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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖 尿 病,长治医学院内科学教研室,Diabetes Mellitus,糖尿病,Diabetes mellitus DM,多尿，甜味,尿崩症,Diabetes insipidus DI,多尿，淡而无味,细胞种类,(,主要类型,),约占胰岛细胞,总数的,%,分泌物质,A,细胞,(,),20%,胰高血糖素,B,细胞,(,),75%,INS,、,C-P,及胰岛素原,D,细胞,(,),3-5%,SS,及小量胃泌素,F,细胞,(PP),4000,万；本世纪,Type-2DM,将在中国、印度等发展中国家流行，到,2025,年全球糖尿病总数,3.0,亿，我国接近,1,亿，仅次于印度。,糖尿病流行情况（,全球,）,糖尿病流行情况（,中国,）,流行病学特点,发病率急剧升高；,Type-2DM,为主；,年轻化，儿童增多；,患病率不均衡，增长率最高的是由贫穷到富裕的发展中国家,/,地区；,大量血糖增高者（,IGT,、,IFG,）存在,。,以,Type-2DM,为主,我国各型糖尿病患病百分比：,Type-1DM 5.6%,Type-2DM 93.7%,其他,0.7%,患病率急剧,增高原因,遗传因素,生活水平提高,平均寿命延长,医疗条件改善,不健康的生活模式,社会问题,11,月,14,日,世界糖尿病日,糖尿病分型,：,（一）,1,型糖尿病（,T1DM,）有两种亚型,（,1,）免疫介导性,（,2,）特发性,（二）,2,型糖尿病（,T2DM,）,（三）其他特殊类型糖尿病,（四）妊娠期糖尿病,(GD,M,）,免疫介导,1,型糖尿病,HLA,基因,-DQA,、,DQB,、,DR,位点的某些等位基因频率增高,/,减少出现；,自身抗体阳性：,ICA,、,IAA,、,GAD,、,IA-2,，,IA-2,；,伴随其他自身免疫病；,低胰岛素水平；,发病较急，容易发生酮症酸中毒；,青少年多见，需要胰岛素治疗。,特发性,1,型糖尿病,某些人种可见；,常见明显家族史，,遗传性强，与,HLA,无关联,起病早，初发可有酮症；,呈,1,型糖尿病表现而,无自身抗体阳性,；,在病程中胰岛,B,细胞功能不一定进行性减退，病后数月,-,数年可不用胰岛素，但最终需要胰岛素治疗,.,2,型糖尿病的特点,相关基因多而复杂；,包含,胰岛素抵抗,和胰岛素分泌缺陷；,发病隐蔽，不易发生酮症酸中毒；,成年人多见；,无需胰岛素维持生命,。,妊娠期糖尿病的特点,妊娠期间发生或发现。,只要血糖高于正常就诊断糖尿病。,全部用胰岛素治疗，必须控制正常。,产后,6,周需重新定型。,其他类型糖尿病的特点,病人不多，种类多,按病因及发病机制分为,8,种亚型,与,B,细胞功能中的单基因缺陷相关联。代表有,:,青年人中的成年发病型糖病（简称,MODY,）,线粒体,tRNALeu(UUR),基因突变糖尿病；,胰腺外分泌疾病；,一系列内分泌疾病；,药物或化学物质引起。,1,、,2,型糖尿病鉴别,1,型,2,型,发病年龄,青少年,40,起病方式,急,慢,临床表现,典型,不典型,酮症倾向,多,少,遗传表现,小,大,体重,瘦,多肥胖,与,HLA,关联,有,无,自身抗体,多阳性,很少,胰岛素水平,低,多高，最终下降,胰岛素治疗,必需,可不用,糖尿病发展的三个阶段,高危人群阶段,血糖增高阶段,DM,阶段,病因、发病机制和自然史,1,病因未完全阐明。,2,复合病因的综合征。,3,发病与遗传、自身免疫及环境因素有关。,从胰岛,B,细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体的过程中，任何一个环节发生异常均可导致糖尿病,。,1,型糖尿病的发病机制,环境因素,目前认为病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及化学物质的摄入是环境因素的导火索；,是一种由,T,淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选择性,B,细胞损伤为特征的自身免疫性疾病。,1,型糖尿病的自然病程,目前认为,T1DM,的发生、发展可分为,6,个阶段。,第一期,-,遗传学易感性,第二期,-,环境因素启动自身免疫反应,第三期,-,免疫学异常,第四期,-,进行性胰岛,B,细胞功能丧失,第五期,-,临床糖尿病,第六期,-,胰岛,B,细胞完全破坏，临床表现明显。