常用护理评估工具

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,*,VEN-2009-SS-01-0297,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,*,VEN-2009-SS-01-0297,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,*,VEN-2009-SS-01-0297,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,*,VEN-2009-SS-01-0297,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,*,VEN-2009-SS-01-0297,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,常用护理评估,工具,量表,骆晓敏,护理评估,护理评估是指护士通过,自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术,对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法.,评估工具,工具，汉语词语，原指工作时所需用的器具，后引申为,为达到、完成或促进某一事物的手段,。它的好处可以是机械性（有形的），也可以是智能性的（无形的）。大部分工具都是简单机械。,护理评估工具,有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等,护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等,无形的：各类评估量表-危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷评分(GCS）、压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分,、管道滑脱等,评估量表,无形的：,量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。,量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。,Braden压疮,风险因素评估量表,Braden,压疮风险评估：,Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）,欧洲压疮专家组（EPUAP）,推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）,。,Braden压疮风险评估量表,【结果判断】,该表总分23分，分数越低，发生压疮的风险越高。总分12分，为压疮发生高度危险；1314分为中度危险；1516分为轻度危险；年龄70岁者分值提升为1517分为轻度危险。,Braden量表的适用人群,卧床病人、截瘫患者,。,大小便失禁患者、营养不良患者,坐轮椅患者，手术患者,病重、病危患者、意识不清患者,长期卧床的消瘦患者,填表说明,1、所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院2小时内由责任护士使用Braden评分表进行初次评分，如分值16分即使用此表。,2、测评频次：,分值在1516分者，每周评分1次；,分值在1314分者，每3天评分1次；,分值12分及已有压疮发生者，每日评分1次；,病情变化迅速的病人，及时调整评分频次。,压疮危险患者预防措施建议,举例,1.感知：,浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁3分,2.潮湿：,留置导尿管，但有时出汗3分,3.活动能力：,活动受限：卧床1分,4.移动能力：,浅昏迷，不能自主更换体位1分,5.营养摄入：,胃肠减压，禁食，营养摄入很差1分,摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力2分,坠床风险因素评估,量表,坠床,坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。,评估,内容,1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；,2、不稳定的步态或不平衡的坐姿；,3、有伤害自己或他人的可能；,4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输液管等的可能；,5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；,6、患者有无肢体的运动、感觉障碍；,7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。,坠床危险因素评估表,评估方法,A-E,有一项符合一项，符合者即得分；,F-G,每符合一项得一分。,评价结果、评分频率,0-7分,有发生坠床的可能-,每周,1,次,8-16分,容易发生跌倒坠床,每周,2,次,17以上,分经常会发生坠床,每日,1,次,注意事项,1、,高危性坠床（评分,17,分）入院或转入24小时内由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。,2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。,3、评估,17,分，列为护理问题高危性伤害,坠床,，做好健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交接班。,4、首次评分,17,分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。,导管滑脱危险因素评估量表,常见管道的分类（作用）,供给性管道,指通过管道将,氧气,、,能量,、,水分,或,药液,源,源不断补充到体内。,如,给氧管,、,鼻饲管,、,输液管,、,输血管、深静脉置管,等。,在危重抢救时，这些管道被称为,“生命管”,。,排出性管道,指通过专用性管道引流出液体、气体等。,如,胃肠减压管,、,留置导尿管,、,各种引流管,等。,常作为,治疗、判断预后,的有效指标。,常见管道的分类（作用）,监测性管道,指放置在体内的,观察哨,和,监护站,，不少,供给性或排出性管道也兼有此作用。,如,上腔静脉导管、中心静脉测压管,等。,综合性管道,具有,供给性,、,排出性,、,监测性,的功能，,在特定的情况下发挥特定的功能。,导管分类（风险程度）,-,高风险导管,胸腔闭式引流管,脑室引流管,气管切开套管,气管插管,鼻肠营养管,三腔二囊管,腹腔引流管,造瘘管,深静脉置管,腹腔引流管,导管分类（风险程度）,-,中风险导管,导管分类（风险程度）,-,低风险导管,导尿管,胃管,吸氧管,输液管,患者管道滑脱危险因素评估表,江苏省中医院住院病人导管滑脱危险因素评估表,护理措施,导管固定,告知病人/家属导管的重要性及导管活脱的后果,使用约束带,悬挂指示牌,使用镇静药,填表说明,凡有导管者，清醒者总分,12,分或意识有改变的患者总分4分，即填此表；,高危患者每日评估一次；,总分,7,分、,12,分者每周评估二次；,患者管道数量发生变化时，随时进行评估；,当患者病情发生变化时随时进行评估。,谢谢聆听！,