先天性肾上腺皮质增生症ppt参考课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,2,先天性肾上腺皮质增生症,主要内容,类固醇激素的代谢,疾病的发病机制,2,1,临床特点和诊断要点,治疗目的和策略,4,3,治疗中观察项目和注意事项,5,解放军总医院,内分泌学习班,一,类固醇激素的代谢,解放军总医院,内分泌学习班,胆固醇,Cholesterol,孕烯醇酮,Pregnenolone,17-,羟孕烯醇酮,17-OH Pregnenolone,去氢表雄酮,DHEA,孕 酮,Progesterone,雌二醇,Estrodiol,睾 酮,Testosterone,雄烯二酮,Androstenedione,11-,去氧皮质酮,11-Deoxycorticosterone,11-,去氧皮质醇,11-Deoxycortisol,皮质醇,Cortisol,皮质酮,Corticosterone,Aldosterone,醛固酮,17-,羟孕酮,17-OH Progesterone,雌 酮,Estrone,盐皮质激素,糖皮质激素,性激素,一,类固醇激素的代谢,解放军总医院,内分泌学习班,胆固醇,Cholesterol,孕烯醇酮,Pregnenolone,17-,羟孕烯醇酮,17-OH Pregnenolone,去氢表雄酮,DHEA,孕 酮,Progesterone,雌二醇,Estrodiol,睾 酮,Testosterone,雄烯二酮,Androstenedione,11-,去氧皮质酮,11-Deoxycorticosterone,11-,去氧皮质醇,11-Deoxycortisol,皮质酮,Corticosterone,Aldosterone,醛固酮,17-,羟孕酮,17-OH Progesterone,雌 酮,Estrone,盐皮质激素,糖皮质激素,性激素,CYP11B1,StAR,3,b,-HSD 3,b,-HSD,CYP21,17,b,-HSD,CYP17,CYP17,皮质醇,Cortisol,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴的调节,5,血皮质醇和尿游离皮质醇降低,临床特征,具体表现,生化特点,1.,厌食、恶心、呕吐、腹泻,2.,体力差、容易感冒,3.,血压偏低,二,肾上腺皮质功能减退,1,2,3,4,5,伴有或轻度性发育异常,血,ACTH,水平,增高,1.,男性性早熟或女性化,2.,女性性不发育或男性化,3.,部分只有不生育或性发育无异常,皮肤色素沉着,1.,全身皮肤色素沉着,2.,以皮肤皱褶、牙龈和掌纹明显,低血钾或高血钾,低血钠或高血钠,伴有或不伴有电解质紊乱,1.,血钾异常（,3,b,-HSD,高血钾，,17,a,-OHD,和,11,b,-OHD,低血钾）,2.,血钠异常（失盐型,21-OHD,低血钠）,双侧肾上腺增生,各种酶缺乏的共同表现,血,DHEA,、雄烯二酮、雌激素、睾酮异常,伴随血压异常的,生化改变,先天性肾上腺皮质增生,解放军总医院,内分泌学习班,6,血压异常,伴有高血压或血压异常（,3,b,-HSD,和失盐型,21-OHD,低血压，,17,a,-OHD,和,11,b,-OHD,高血压）,CT,或,MRI,检查发现双肾上腺,肥大或畸形,伴随肾上腺皮质功,能异常的生化改变,二,先天性肾上腺皮质增生,解放军总医院,内分泌学习班,21-,羟化酶缺陷症是最常见的类型，占,90,95,11,b,-,羟化酶缺陷症,(11,b,OHD),， 占,5,8,17,a,-,羟化酶缺陷症,(17,a,-0HD),罕见,3,b,-,羟类固醇脱氢酶,(3,b,- HSD),和醛固酮合成酶缺陷症,及其少见,相关酶缺陷的发病率,二,先天性肾上腺皮质增生,解放军总医院,内分泌学习班,CAH,的误诊率高,协和医院报道的,94,例中,43,例曾在外院就诊，其中,8,例明确诊断，,18,例误诊，,17,例诊断不明；余,51,例发病在北京协和医学院就诊，均明确诊断,21-OHD:,误诊为肾小管酸中毒,1,例； 外阴畸形,4,例，真性性早熟,3,例，先天性幽门狭窄,1,例,17-OHD:,误诊原醛症,2,例，格林,-,巴利综合征、睾丸女性化和慢性肾炎、高血压心脏病、原发性闭经、先天无子宫各,1,例,ll-OHD:,误诊为尿道下裂,1,例,二,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,解放军总医院,内分泌学习班,1,发病率约为,1/13 