,1,型糖尿病的自然病程,时间,-,细胞数量,糖尿病,糖尿病前期,遗传易感性,胰岛炎,-,细胞损伤,临床糖尿病,糖耐量异常,(OGTT),第一时相胰岛素分泌消失,(IVGTT),细胞,(T CELL),自身免疫,体液自身免疫,(ICA, IAA, Anti-GAD,65, IA,2,Ab, etc.),触发因素,100%,2,型糖尿病的机制与自然病程,基本环节,：,胰岛素抵抗,和,胰岛素分泌缺陷,遗传易感性：,遗传基础更强，多基因参与，与环境因素有关。,高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗,与动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、血脂异常、内脏型肥胖等有关，是所谓,“,代谢综征,”,的成分之一。,糖耐量减低,（,IGT,）,临床糖尿病,2,型糖尿病自然病程的模式图,正常葡萄糖耐量,IGT,未诊断,T2DM T2DM,0 30 45 60,（年龄）岁,基因易感性,胰岛素抵抗,胰岛素缺陷,肥胖,宫内生长迟缓,环境因素,后天获得性的肥胖,久坐的生活方式,吸烟,外源性的毒素,诊断,30-50 %,的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症,2,型糖尿病,:,餐时胰岛素分泌不足,FPG 18 mmol/l,病理生理,患糖尿病时，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。,胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三脂减少，脂肪合成减少。脂蛋白酯酶活性低下，游离脂肪酸和甘油三脂浓度升高。,蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致负氮平衡。,糖尿病的临床表现（,1,）,代谢紊乱症状群,并发症和,/,或伴发病,反应性低血糖,各种疾病需手术时,围手术期发现高血糖,无明显症状,体检时发现高血糖,糖尿病的临床表现（,2,）,多饮,视物模糊,体重减轻,多食,疲乏,多饮,多尿,糖尿病的临床表现（,3,）,糖尿病的急性并发症,（,1,）,糖尿病酮症酸中毒,（,2,）高渗性非酮症高血糖昏迷,（,3,）低血糖,（,4,）乳酸酸中毒,（,5,）感染,糖尿病的临床表现（,4,）,糖尿病的慢性并发症,大血管病变：,冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等,微血管病变：,糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病心肌病变,糖尿病神经病变：,眼部其他病变：,黄斑病、白内障、青光眼、 屈光改变、虹膜睫状体病变等,糖尿病足,微血管病变,-,糖尿病肾病,Diabetic Nephropathy,是,1,型糖尿病主要死因，在,2,型糖尿病次于动脉粥样硬化病变,肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变,常见于病史超过,10,年患者,病理改变分为：,1,结节性肾小球硬化型病变，有,高度特异性,2,弥漫性肾小球硬化型病变，最常见,3,渗出性病变,微血管病变,-,糖尿病肾病,Diabetic Nephropathy,糖尿病肾病分期：,期,高滤过率、高灌注、高压力、肾体积增大。,期,基底膜增厚，尿白蛋白排泄率间歇性增高。,期,早期肾病，微量白蛋白尿、,UAER,持续在,20-199g/min,（正常人,200g/min,或尿白蛋白排泄量,300mg/d=,尿蛋白总量,500mg/d,，,GFR,。,期,尿毒症期，多数肾小球硬化、闭锁，血肌酐、尿素氮升高，临床症状明显。,微血管病变,-,视网膜病变,Diabetic,Retinopathy,单纯性,/,背景性视网膜病变,期,微血管瘤，出血,期,微血管瘤，出血并有硬性渗出,期,出现棉絮状软性渗出,增殖性视网膜病变,期,新生血管形成,，玻璃体出血,期,机化物增生,期,视网膜脱离，失明,微血管病变,-,视网膜病变,期：眼底荧光造影,微血管瘤,期：黄斑区有环状硬性渗出,期：颞下方出现棉絮状软性渗出,。