颅脑损伤的护理查房(2)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,颅脑损伤的护理查房,淮南朝阳医院,ICU 孙静,主要内容,1、病情介绍,3、护理诊断,2、颅脑损伤相关学问,4、护理措施,病史汇报,患者：刘奇，男，20岁。因“车祸致伤头部等多处1小时余。”入院。患者因车祸致伤头部等多处，伤后马上昏迷。至我院后，急诊马上予气管插管，人工呼吸。骨科予手法复位右股骨骨折,当日在气静全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。,病史汇报,术后第一天复查头颅CT示颅脑损伤术后，右侧迟发性硬膜外血肿。故急诊在全麻下行右侧硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术，留硬膜外引流管一根。,9月23日赐予在局麻下气管切开术。患者处于深昏迷状态，右瞳散大，左瞳3mm，对光反射消逝。有自主呼吸，呼吸弱，予呼吸机协助呼吸。存在电解质紊乱：高钠，低钾。经我科会诊后，转入我科接着治疗。,谁能告知我，他究竟怎么啦,病史汇报,入科时中度昏迷，气管切开，呼吸机协助呼吸，体温 37.1，心室率 111次/分，血压 133/101mmHg，指测脉氧 100%，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧瞳孔散大，光反应消逝。右下肢皮牵引，四肢肌力无法检测。GCS评分（1-1-2）计4分。,10.1:体温 39.2,协助检查,头颅CT示：左侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血 ，广泛脑挫裂伤 多发颅骨骨折 ，环池消逝.,试验室检查,治疗：,9.20输入红悬500ml，血浆400ml,9.22输入红悬300ml,患者诊断,1、,特重型颅脑损伤：广泛脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左侧硬膜下血肿，右顶部硬膜外血肿 多发颅骨骨折，原发性脑干伤 右侧迟发性硬膜外血肿,2.右股骨干骨折,治疗措施,1.多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循环系统的稳定；,2.呼吸机协助呼吸，监测动脉血气分析调整,呼吸机参数，加强气道湿化，协助吸痰；,3.冰帽脑爱护；,4.加强抗感染治疗，,5.养分神经、养分支持、,6.维持水电解酸碱平衡。,相关学问,定义,颅脑损伤（head injury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。,损伤机制, 强力移动与旋转时的剪力变形； 运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用； 颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲； 颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。,颅脑损伤的分类,急性颅脑损伤,颅伤,脑伤,开放性,闭合性,开放性,闭合性,头皮损伤,颅骨损伤,头皮血肿,颅骨骨折,颅骨与脑损伤,颅底骨折,原发性脑损伤,继发性脑损伤,非火器伤,火器伤,非火器性颅脑穿通伤,火器性颅脑穿通伤,前窝骨折,中窝骨折,后窝骨折,原发性脑受压,脑震荡、,脑挫裂伤、,弥漫性轴索损伤,脑水肿肿胀,颅内血肿,单发血肿,多发血肿,迟发性血肿,颅脑损伤约占全身损伤的15%,颅脑损伤,分类,：,轻度 COMA0.5小时 头痛 无神经系统阳性体征,中度COMA12小时 轻度阳性体征 T,P,R,BP变更,重度 ： COMA12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显变更,特重度：COMA12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显变更，合并脑疝,特急型颅内血肿：颅内急性出血3小时，合并脑疝,GCS（Glasgow Coma Scale）,特重5分 ，重6-8分 ，中9-12分，轻13-15分， 昏迷8 分,eye Scal,verbal,scale move,scal,正常,4,回答正确,5,遵嘱活动,6,呼之睁眼,3,回答错乱,4,定位动作,5,刺痛睁眼,2,言语不清,3,肢体回缩,4,无反应,1,只能发音,2,肢体屈曲,3,无反应,1,无反应,1,肢体过伸,2,脑挫裂伤,定义,主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤指脑组织遭遇破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤;,脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有裂开的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性变更为脑水肿和血肿形成,临床表现,1.意识障碍较重，持续时间较长，有的为持续性昏迷或植物生存者。,2.生命体征变更较明显，体温多在左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。,3.醒悟后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍。,4.神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等。,5.脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等。,三种颅内血肿示意图,护理诊断,1.意识障碍,2.气体交换受损,2.清理呼吸道无效,3.体温调整无效：体温过高,4.养分失调：低于机体须要量,5.肢体废用综合征的危急,6.皮肤完整性受损的危急,7.潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘,护 理,基础护理,专科护理,意识障碍：与重度颅脑损伤有关,（1）严密视察患者神志、瞳孔及生命体征变更。定时进行Glasgow评分，推断昏迷程度。专科护理,（2）遵医嘱按时运用脱水剂，并且视察用药后的反应。,（4）躁动时适当约束，并且留意视察约束部位皮肤状况。,患者仍处于昏迷状态,气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损有关,1、视察动脉血气的变更,2、视察呼吸音，呼吸频率，节律,3、保持呼吸道通畅，促进痰液排出,4、吸痰刺激患者咳嗽。,5、视察呼吸机各参数。,清理呼吸道无效:痰液无法自主排出,保,持呼吸道通畅，防止脑缺氧。,1、,随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。,2、,翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。,3、,吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。,4、,痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。,气道通畅无积痰,体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体 温调整中枢障碍有关,护理措施：,1、定时测量体温，体温过高时，依据医嘱给与物理或药物降温，并视察降温效果。,2、遵医嘱运用冰毯或冰帽，削减脑部氧耗，实施脑爱护。并留意防止出现并发症。,体温时有异样,养分失调：低于机体须要量-禁食及肠道功能障碍有关,1、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并渐渐过渡到高蛋白饮食 2、 保证胃肠养分的热卡供应。,3、保持输液及静脉养分的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂、20%白蛋白等。,患者鼻饲，每日摄入热卡足够,肢体废用综合征的危急：与躯体活动障碍，及牵引运用不当有关,1、患者长期卧床赐予被动肢体功能位。,2、定期给与肢体按摩，防止肌肉萎缩。,3、右下肢运用皮牵引，随时视察牵引位置、力线是否正确，维持有效牵引。专科护理,牵引正确，肢体处于功能位,皮肤完整性受损,：与长期卧床有关及牵引有关,护理措施,1、持续运用气垫床,2、定时翻身,3、每班检查牵引受力点，并给与爱护,4、给与康惠尔泡沫贴给与爱护。,右足跟发生压疮,潜在并发症：,感染（肺部，泌尿系）脑疝,、,便秘,1、遵医嘱用药，视察体温。,2、预防VIP的相关护理措施。,3、尿道口护理每日Bid，抗反流尿袋定期更换。,4、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，赐予软便剂或缓泻剂,管 道 护 理,置管时间,记录,视察,无菌,通畅,固定,专科护理,体位，对颅脑损伤或手术的患者，赐予床头抬高1530度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可削减胃内容物反流呼吸道。,专科护理,皮牵引的护理：,将皮牵引套固定于患者，在易受压部位用棉垫加以爱护。,皮牵引重量一般不超过5Kg，过重易损伤皮肤或引起水泡,维持有效牵引；每班检查装置，有松脱随时调整。维持牵引体位，不随意增减重量。,每班测量伤肢长度，防止过度牵引。,保持牵引皮肤完整性。,THANGK YOU,T he end,感谢倾听,请在此键入您自己的内容,请在此键入您自己的内容,