000,，有地域和种族差异，是最常见的,CAH,类型,以皮质醇合成不足、失盐及雄激素分泌过多为主要表现,智力正常，体力较差，易感冒,无乳房发育、无月经来潮，无阴毛和腋毛生长,21-,羟化酶（,CYP21,）缺陷症,二,先天性肾上腺皮质增生,解放军总医院,内分泌学习班,胆固醇,Cholesterol,孕烯醇酮,Pregnenolone,17-,羟孕烯醇酮,17-OH Pregnenolone,去氢表雄酮,DHEA,孕 酮,Progesterone,雌二醇,Estrodiol,睾 酮,Testosterone,雄烯二酮,Androstenedione,11-,去氧皮质酮,11-Deoxycorticosterone,11-,去氧皮质醇,11-Deoxycortisol,皮质酮,Corticosterone,Aldosterone,醛固酮,17-,羟孕酮,17-OH Progesterone,雌 酮,Estrone,盐皮质激素,糖皮质激素,性激素,CYP21,皮质醇,Cortisol,二,解放军总医院,内分泌学习班,1,21-,羟化酶（,CYP21,）缺陷症,极度严重型,中度严重型,失盐型,非失盐型,(,单纯女性男性化型,),产前发病,产前发病,女性假两,性畸形,女性假两,性畸形,轻度型,经典型,非失盐型,产后发病,无症状,第二性征早现,发育轻度加快,女性多毛症,月经紊乱,非经典型,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,单纯男性化型,二,解放军总医院,内分泌学习班,占,CYP21,患者总数的,1/4,，是女性假两性畸形的最常见原因，是指患者有,明显雄激素过多的表现，而无失盐的临床表现,女性表现：生殖结节扩大致阴蒂肥大,轻者： 阴唇阴囊皱襞未融合，尿道和阴道分别开口,中度者：阴唇阴囊部分融合，则尿道口和阴道口前移，均开口于泌 尿生殖,窦中；如完全融合，则形成阴囊样结构，外观很像男性尿道下裂,重度者：尿道开口在龟头样结构的顶部，与正常男性的阴茎结构极,为相似，常被错作男性抚养,男性患者：出生时外生殖器一般正常而经常不被诊断。在儿童早期可表现为,性早熟，假青春期，如阴毛发育和,/,或由于雄激素过量所致的生,长加速，同时睾丸体积很小，仍为青春发育前的大小。如果不及,时治疗，将导致骨骺过早闭合和成年终身高低于正常人。,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,2,Case 1,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,女性，,23,岁，汉族，主因外阴畸形,23,年。,第,2,胎第,2,产，足月顺产，出生后发现有小阴茎样阴蒂，尿道开口在阴蒂下方。,8,岁时行“阴茎切除术”，,9,岁时出现身高骤长，体力正常,2007,年行染色体核型分析：,46,XX,患者现声音变粗，肤色较黑，阴毛、腋毛正常，无乳房发育,血压：,110/80 mmHg,，身高：,151cm,，体重：,48kg,，,BMI,：,21.1kg/m2,腰围,:72cm,臀围：,85cm,上部量：,80cm,下部量：,71cm,指间距：,155cm,全身皮肤色素沉着，乳房未发育,女性外阴，阴毛呈菱形分布，尿道口位于阴蒂下方约,1.5cm,处，其下方可见阴道开口，阴道内有支撑物,肾上腺,CT,平扫,+,增强：双侧肾上腺明显增粗肥大,经阴道妇科超声：,1,、子宫体积小，大小约,3.7cmx2.1cmx3.1cm,，双卵巢多囊样改变，右卵巢大小约,2.7cmx1.9cmx2.1cm,，左卵巢大小约,1.8cmx1.7cmx1.9cm,，双卵巢内均可见多个卵泡，右侧大者直径约,0.9cm,，左侧大者直径约,0.7cm,性腺五项,:T:8.23 nmol/L,；,E2:132.53pmol/L,；,LH:10.87mIU/mL,；,0PRL:27.73ug/L,；,FSH:7.93IU/L,血清,ACTH:3.0pmol/L (0am),，,62.2pmol/L,（,8am) ,19.4pmol/L(4pm),；,0,血清,F 25.7nmol/L (0am),147.8nmol/L(8am),121.4nmol/L(4pm),二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,肾素活性,（,ug/L/h),血管紧张素,（,ng/L),醛固酮,(pmol/L),卧位,3.6,85.1,883.2,立位,7.4,138.5,794.9,卧立位实验,血清,T(nmol/l),ACTH(pmol/l),17OHP(ug/dl),DHEA(ng/ml),服药前,8.4,30.9,38.63,87.3,服药,3,天,1.48,1.11,1.46,15,服药,5,天,1.42,1.44,1.45,15,中剂量地塞米松抑制试验,DHEA: 35430 ng/ml,（女性）,17-OHP:0.144.28,m,g/dl,（女性）,2,Case 1,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,2,二,解放军总医院,内分泌学习班,正常肾上腺,CT,平扫和增强扫描,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,2,Case 1,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,肾上腺,CT,平扫和增强扫描,2,Case 2,二,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,女性，,14,岁，学生，主因外生殖器两性畸形,14,年,患者系第,2,胎第,2,产，足月顺产,其母孕期曾服“孕宝” ，有化肥接触史，余无特殊,满月时其母发现其外生殖器两性畸形；智力同当地同年龄段儿童无差别,3,岁时出现喉结，变声，力大，唇前小须,;5,岁时喉结明显，腋毛、阴毛生长,12,岁前生长迅速，近,2,年身高未改变；,12,岁时，向母亲提出想当男孩的意愿,从未有月经来潮，乳房未发育,血压,125/65mmHg,，反复测血压均正常,身高,147.5cm,，体重,50.1kg,，上部量,73.5cm,，下部量,74.0cm,，指尖距,143cm,全身肤色黑，皮肤粗糙；上唇有少量胡须，腋毛正常，阴毛浓密，喉结明显,双乳晕色深，下方未触及乳核，无触痛，乳房,Tanner1,期,阴唇阴囊皱襞部分融合，阴蒂肥大，酷似阴茎，约,52.52.5cm,，有类龟头，尿道开口,在阴茎根部，腹股沟区未触及包块,性腺五项：,T:,27.55,nmol/l，,E2:,107.09pmol/l，,LH:,3.60mIU/ml，,PRL:,24.09ug/l，,FSH:,6.92IU/L，,P:,54.72nmol/l,腹腔超声：子宫,2.20.92.2 cm,卵巢右,1.70.8 cm,，左,2.41.0 cm,，,未见明确睾丸结构,15.,肾上腺,CT,平扫加增强：双侧肾上腺增生,16.,染色体核型分析：,46,，,XX,解放军总医院,内分泌学习班,Case 2,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,ACTH,（,pmol/L,）,皮质醇（,nmol/L,）,8,点,95.7,（,10.12,）,235.47,（,198.7-797.5,）,16,点,19.3,153.6,（,85.3-459.6,）,0,点,3.73,69.58,（,0-165.7,）,ACTH,和皮质醇基础值,ACTH,（,pmol/L,）,皮质醇,（,nmol/L,）,27.8,（,10.12,）,236.43,（,198.7-797.5,）,6.93,86.99,（,85.3-459.6,）,3.77,90.42,（,0-165.7,）,2011-7-11,2011-7-13,2,Case 2,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,血,17,羟孕酮（,ng/ml,）,去氢表雄酮,（,m,g/dl,）,ACTH,（,pmol/L,）,基础值,44.8,728,27.8,中地米,4,天,0.57,101,1.11,中地米,6,天,0.65,56.7,1.11,中剂量地塞米松抑制试验,DHEA,和,17-OHP,的基础值,2,Case 2,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,骨骺已闭合,2,Case 2,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,肾上腺,CT,平扫加增强扫描,2,Case 3,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,出生时发现外生殖器两性畸形，智力正常,10,岁前生长快，,13,岁后增长减慢，原发闭经。