中国肾性贫血指南解读共47张课件

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2;9(1)e84943.,CKD,患者随着肾功能下降贫血发生率不断,上升,期:,GFR90ml/min/1.73m,2,期:,60GFR89GFRml/min/1.73m,2,期:,30GFR59ml/min/1.73m,2,期:,15GFR29ml/min/1.73m,2,期:,GFR,15ml/min/1.73m,2,贫血发生率,美国大型横断面分析,数据出自,2007-2008,和,2009-2010,国家健康和营养调查报告(,N=12077,),贫血定义:血清血红蛋白水平,12g/dl,(女性)和,13g/dl,(男性),7,3.,林攀,等,.,复旦学报,(,医学版,),2009,36(5):562-565.,(,%,),期:,GFR90ml/min/1.73m,2,期:,60GFR89GFRml/min/1.73m,2,期:,30GFR59ml/min/1.73m,2,期:,15GFR29ml/min/1.73m,2,期:,GFR,15ml/min/1.73m,2,(,%,),P,0.001,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识,2014,年修订版,2014,年,6,月,我国,CKD,患者贫血发生率,8,5.Finkelstein FO,et al.Clin J Am Soc Nephrol 2009 Jan;4(1):33-8.,Hb,不达标显著影响,CKD,患者生活质量,P,0.0001,P=0.0006,P=0.0003,P=0.0069,P=0.0017,P=0.0041,P=0.0118,P=0.0013,P=0.0005,P,0.0001,P,0.0001,P,0.0001,P,0.0001,血透患者不同,Hb,与死亡以及住院风险,4.Portols J,et al.Nephrol Dial Transplant.2007 Feb;22(2):500-7.,目 录,1,肾性贫血的流行病学与危害,3,中国患者,Hb,达标现状,4,贫血优化管理及,2014,中国专家共识,5,铁剂在,CKD,患者中规范化应用,2,肾性贫血的发生机制,慢性肾功能衰竭时贫血大多是正细胞正色素性的。,(,1,)促红细胞的相对不足和绝对不足是导致红细胞生成减少,。,由于肾脏疾病致肾功能损害,肾脏促红细胞生成因子和红细胞生成素减少,影响了骨髓生成和成熟红细胞发生的环节。这是肾性贫血最重要的原因。,(,2,)营养不良。,由于肾脏病时需长期控制蛋白质的摄入,低蛋白饮食,加之尿排出蛋白的量增加,使血浆蛋白浓度降低,作为造血原料的蛋白质减少而引起肾性贫血。造血原料摄入不足如:铁剂、叶酸、维生素,B12,缺乏。胃肠道对铁吸收障碍使机体缺铁而导致肾性贫血。,(,3,)活动性失血,出血。,慢性肾脏病时尤其是慢性肾功能衰竭晚期病人常有出血倾向,如有鼻衄、牙龈出血、频繁抽血化验,透析结束后透析器血液残留,低钠、高温透析所致的溶血。,2,肾性贫血的发生机制,(,4,)尿毒症毒素物质。,人体肾脏具有分泌和排泄功能,肾脏可将体内的代谢废物和毒素以尿液形式排出体外,同时也具有分泌促红细胞生成素等激素功能。由于各种病理损伤原因导致肾脏损伤,从而导致肾脏对促红细胞生成素的分泌不足,或者导致体内代谢产生的毒素物质不能正常排出体外,而使得慢性肾病病人体内的毒素物质干扰红细胞的生成和代谢,使红细胞寿命缩短,由此而引发肾性贫血。,慢性肾功能衰竭后期即尿毒症时,大量有害物质蓄积体内抑制骨髓造血功能,加速红细胞破坏,影响红细胞寿命而致贫血。,(,5,)红细胞生长的抑制因子:,血浆中存在红细胞生长抑制因子。,(,6,)继发性甲状腺功能亢进,。,Pth,对贫血的影响:,a.,作为尿毒症毒素之一,直接抑制骨髓造血功能,使红细胞寿命缩短。,b.,导致高转运骨病,骨髓纤维化,抑制造血。,C.,降低对,EPO,的反应性。甲状旁腺切除术后,1,周,患者的骨髓腔增大,血清,EPO,浓度增加,,HCT,增加,。,(,7,)继发性感染。,目 录,1,肾性贫血的流行病学与危害,3,中国患者,Hb,达标现状,4,贫血优化管理及,2014,中国专家共识,5,铁剂在,CKD,患者中规范化应用,2,肾性贫血的发生机制,治疗肾性贫血患者的,Hb,靶目标值,CKD,患者的,Hb,水平应当,11.0g/dL,成人,CKD,患者不建议应用,ESAs,治疗维持,Hb11.5g/dl,所有成人患者,不建议刻意应用,ESAs,将,Hb,升高至,13.0g/dl,以上,KDIGO(2012),Hb,11g/dL,(Hct,33%),,但不推荐,Hb,13g/dL,以上,依据患者年龄、透析方式、透析时间、,ESA,治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整,中国专家共识(,2014,),6.KDIGO 