危重病人的镇痛与镇静

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,*,单击此处编辑母版标题样式,镇静与镇痛管理,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,镇静与镇痛管理,镇静与镇痛管理,第一页，共二十六页。,镇静镇痛的概念,镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。,镇静治疗那么是在去除疼痛因素的根底之上帮助病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,镇静与镇痛管理,第二页，共二十六页。,镇静镇痛的目的,消除人机对抗,，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减少焦虑、躁动保证治疗顺利进行,减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，,降低病人代谢和氧需氧耗,，为器官功能的恢复赢得时间,改善睡眠，,诱导遗忘,，减少病人对ICU不良经历的记忆,镇静与镇痛管理,第三页，共二十六页。,焦虑和躁动,可引发意外拔管,神经内分泌紊乱,氧供氧耗增加,心率失常,血压升高、,心肌缺血,伤口裂开,高度应激,镇静与镇痛管理,第四页，共二十六页。,镇痛、镇静治疗,在我国的现状,担心镇痛、镇静治疗,对呼吸、循环系统,的抑制,缺乏恰当的治疗方案,社会因素等,难以把握镇痛、,镇静的程度,（不足与过度）,镇静与镇痛管理,第五页，共二十六页。,指征,疼痛,焦虑,睡眠障碍,躁动,谵妄,镇静与镇痛管理,第六页，共二十六页。,Ramsay评分,分数 描述,1 患者焦虑、躁动不安,2 患者配合，有定向力、安静,3 患者对指令有反应,4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6 无任何反应,镇静与镇痛管理,第七页，共二十六页。,RASS评分,分数 描述,1 无法唤醒 强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令,2 过度镇静 躯体刺激后醒来，但无法交流，不听从指令，可有自主活动,3 镇静 难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令,4 安静合作 安静，易于叫醒，听从指令,5 躁动 焦虑和中度躁动，要求坐起，言语指令后安静,6 异常躁动 反复解释后仍无法安静，咬气管插管，需要物理约束,7 危险的躁动 拔除气管插管或其他导管，翻越床栏，打医务人员,镇静与镇痛管理,第八页，共二十六页。,要求,至少Q2h评分一次,更改剂量可每小时评分,评分记录在显眼的位置，方便执行,RASS评分一般3-4分较理想,医护合作，镇静目标要清楚,评估时机：在每一项护理活动时防止为了完成评分任务，在病人入睡的情况下刻意影响到病人的休息,镇静与镇痛管理,第九页，共二十六页。,镇痛评估,可交流患者的自我报告可能是最好的,疼痛报告方式,数字疼痛评分，从0-10（不痛-疼痛难忍）,视觉模拟法,语言评分法,面部表情评分法,术后疼痛评分法,镇静与镇痛管理,第十页，共二十六页。,ICU镇静镇痛,相关的药物,治疗谵妄,肌松药物,苯二氮卓类,丙泊酚,右美托咪定,氟哌啶醇,吗啡,芬太尼,维库溴铵,镇静药物,镇痛药物,镇静与镇痛管理,第十一页，共二十六页。,镇痛镇静治疗的缺乏与过度的危害,镇痛镇静治疗缺乏会引起谵妄、躁动、反复给药最终导致药物蓄积中毒、治疗的依从性更差。而过度镇静会导致机械通气时间延长，VAP的发生率增高、深静脉血栓形成、抑制胃肠道蠕动、引起胃肠道出血、气道保护能力降低、免疫功能下降、住院时间延长、医疗费用增加等,镇静与镇痛管理,第十二页，共二十六页。,面对镇痛镇静治疗的“双刃剑欲化弊为利，必须“识弊和“除弊，在实施镇痛镇静治疗之前，对患者的生命体征心率、血压、呼吸、尿量等和意识、认知状态以及器官功能进行监测和评估，确定镇痛镇静治疗的可行性，及时发现问题，调整药物的种类、剂量、方案，维护生命体征稳定。,镇静与镇痛管理,第十三页，共二十六页。,ICU,病人镇痛镇静的护理,一准确评估疼痛程度,1病人主诉是黄金标准 主动询问，耐心倾听患者主诉 疼痛程度及部位，性质,2.选择适宜的评分方法，防止评估误差,镇静与镇痛管理,第十四页，共二十六页。,二选择恰当的镇痛镇静措施,1.去除或减轻导致疼痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素：压力大，悲伤，忧郁；环境因素：气温，噪音，强光；身体因素：不良姿势，低氧状态,2.遵医嘱予镇痛镇静，对于合并疼痛患者，在实施镇静之前应先给予充分的镇痛治疗,3.根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静的效果如果患者出现反复的烦躁、不安应先排除其他原因如：疼痛、憋尿、腹胀、呼吸机模式不当、光线、噪声等等不良刺激，随后才考虑增加药量。,镇静与镇痛管理,第十五页，共二十六页。,4.