染色体：,46,：,XX,血压,110/70 mmHg,身高：,161cm,，体重：,63kg,，指间距,154cm,，上部量,87cm,，下部量,74cm,。,4.,说话音粗，全身皮肤色素沉着，毛发重，上唇胡须较重，下颌胡须少许，腹正中线、双下肢毳毛增多，可见喉结,5.,乳房发育差 乳晕色素沉着,6.,小阴茎样阴蒂，约,3cm,7.,妇科,B,超： 幼稚子宫，卵巢正常,8.,肾上腺,CT:,双侧肾上腺增粗,女性，,23,岁，出生时发现外生殖器两性畸形,ACTH,(pmol/L),F,(nmol/L),尿,UFC,(nmol/24h),0AM,12,202.8,1062.5,性腺激素基础值,卧立位激发,RAS,实验,DHEA,和,17-OHP,的基础值,2,Case 3,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,1.,两性畸形，男性阴毛分布,2.,阴蒂肥大，女性尿道口位置,3.,双侧肾上腺增生,2,Case 4,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,男，,5,岁，主因出生时阴茎大,生长发育快,5,年余入院,1.,患者系“试管婴儿”，第,1,胎第,1,产，足月剖腹产，出生后,Apgar,评分,10,分,2.,出生时体重,4.4kg,，身长,52cm,，全身皮肤颜色较深，阴茎、阴囊较正常体积大,出生后混合喂养，,4,月出牙，,9,月说话，,12,月会走。生长发育一直较同龄儿快，,4,岁时身高,110cm,，,5,岁多时身高,140cm,增长约,30cm,体力较同龄儿好，智力好，反应灵敏，学习成绩优秀,血压：,96/54mmHg,，身高：,141cm,，指间距：,139cm,，上部量：,71cm,，,下部量：,70cm,，体重,31.5kg,，,BMI15.8kg/m2,全身皮肤颜色较深，无胡须、喉结，无腋毛、阴毛生长。乳房未发育,染色体,46,，,xy,MRI,提示“头颅,MRI,未见异常”,血,hCG,正常,Case 4,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,骨龄：,13,岁,身高,141cm,阴茎牵长约,7.0cm,，双侧睾丸等大，体积约,3ml,。阴茎、阴囊有皮褶及色素沉着,2,Case 4,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,性腺激素基础值,17-OHP,稀释,10,倍后测,181 ng/ml,DHEA,和,17-OHP,的基础值,2,Case 4,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,ACTH,(pmol/L),F,(nmol/L),UFC,(nmol/24h),8AM,35.9,217.85,110.27,（,1300ml,）,4PM,22.5,181.79,0AM,26.0,76.52,肾上腺皮质激素基础值,肾素,ug/L/h,血管紧张素,ng/L,醛固酮,pmol/L,卧位,12,216.8,680.6,RAS,系统基础值,2,Case 5,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,男性，,7,岁,，,主因阴毛生长、阴茎增大,3,年，加重,2,个月入院,患儿系第,1,胎第,1,产，足月剖宫产，出生时体重,5.3kg,，身长,58cm,外生殖器为男性，,无畸形，阴茎与正常分娩儿相比无明显异常,萌牙、坐、爬、走路、说话与同龄儿无明显差异，智力正常,近,3,年身高以平均每年,13cm,的速度生长，近半年生长速度变慢，为,5/,半年；,2011,年,7,月拍骨龄片示骨龄为,15,16,岁,4,岁半时，出现阴毛生长，随后阴茎逐渐增大；近,2,个月始出现喉结、腋毛、胡须生长。上小学后，学习成绩中等，逐渐出现脾气暴躁，不合群，与同学交往困难,曾查血,GH,和颅脑,MRI,、脑电图均正常,血压,117/73mmHg,，身高,164.5cm,，体重,48.4kg,，,BMI 17.8kg/m2,。