,期：新生血管形成，,大量荧光素渗漏,期：视乳头新生血管形成，玻璃体出血；,期：,视乳头,新生血管形成,并牵拉视网膜脱离,糖尿病神经病变,1.,周围神经病变,Diabetic,Peripheral neuropathy,早期以感觉障碍为主，下肢较上肢重，为袜状或手套样分布,可呈对称性疼痛、疼痛性质为刺痛、灼痛、钻凿痛；触痛觉过敏,感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热及触电样感觉,当运动神经累及时常有不同程度肌力减退，晚期有营养不良性肌萎缩,糖尿病神经病变,2,、,植物神经病变,Diabetic,Autonomic neuropathy,心血管,:,心率在平卧和站立时明显变化，在呼气和吸气时明显差异,神经源性膀胱：尿排空障碍、尿潴溜,胃轻瘫：早饱、腹胀等排空障碍,腹泻：多属夜间无痛性腹泻,直立位低血压,糖尿病勃起功能障碍,糖尿病神经病变,3,、,颅神经病变,多见,、,、,对颅神经。,4,、,脊髓病变,糖尿病性假脊髓痨及后侧索硬化症候群；急性血管综合征,5,、,脑部病变,慢性脑血管硬化；急性脑血管意外；大脑功能紊乱；糖尿病昏迷所致的脑部病变；糖尿病性脑病,糖尿病足,Diabetic foot,1999,年,WH0,定义：,糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和,(,或,),深部组织的破坏。,实验室检查,1.,尿糖,2.,血糖,主要诊断依据,3.,葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,4,.,糖化血红蛋白,A1,和糖化血浆白蛋白测定,GHbA1,反映近,4-12,周血糖水平,FA,反映近,2-3,周内血糖总的水平,5.,血浆胰岛素和,C-,肽测定,6.,其他,血流变、血脂、尿微量白蛋白、,ECG,、肝肾功能等,诊断标准,（,1,）,1,FPG,的分类,正常,6.0mmol/L,空腹血糖过高（,IFG,）,6.0-,7.0mmol/L,糖尿病,7.0mmol/L,（,126mg/dl,）,2 OGTT,中,2HPG,的分类,正常,7.8mmol/L,糖耐量减低,(IGT),7.8-,11.1mmol/L,糖尿病,11.1mmol/L,空腹,至少,8,小时没有热量的摄入,随机,指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间,诊断标准（,2,）,症状,+,随机血糖,11.1mmol/L,症状,+,空腹血糖,(FPG) 7.0 mmol/L,症状,+OGTT,中,2HPG11.1mmol/L,症状不典型者,需另一天再次证实，不主张作第三次,OGTT,。,鉴别诊断,其他原因导致的尿糖阳性,药物对糖耐量的影响,继发性糖尿病,糖 尿 病 的 治 疗,治疗目的,1.,血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱,2.,消除糖尿病症状,3.,防止或延缓、并发症，维持良好健康和劳动能力,4.,保障儿童生长发育,5.,延长寿命，降低病死率,糖尿病控制目标,名 称,单 位,理 想,尚 可,差,血浆糖,mmol/L,FBG,4.4-,6.1,7.0,7.0,非空腹,4.4-8.0,10.0,10.0,HbA1C,%,6.5,6.5-7.5,7.5,BMI,Kg/m2,男,25,27, 27,女,24,26, 26,BP,mmHg,130/80,130/80,140/90,CHO,mmol/L,4.5,4.5,6.0,TG,mmol/L,1.5,2.2, 2.2,HDL,mmol/L,1.1,0.9-1.1,0.9,Management,Essentials of management,Monitoring of glucose levels,Food planning,Physical activity,Treatment of hyperglycemia,糖尿病教育,饮食控制,运动疗法,血糖监测,药物治疗,五 驾 马 车,1.,糖尿病健康教育,增加糖尿病知识，减少无知的代价,增加心理应激能力，采取平常心对待病情。,2.,体育锻炼,运动的原则,持之以恒,-,每周,3-5,次，每次,1/2H,以上,量力而行,-,喜欢项目、适度，适宜心率,=170-,年龄，最大安全心率,=200-,年龄,有氧运动,-,强弱适中（出微汗为宜），时间长，有节奏，全身活动,时间选择在早、晚饭后,1/2-1H,后进行,3.,饮食治疗,限制总热量,饮食治疗,具体进食,1/3,、,1/3,、,1/3,；,1/5,、,2/5,、,2/5,；,适当调整,儿童、孕妇、哺乳、消耗体质、瘦，胖。,GDM,前,4,月同正常人。