镇静过程中实施每日唤醒方案 为防止药物蓄积和药效延长，应每日定时中断镇静，宜在白天进行，以评估患者的精神和神经功能状态，此可减少用药量，减少机械通气时间和重症监护室停留时间，防止过度镇静,5.加强宣教：告诉病人及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响,镇静与镇痛管理,第十六页，共二十六页。,三严密监测及处理不良反响，防止并发症,1 实施常规监护,2 呼吸抑制 可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄积，应密切观察机械通气的正常运转和各项指标,3 防止过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒,4 低血压 镇静初期极易发生低血压，应严密监测血 压，心率，心律,5 尿潴留,6 皮肤瘙痒,(四)心理护理,镇静与镇痛管理,第十七页，共二十六页。,护士管理病人意识增强,灯光调暗、音量放小,导线、引流管整理在最佳答案位置,舒适卧位,定时放松约束带并检查皮肤情况,遮挡病人,有意识进行心理抚慰和鼓励,镇静与镇痛管理,第十八页，共二十六页。,应当注意的是：,镇痛镇静治疗,不评估不使用,不监测不使用,不熟悉药物不使,不明确诊断不使用,不可控制药物作用不使用,镇静与镇痛管理,第十九页，共二十六页。,每日唤醒时需观察的指标,根本观察指标,病人的神志、感觉与运动功能、根本的生理防御反射、生命体征心率、血压上下及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等,特别关注指标,1呼吸机的工作状况、实用模式、参数、人机协调情况,2镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系,基本观察指标,病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）,特别关注指标,（1）呼吸机的工作状况、实用模式、参数、人机协调情况,（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系,镇静与镇痛管理,第二十页，共二十六页。,常用评分方法有：,1 语言评分法(Verbal rating scale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分不痛至10分疼痛难忍的分值来代表不同的疼痛程度，由,病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,镇静与镇痛管理,第二十一页，共二十六页。,视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。,不痛 疼痛难忍,0 100,图一、视觉模拟评分法VAS,不痛 疼痛难忍,镇静与镇痛管理,第二十二页，共二十六页。,数字评分法(Numeric rating scale,NRS)：NRS是一个从010的点状标尺，,0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛，其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍,图二、数字疼痛评分尺,镇静与镇痛管理,第二十三页，共二十六页。,面部表情评分法：Faces Pain Scale，FPS:由六种面部表情及0-10分,或0-5分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度图三。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,图三、面部表情疼痛评分法,镇静与镇痛管理,第二十四页，共二十六页。,术后疼痛评分法,5术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法),该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共 分为5级，评分方法 如下：,分值,描述,0,咳嗽时无疼痛,1,咳嗽时有疼痛,2,安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛,3,安静状态下有较轻疼痛，可以忍受,4,安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,镇静与镇痛管理,第二十五页，共二十六页。,内容总结,镇静与镇痛管理。镇静与镇痛管理。消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减少焦虑、躁动保证治疗顺利进行。改善睡眠，诱导遗忘，减少病人对ICU不良经历的记忆。可引发意外拔管。可交流患者的自我报告可能是最好的。数字疼痛评分，从0-10（不痛-疼痛难忍）。环境因素：气温，噪音，强光。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度,第二十六页，共二十六页。,