有喉结，有腋毛生长；阴毛为,Tanner,分期,期，阴茎牵长,8 ,，睾丸容积左,4ml,、右,5ml,，阴囊无色素沉着,甲状腺功能、,GH,和,IGF-1,均正常,染色体核型：,46,，,XY,2,Case 5,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,男性，,7,岁,，,主因阴毛生长、阴茎增大,3,年，加重,2,个月入院,身高：,164.5 cm,阴茎牵长,8 ,，睾丸容积左,4ml,、右,5ml,2,Case 5,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,肾上腺皮质激素基础值,性腺激素基础值,男性，,7,岁,，,主因阴毛生长、阴茎增大,3,年，加重,2,个月入院,0AM,8AM,4PM,ACTH(pmol/L),5.79,33.5,24.4,皮质醇,(nmol/L),25.7,136.4,99.9,DHEA,和,17-OHP,的基础值,2,Case 5,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,对照,服药,3,天后,ACTH(pmol/L),33.5,1.11,睾酮,(nmol/L),15.28,6.03,17,羟孕酮,(ng/ml),22.25,0.99,去氢表雄酮,(ug/dl),153,21.6,中剂量地塞米松抑制试验,时间（,min,）,-15,0,30,60,120,LH(IU/L),1.72,2.00,33.84,29.74,20.42,FSH(IU/L),8.63,10.21,22.60,26.05,22.39,GnRH,兴奋试验,男性，,7,岁,，,主因阴毛生长、阴茎增大,3,年，加重,2,个月入院,Case 5,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,21-,羟化酶缺陷症,男性，,7,岁,，,主因阴毛生长、阴茎增大,3,年，加重,2,个月入院,下丘脑,-,垂体,MRI,正常,骨龄,19.5,岁,肾上腺增生,二,先天性肾上腺皮质增生,-,17,a,-,羟化酶缺陷症,解放军总医院,内分泌学习班,1,在国内报道中发病率仅次于,CYP21,缺陷症的,CAH,，有地域和种族差异。,以皮质醇合成不足、性激素分泌减少为主要表现,智力正常，体力较差，易感冒,经典的临床表现是男性女性化、女性发育查，无月经来潮，高血压、低血钾,17,a,-,羟化酶（,CYP17,）缺陷症,解放军总医院,内分泌学习班,胆固醇,Cholesterol,孕烯醇酮,Pregnenolone,17-,羟孕烯醇酮,17-OH Pregnenolone,去氢表雄酮,DHEA,孕 酮,Progesterone,雌二醇,Estrodiol,睾 酮,Testosterone,雄烯二酮,Androstenedione,11-,去氧皮质酮,11-Deoxycorticosterone,11-,去氧皮质醇,11-Deoxycortisol,皮质醇,Cortisol,皮质酮,Corticosterone,Aldosterone,醛固酮,17-,羟孕酮,17-OH Progesterone,雌 酮,Estrone,盐皮质激素,糖皮质激素,性激素,3,b,-HSD 3,b,-HSD,CYP17,CYP17,二,先天性肾上腺皮质增生,-,17,a,-,羟化酶缺陷症,2,Case 1,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,17,a,-,羟化酶缺乏,社会性别：女性，,19,岁，学生，主因逾青春期第二性征不发育，,发现高血压、低血钾,7,天入院,患者为第一胎第一产，足月顺产，出生时体重,3.0kg,，身长不详，外生殖器为女婴外观,婴儿期发育与同龄儿童无差异,幼儿期后身高较同龄儿童高，,16,岁时身高,172cm,，抵抗力差，易患感冒,性格女性，食欲正常，,7,岁入小学，学习成绩优秀，和同学相处融洽，性格无明显变化,16,岁时发现无女性第二性征发育，无月经,染色体核型为,46XY,妇科超声：盆腔未探及子宫、卵巢组织，并给予腹腔镜摘除睾丸（病理回报示睾丸组,织，曲细精管大小不一，部分管腔闭塞，生精细胞显著减少，间质有纤维组织增生），,人工阴道成形术；术中未探及卵巢及子宫,间断口服雌激素共,1,年，乳房稍发育，自行停药,一周前早晨起床出现头晕，测血压,175/110mmHg,，之后反复测血压均高，无四肢力，,发作性软瘫。