,蛋白,-Pro,12-15%,，,碳水化合物,-CHO,50-60%,，,脂肪,-R,30,%,，,高纤维素 每日,40,。,忌烟、少酒、限盐,必须保证,1/3,的动物蛋白，,以补充必需氨基酸的供给,。,成份分配,4.,自我监测,定期随诊,自己查血糖、尿糖、注射胰岛素，观察病情，量血压,首诊查血糖、血压、血脂、血流变、眼底、尿微量白蛋白,每年查肝、肾功能、血脂至少一次、每月查,FPG,一次、三月查全日血糖一次,三月查血脂一次，,3-6,月复查血压、眼底、尿微量蛋白。,Drug Treatment in,Type 2 Diabetes,Pancreas,Liver,Muscle,Impaired insulin secretion,Reduced muscle,glucose uptake,TZD,Metformin,TZD,Metformin,Sulphonylurea,Glinides,Increased hepatic,glucose production,Glucosidase inhibitors,Metformin,Hyperglycemia,_,stomach intestine,口服降糖药物治疗,磺 脲 类,SU-,结构、作用机理,作用机理：,A,中心降糖作用,B,胰外降糖作用,Sulphonylureas,Chlorpropamide,Tolbutamide,Glibenclamide,Glipizide,Gliclazide,Gliguidone,Glimepiride,SU,-,适应症,非肥胖,Type-2DM,，,经饮食,+,运动，血糖控制不满意者,INS,治疗的,Type-2DM,，每日用量,20-30u,，不愿用,INS,与,INS,合用,Type-2DM,继发,SUs,失效者,Type-2DM,人,FPG11.1,，病史少于,1,年者，疗效较好,胖的,Type-2DM,，用,BG/-,糖苷酶抑制剂效差者，可加用,与,INS,合用,Type-1DM,，改善,INS,敏感性，目前有争议少用。对血糖、特别是,FPG,高者,SU-,毒副作用,低血糖,消化道表现,血液系统,皮肤,中度体重增加,神经系统,口服降糖药物治疗,双 胍 类,BG-,作用机制,加强,INS,介导的组织细胞摄取和利用,GS,，使血糖,肝糖输出,不需,INS,介导的无氧酵解,基础状态下的,GS,利用,抑制、延缓葡萄糖在肠道吸收,体重,-,食欲，而体重，改善,IR,改善,Type-2DM,高胰岛素血症,Biguanides,Metformin,Phenformin,Buformin,BG-,适应症,1,首选肥胖的,Type-2DM,2 IGT,的干预治疗,3,与胰岛素合用于,Type-1DM,4,与,SUs,合用于,Type-2DM,5,单纯减肥,BG-,副作用,消化道最常见,乳酸性酸中毒,偶过敏,-,皮肤红斑、蕁麻疹,极少数发生维生素,-B12,、叶酸吸收障碍,口服降糖药物治疗,-,糖苷酶抑制剂,AGI-,降糖机制,抑制小肠刷状缘上的各种,-,糖苷酶（抑制葡萄糖淀粉酶作用最强，蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶次之），使单糖生成速度减慢，餐后血糖降低。,-Glucosidase inhibitors,Acarbose,Voglibose,Miglitol,AGI-,适应症,首选,IGT,干预治疗,FPG,正常,/,轻度，以餐后血糖为主的,T2DM,合用,BG/SUs,治疗,T2DM,合用胰岛素治疗,T1DM,、反应性低血糖,AGI-,副作用,基本不吸收，副作用很少,可有腹胀、腹泻、肠鸣、偶尔腹痛,单独应用不引起低血糖；如合用胰岛素,/OHA,导致低血糖时，可口服葡萄糖等单糖饮料，亦可静脉注射葡萄糖,AGI-,禁忌症,不,用于,18,岁以下,孕妇、哺乳期,严重疝气、肠梗阻、肠溃疡、明显消瘦者,不与制酸剂、吸附剂、消化酶合用，否则降低药效,胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮,TZD,口服降糖药物治疗,TZD-,作用机理,通过多种途径增加组织对胰岛素的敏感性,促进脂肪组织和骨骼肌对,GS,的摄取和利用，增加糖原和脂肪合成,降低肝糖原异生，从而降低血糖、血浆,FA,，减轻对,B-Cell,的糖毒性和脂毒性,降低高胰岛素血症，特别是餐后胰岛素水平，显著改善,IR,，餐后血糖，改善,IGT,TG,、,FA,，不体重,Thiazolidinediones,Rosiglitazone,Pioglitazone,Ciglitazone,TZD-,适应症、副作用,适应症,：主要用于,IGT,和有高胰岛素血症的,Type-2DM,副作用,：以文迪亚为例,肝损害,ALT3,倍正常值发生率,0.17%,水钠潴留 