10010,9,/L。,生成障碍，如再障；,破坏或消耗增多，如ITP、SLE、DIC,分布异常，如肝硬化致脾肿大等。,血小板增多,：PC40010,9,/L。,原发性增多，如原发性血小板增多症；反应性增多，如急性感染等。,（二）血块凝缩试验（clot retraction test,CRT）,原理：血液凝固 血小板收缩酶 血块收缩、血清析出,血块凝缩影响因素,：,)血小板量和质。,)纤维蛋白原浓度。,3）XIII因子的水平。,4）红血球的比积。,（二）血块凝缩试验（clot retraction test,CRT）,方法：静脉采用1ml，置于内径8mm，干试管内，加塞,静止37水浴箱中,于1/2h、1h及24h分别观察血,块凝 缩情况。,结果判断：正常于1/21h开始，24h凝缩完全。,（,1）完全凝缩：血块与管壁分离，血清析出1/21/3。,（2）部分凝缩：血块大部分凝缩，血清析出1/3。,（3）凝缩不良：血块略有凝缩，少量血清析出。,（4）不凝缩：血块维持原样，无血清析出。,（,三）血小板相关免疫球蛋白测定（PAIg）,参考值,PAIgG为078.8ng/10,7,血小板,PAIgM为07.0ng/10,7,血小板；,PAIgA为02.0ng/10,7,血小板。,临床意义,增高：见于ITP、输血后紫癜、SLE等。,观察病情：治疗有效，PAIg水平下降；复发则升高。,（,四）血小板粘附实验（PAdT）,参考值65.2%,8.61%,临床意义,增高：血栓前状态和血栓性疾病。,降低:血管性血友病，血小板无力症，MDS、SLE等,（,五）血小板聚集实验（PAgT）,参考值,临床意义,增高：血栓前状态和血栓性疾病。,降低:血管性血友病，血小板无力症，MDS、ITP等,（,六）,血浆B血小板球蛋白（B-TG）和血小板第四因子（PF4）测定,参考值,ELISA,B-TG 16.4,9.8ug/L,PF4 3.2,2.3ug/L,临床意义,增高：血栓前状态和血栓性疾病。,降低:先天性或获得性储存池病（血小板a颗粒缺陷症),三、凝血因子检测,(一)血浆凝血酶原时间测定(PT),血浆凝血酶原时间测定(PPT)通常称为凝血酶原时间(PT)测定，是在血浆中加入组织凝血活酶(兔脑粉)和钙离子后，测定凝血所需时间，为凝血酶原时间。血浆中纤维蛋白原、因子含量减少时，则凝血酶原时间延长。此试验是检测,外源性凝血系统有无障碍的筛选试验。,【参考值】凝血酶原时间1113s。,【临床意义】,1.凝血酶原时间,延长,先天性凝血因子异常，见于凝血因子、之一或两种以上有质量异常时；,后天性凝血因子异常，如严重肝病、维生素K缺乏(慢性肠道病、阻塞性黄疸等)、DIC后期、使用抗凝药物过多等。,【临床意义】,2.凝血酶原时间,缩短,见于血液高凝状态、多发性骨髓瘤、心肌梗死等。,3.用于抗凝疗法的监控INR为首选指标，国人以2.03.0为宜。,（二）活化部分凝血活酶时间测定 （APTT）,原理受检血浆中加入APTT试剂和Ca,2,后，观察凝固时间。,参考值3243秒，较正常对照值延长10秒以上为异常。,临床意义,1.,延长,见于：,因子、减少，如A、B型血友病；,凝血酶原减少，如严重肝病；,纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症；,应用抗凝药物；,纤溶亢进；,循环抗凝物增加等。,2.,缩短,：见于高凝状态。,3.,APTT,监测肝素治疗的首选指标,（四）血浆纤维蛋白原测定,原理：血浆纤维蛋白原与氯化钙作用生成,纤维蛋白。,方法：仪器法(定氮法),参考值：2-4g/L,增高多发性骨髓瘤、心肌梗死等,减低DIC严重肝病等,四、抗凝物质检测,(一)血浆抗凝血酶活性测定（AT:A),增高 可导致出血,降低 可导致血栓形成,（二）血浆肝素定量测定,0.20.5IU/ml 治疗有效且临床较少出血,五 纤溶活性检查试验,.3P试验,(plasma protamine paracoagulation test),.血浆纤维蛋白降解产物测定,(fibrin degradation products,FDP),.D-二聚体测定(D-dimer,DD),1、血浆鱼精蛋白副凝试验,原 理,纤溶过程中FDP 鱼精蛋白,十 游离,纤维蛋白单体 凝集,参考值,正常人阴性,（plasma protamine paracoagulation test PPPT,3P试验）,意 义,阳性,：,1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进,2溶栓治疗后,3假阳性：大出血（创伤、手术、咯,血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等,阴性,：,1正常人,2原发性纤溶,3DIC晚期,FDP（Fibrinogen and Fibrin,Degradation Products,)是纤维蛋白原,和纤维蛋白降解产物的总称。,增高表明,体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发,纤溶。,Latex method,参考值,:,5,g/ml,.FDP的测定,D-Dimer,是交联纤维蛋白降解特征性,产物，是,继发性纤溶的标志,。增高是诊断,DIC,的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、,肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病,时也增高。,Latex method,参考值,:,0.5,g/ml,.D-Dimer,的测定,六弥散性血管内凝血,（Disseminated Intravascular Coagulation,),许多病因导致血液凝固功能增,强，在微血管内发生弥漫性血小板,血栓和纤维蛋白的沉着，消耗了大,量血小板和凝血因子并继发纤溶功,能亢进，导致临床出现广泛出血、,栓塞、休克和溶血等表现。,1.,PLT,计数，,100,10,9,/L或进行性下降。,2、,PT,测定，缩短或延长3秒以上或呈动,态变化。,3、,Fibg,定量，,2g/L或进行性下降。,DIC,的筛选试验,1,3P,试验阳性，或,FDP、D-Dimer,升高。,2 纤溶酶原含量及活性降低。,3 TT延长,3,秒以上。,4,AT-,含量及活性降低。,5,：C,下降，,：C,/,VWF：Ag,下降。,6,FPA,升高。,7,PIC,升高。,8,TAT，F,1+2,升高。,9 破碎,RBC,增多，提示微血管病性溶血存在。,DIC,的确证试验,