发现低血钾（具体不详）,10.,查体血压：,180/110mmHg,；身高：,175cm,，体重：,54kg,，,BMI17.63kg/m2,，上部量,84cm,，下部量,91cm,，指尖距,178.5cm,11.,无腋毛、阴毛生长；喉结不大，嗓音女性,双乳晕色浅，下方未触及明显乳核，乳房,Tanner3,期；外阴呈女性幼稚型，阴唇无融,合，小阴唇发育差,2,Case 1,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,17,a,-,羟化酶缺乏,社会性别：女性，,19,岁，学生，主因逾青春期第二性征不发育，,发现高血压、低血钾,7,天入院,幼稚性女性外阴，人工阴道成形术后,Case 1,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,17,a,-,羟化酶缺乏,社会性别：女性，,19,岁，学生，主因逾青春期第二性征不发育，,发现高血压、低血钾,7,天入院,生化检查：低血钾,24,小时尿钾：,24.3 mmol,2,Case 1,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,17,a,-,羟化酶缺乏,社会性别：女性，,19,岁，学生，主因逾青春期第二性征不发育，,发现高血压、低血钾,7,天入院,ACTH(pmol/L,）,F(nmol/L),0AM,10.1,25.7,8AM,44.2,49.0,4PM,28.0,28.9,24,小时尿游离皮质醇：,66.1 nmol/24h,肾上腺皮质激素基础值,DHEA-SO4,（去氢表雄酮）,17-OHP,（,17-,羟孕酮）,2011-10-6,15,0.75,2011-10-9,15,0.65,DHEA,和,17-OHP,的基础值,Case 1,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,17,a,-,羟化酶缺乏,社会性别：女性，,19,岁，学生，主因逾青春期第二性征不发育，,发现高血压、低血钾,7,天入院,性腺激素基础值,RAS,系统基础值,肾素,m,g/L/h,血管紧张素,ng/L,血清醛固酮,pmol/L,卧位,0.1,58.2,387.1,尿醛固酮：,7.1nmol/24h,2,Case 2,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,17,a,-,羟化酶缺乏,社会性别：女性，,12,岁,11,月，初中学生，主因口干、多饮、多尿，,夜尿增多，四肢肌肉酸痛,1,年入院,1. 2006,年,11,月无明显诱因出现口干、多饮、多尿，夜尿增多，四肢肌肉酸痛。,2. 2006,年,12,月,25,日因上感发热住院，查尿蛋白,3+,。,3. 2006,年,12,月,30,日出现双下肢无力，血钾波动在,0.57-1.82 mM,，补钾治疗效,果差。血压偏高，,140/90 mmHg,，,4. 2007,年,1,月,19,日就诊于武警总医院，予补钾、口服安体舒通等治疗，血钾波,动在,0.84-2.71 mM,，,CK,、,CK-MB,、,LDH,、,ALT,、,AST,均显著高于正常水平,5.,偶有恶心、纳差、呕吐、腹泻自幼体质较弱，经常感冒发热，每次需静脉小,剂量应用地塞米松治疗,身高：,166 cm,，体重：,45 kg,，,BMI,：,16.33 kg/cm2,，,血压：,120-146/80-96 mmHg,7.,全身肤色较深，掌纹、指背、肘部及腋下可见色素沉着。,8.,无青春期发育：乳腺无发育，无阴毛腋毛，外生殖器幼稚型。