水肿发生率,4.8%,，心衰者忌用,体重增加发生率,0.9%,，低糖发生率,0.5%,餐时血糖调节剂,非磺脲类促泌剂,口服降糖药物治疗,非磺脲类促泌剂,-,作用机制,主要通过抑制,B-Cell,膜上的,ATP,敏感,K+,通道，造成,Ca+,内流，细胞内,Ca+,浓度,INS,分泌,结合位点不同,控制餐后高血糖,进餐服药，不进餐不服药,Glinides,Nateglinide,D-,苯丙氨酸衍生物（那格列奈）,Repaglinide,苯甲酸衍生物（瑞格列奈,/,诺和龙）,胰岛素治疗,Insulin,Insulin is the most efficacious pharmacologic treatment for patients with diabetes,胰岛素治疗,-,适应症,Type-1DM,Type-2DM,合并,DKA,、,HNDC,、,LA,Type-2DM,合并重症感染、消耗性疾病、,DR,、,DN,、,AMI,、脑血管意外,外科手术的围手术期,妊娠、分娩,Type-2DM,经饮食、运动、口服药控制不满意者,全胰切除者,剂型,-,按作用时间分类,短效,餐前,1/4-1/2H,皮下注射、主要控制餐后高血糖,中效,控制餐前、夜间高血糖,长效,提供基础胰岛素分泌,预混胰岛素,如诺和灵,30/50R,礼来,30/50R,B-D,针,胰岛素泵,诺和笔,1ml,注射器,无针注射器,胰岛素注射器具,胰岛素注射部位,胰岛素常规治疗方案,方案,1.,每日,1,次 早餐前,PZI/NPN/,预混胰岛素,;,晚餐前,NPN;,用于病轻、用量,20-30U/d,者,;,如,R-R-R/N/P,。,胰岛素强化治疗方案（,IIT,）,IIT,是指使用多种成分的外源性,INS,，多次注射,/INS,泵治疗，务必使全天血糖长期控制在正常,/,接近正常水平，防止,/,延缓并发症的发生和发展。,强化治疗方案,1 R-R-R-N,；,2 R-R-R+UL(,特慢,INS)-0,；,3 R+UL-R-R+UL-O,；,4 R-R-R-UL,；,5 R+N-R-R-N,；,6 CSII,；,7 INS,泵；,基于一个共同原则，每餐前都用,R-,控制餐后,PG,高，使其在下餐前、睡前达标；加用,P,、,N1-2,次或泵，从而提供基础,INS,，控制基础和,FPG,。,强化治疗的适应证,所有的,T1-DM,、,GDM,，理解力、自觉性高的用简单,INS,治疗不佳的,T2-DM,均可使用,INS,强化治疗。,胰岛素副作用,低血糖反应,局部、全身过敏反应,脂肪萎缩和肥厚,INS,抗体形成,/IR,糖尿病酮症酸中毒,diabetic ketoacidosis,，,DKA,是糖尿病的一种严重急性代谢并发症。由于某些诱因导致胰岛素不足或胰岛素效应降低，体内脂肪分解加速，血清酮体积聚超过正常（称,酮症）,，当合并有代谢性酸中毒时称为,酮症酸中毒,。病情严重者会发生昏迷。多见于,1,型糖尿病。,糖尿病酮症酸中毒,-,诱因, 感染, 胰岛素剂量不足或中断, 外伤、手术、麻醉、精神刺激等应激情况下, 妊娠和分娩, 胰岛素抗药性, 胰岛素拮抗激素过多：如皮质醇增多症, 进食碳水化合物不足,糖尿病酮症酸中毒,-,病生,1,酸中毒,2,严重失水,3,电解质平衡紊乱,4,携带氧系统失常,5,周围循环衰竭和肾功能障碍,6,中枢神经功能障碍,胰岛素分泌量,升糖激素分泌,脂肪分解,高血糖,乙酰,CoA,草酰乙酸,酮体,羟丁酸,丙酮,柠檬酸,三羧酸循环,胰岛素作用严重缺乏,乙酰乙酸,+,糖尿病酮症酸中毒,-,病生,糖尿病酮症酸中毒,-,临床表现,原有症状加重，极度口渴、无力,消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹痛,呼吸道症状：呼吸深速，烂苹果味,脱水征：皮肤黏膜干燥，弹性减退，眼球凹陷, BP,下降，肢冷无尿,CNS,症状：嗜睡、昏迷,诱发病症状,糖尿病酮症酸中毒,-,实验室检查,尿糖、尿酮,血糖、血酮,血气、电解质、肾功能,糖尿病酮症酸中毒,-,治疗,补液,胰岛素：小剂量胰岛素,0.1U/kg,h,大剂量缺点：低血糖、低血钾、脑水肿,补钾、纠酸,祛除诱因：抗感染,处理并发症,谢谢,谢谢！,
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