2012.,7.,中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识,.,中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识,2014,年修订版,2014,年,6,月,中国血液透析登记患者,Hb,达标水平,*全国血液透析信息登记系统,CNRDS,2010,年,2011,年,2012,年,平均值,达标率,平均值,达标率,平均值,达标率,透析前血压(mmHg),147/88,39.1%,148/85,39.2%,148/85,36.8%,血红蛋白(g/L)*,89.1,18.4,92.4,23.0%,97.4,30.2%,转铁蛋白饱和度(%),28.6,64.7%,29.3,65.7%,30.6,72.9%,铁蛋白(ug/L),370.6,63.3%,373.8,64.6%,416.1,63.4%,白蛋白(g/L),36.3,33.0%,37.5,35.9%,38.4,40.2%,血钙(mmol/L),2.08,38.7%,2.12,37.9%,2.15,37.0%,血磷(mmol/L),2.01,32.9%,2.0,33.4%,1.91,32.8%,PTH(pg/ml),437.3,24.2%,409.5,23.4%,405.4,24.9%,中国北京、上海透析患者,Hb,达标率,低,8.,黄雯,等,.,中国血液净化,.2010,9(5):285-287.,9.,张伟明,等,.,中国血液净化,.2012,11(5)233-6.,(%),北京,2007,年透析登记报告显示:血红蛋白,11g,的患者占,42.7%,上海,2010,年透析登记报告显示:血红蛋白在,1012g,之间的患者占,42%,目 录,1,肾性贫血的流行病学与危害,3,中国患者,Hb,达标现状,4,贫血优化管理及,2014,中国专家共识,5,铁剂在,CKD,患者中规范化应用,2,肾性贫血的发生机制,Hb,达标优化管理,21,KDOQI,指南:肾性贫血诊疗流程,不需要进一步评估和治疗,ESA,治疗贫血,纠正患者缺铁,Yes,Yes,所有,CKD,患者,检测,Hb,(,1,次,/,年),12g/dL,进一步评估:,血液指标:全血细胞计数、,Hb,、网织红细胞计数等;,铁指标:,SF,、,TSAT,或,CHr,血液学检查,No,贫血纠正:,Hb,靶目标,11-12g/dL,,不应超过,13g/dL,No,Yes,12.KDOQI.Am J Kidney Dis 2006;47(Suppl.3)S9145.,KDIGO,指南:监测,Hb,的频率,6.KDIGO 2012.,持续性血液透析者贫血的影响因素,7.,中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识,.,中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.14.,岳华,等,.,国际泌尿系统杂志,.2013,33(6):761-4.,15.,袁静,等,.,中华肾脏病杂志,.2012,28(3):179-82.,16.Chawla LS,et al.Hemodial Int.2009 Apr;13(2):222-34,.,17.Guidi GC,et al.Clin Chem Lab Med.2010 Sep;48(9):1217-26,.18.,王逸申,等,.,中国中西医结合肾病杂志,,2011,,,12,:,738-41.19.Khundmiri SJ,et al.Am J Physiol Renal Physiol.2008 Aug;295(2):F426-37.20.Abaterusso C,et al.Diabetes Obes Metab.2008 Sep;10(10):843-9.,EPO,剂量使用和调整策略,7.,中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识,.,中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.,24.,中华医学会肾脏病学分会,.,中国血液净化,.2007,6(8):440-443.,中华医学会肾脏病学分会,(2007),肾性贫血诊断和治疗共识中国专家组(2014),剂量,调整,初始治疗Hb增长速度应控制在每月1020g/L范围内稳定提高,4个月达到Hb靶目标值;如每月Hb增长速度10g/L,除外其它贫血原因,应,增加使用剂量25%,如每月Hb增长速度20g/L,应减少使用剂量25%50%,但不得停用;,维持治疗阶段的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每月改变10g/L,应酌情增加或减少剂量25%,初始治疗的Hb每月增加目标是1020 g/L,应避免4周内血红蛋白增幅超过20g/L;如Hb升高未达目标值,,剂量可增至每次20 IU/kg体质量,,每周3次;Hb升高且接近130 g/L时,应将剂量降低约25%;如果在任意2周内Hb水平升高超过10 g/L,应将剂量降低约25%,推荐在ESA治疗4周后再调整剂量,凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白,McMurray JJV,Parfrey PS.KDIGO Clinical Practice Gu
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