四肢肌张力正常,2,Case 2,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,17,a,-,羟化酶缺乏,社会性别：女性，,12,岁,11,月，初中学生，主因口干、多饮、多尿，,夜尿增多，四肢肌肉酸痛,1,年入院,检查日期,K,(3.5-5.5 mmol/L),Na,(130-150 mmol/L),Ca,(2.25-2.75 mmol/L),P,(0.97-1.62 mmol/L),Mg,(0.6-1.4 mmol/L),Cl,(94-110 mmol/L),07-1-23 16:40,07-1-24 06:30,07-1-24 16:00,07-1-25 06:30,07-1-25 16:00,07-1-26 06:30,07-1-26 16:00,07-1-27 06:30,07-1-28 14:00,07-1-29 06:30,1.86,2.56,1.80,2.73,2.60,3.13,2.67,3.10,3.83,4.22,140.7,143.9,140.1,144.6,139.7,149.3,139.7,142.5,139.7,142.7,2.09,2.15,2.10,2.14,2.10,2.12,2.16,2.10,2.38,2.14,0.62,0.82,0.64,0.90,0.61,1.02,0.80,0.97,1.36,1.52,0.82,0.76,0.74,0.74,0.74,0.82,0.78,0.72,0.84,0.86,106.1,110.1,105.8,111.2,105.8,109.3,102.7,104.3,106.0,106.1,24,小时尿钾：,54.4 mmol,(07-01-24) (3400 mL);,89.1mmol,(07-01-24)(3300ml),2,Case 2,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,17,a,-,羟化酶缺乏,社会性别：女性，,12,岁,11,月，初中学生，主因口干、多饮、多尿，,夜尿增多，四肢肌肉酸痛,1,年入院,CK,(2-200 U/L),CK-MB,(0-16 U/L),LDH,(40-250 U/L),AKP,(0-130 U/L),ALT,(0-40 U/L),AST,(0-40 U/L),07-1-23 16:40,07-1-24 06:30,07-1-24 16:00,07-1-25 06:30,07-1-25 16:00,07-1-26 06:30,07-1-26 16:00,07-1-27 06:30,07-1-28 14:00,07-1-29 06:30,12430.0,6048.1,10765.0,5420.5,8330.0,5009.5,3253.0,3372.6,1542.0,1478.7,135.8,117.8,142.2,102.2,123.4,94.7,90.0,60.6,84.0,68.0,675.0,611.4,973.0,601.7,534.0,549.2,438.0,514.1,397.0,467.5,77.0,82.1,198.0,193.6,152.0,156.0,116.0,142.5,114.0,127.4,155.0,152.1,244.0,241.2,173.0,167.5,121.0,115.3,78.0,80.2,178.0,178.2,570.0,301.5,196.0,147.7,106.0,90.0,57.0,62.7,2,Case 2,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,17,a,-,羟化酶缺乏,社会性别：女性，,12,岁,11,月，初中学生，主因口干、多饮、多尿，,夜尿增多，四肢肌肉酸痛,1,年入院,ACTH(pM),皮质醇,(nM),0am,8am,17.3,29.3 (0-15),25.7 (0-165.7),25.7 (0-797.5),24h,尿,UFC 25.7 nM,尿量,2100 mL (78.6-589.6),LH,(mIU/mL),FSH,(IU/L),E2,(pmol/L),睾酮,(nmol/L),孕酮,(nmol/L),0,泌乳素,(ug/L),01-24,01-27,80.45,42.53,74.60,80.61,36.7,36.7,0.05,0.35,21.27,31.09,19.43,13.72,肾上腺皮质激素基础值,性腺激素基础值,2,Case 2,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,17,a,-,羟化酶缺乏,社会性别：女性，,12,岁,11,月，初中学生，主因口干、多饮、多尿，,夜尿增多，四肢肌肉酸痛,1,年入院,肾上腺,CT,平扫,+,增强,二,先天性肾上腺皮质增生,- 11,b,-,羟化酶缺乏,解放军总医院,内分泌学习班,胆固醇,Cholesterol,孕烯醇酮,Pregnenolone,17-,羟孕烯醇酮,17-OH Pregnenolone,去氢表雄酮,DHEA,孕 酮,Progesterone,雌二醇,Estrodiol,睾 酮,Testosterone,雄烯二酮,Androstenedione,11-,去氧皮质酮,11-Deoxycorticosterone,11-,去氧皮质醇,11-Deoxycortisol,皮质酮,Corticosterone,Aldosterone,醛固酮,17-,羟孕酮,17-OH Progesterone,雌 酮,Estrone,盐皮质激素,糖皮质激素,性激素,CYP11B,皮质醇,Cortisol,二,解放军总医院,内分泌学习班,约,2/3,患者有高血压、低血钾,女性男性化，但一般男性化体征较弱,只有阴蒂肥大，月经紊乱,男性患儿出生时外生殖器发育多正常，到儿童期才,出现性早熟体征,4. ACTH,轻度升高或正常，皮质激素低,5. RAS,系统受抑制,临床特点,先天性肾上腺皮质增生,- 11,b,-,羟化酶缺乏,2,Case 1,二,解放军总医院,内分泌学习班,先天性肾上腺皮质增生,-,11,b,-,羟化酶缺乏,社会性别：男性，,32,岁，主因发现血压升高,14,年，肾上腺占位,8,年入院,8,岁时阴毛生长，,9,岁时出现喉结、变声，自幼阴茎发育早于同龄儿,4-6,岁时身高明显高于同龄儿童，,10-13,岁增长最快，,13,岁身高,161cm,，,18,岁身高,162cm,，近,8,年身高未见明显增加,查体：身高偏低，发育正常；,低血钾、高尿钾，性腺六项正常，,ACTH,、皮质醇节律正常，皮质醇、,UFC,水平偏低，,8am ACTH,水平偏高、可被,1mg,地塞米松抑制，肾素水平受抑制、血尿醛固酮水平偏低，,24,小时尿,CA,和,VMA,正常，,17-KS,和,17-KGS,水平偏高、可被中剂量地塞米松抑制，,17-OHP,水平偏高，,DHEA,正常低限；,影像学检查示双侧肾上腺占位。,三,治疗的目的和策略,解放军总医院,内分泌学习班,纠正皮质功能低下,最佳的生长和青春期发育,成人提高生育能力,提高生活质量,减少糖皮质激素治疗的不良反应,治疗的目的,三,治疗的目的和策略,解放军总医院,内分泌学习班,糖激素种类,氢化可的松：儿童优选，,1015 mg/m,2,/d,分,23,次服用 成人，尤其有怀孕要求强的松地塞米松：,250500,m,g/d (,常规替代治疗相反的顺序）,盐皮质激素,氟氢可的松：,0.05-0.15 mg/d,，分,2,次服用,同时补钠盐,23 g/d,激素替代治疗的问题,三,治疗的目的和策略,解放军总医院,内分泌学习班,21-OHD,、,11,b,-OHD,和,3,b,-HSD,的女性假两性患者按女性抚养，尽早治疗畸形轻,手术分为两期,一期手术：,2,岁以前，保留阴蒂勃起组织的,“,阴蒂退缩成型术,二期手术：在青春期发育后进行，必要时行阴道成型术,3. 17,a,-OHD,男性患儿按女性抚养，治疗越早越好,手术矫形和抚养性别的问题,三,治疗的目的和策略,解放军总医院,内分泌学习班,（,1,）,17-OHP(,24.2 nmol/L),，维持在相应年龄的正常,范围偏高水平，以免出现肾上腺皮质功能不足（,2,）雄烯二酮和血浆肾素活性维持在与年龄相仿的水平（,3,）,ACTH,（,4,）,DHEA,：因治疗后极易受抑制，造成足量治疗的假,象，不作为单一治疗控制指标,（,5,）男性患儿睾酮和,LH,应维持在正常范围,（,6,）肾素和醛固酮、血钾维持在正常,实验室检查的问题,三,治疗的目的和策略,解放军总医院,内分泌学习班,（,1,）女性患者，尤其是失盐型，生育能力低 雄激素过量 下丘脑,-,垂体,-,性腺轴功能异常 生殖器官畸形 异位肾上腺或肾上腺残余 多囊卵巢 （,2,）遗传学检查,生育能力的问题,三,治疗的目的和策略,解放军总医院,内分泌学习班,临床表型,父母身高,治疗年龄,激素控制水平,糖皮质激素用量和剂型,青春期启动的时间,青春期生长速度,影响身高的因素,三,治疗的目的和策略,解放军总医院,内分泌学习班,（,1,）骨质疏松，尤其中老年女性患者 （,2,）小剂量激素替代，补充钙和维生素,D,骨密度的问题,三,治疗的目的和策略,解放军总医院,内分泌学习班,保持应该有的认知能力和智力,生活质量和心理健康的问题,三,治疗的目的和策略,解放军总医院,内分泌学习班,肾上腺激素 肥胖 胰岛素抵抗,其它代谢的问题,先天性肾上腺皮质增生,感谢各位同道的莅临,