尿路感染与反流

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿尿路感染教学查房,无锡市儿童医院 周红霞,病史小结,该患儿诊断是什么？,尿路感染（urinary tract infection,UTI),定义,尿路感染：是指病原体直接侵入尿路，在尿液中繁殖并侵犯尿路粘膜或组织而引起损伤。,病因？,发病机制,感染途径：1.血源性感染,2.上行性感染（主要途径）,3.淋巴感染和直接蔓延,个体因素：？,细菌毒力：对于没有尿路结构异常的患儿，感染细菌的毒力是决定能否引起UTI的主要因素。,临床表现,随患儿年龄组的不同存在较大差异：,新生儿,婴幼儿,年长儿,辅助检查,尿液检查,血生化检查,影像学检查：目的在于1.检查泌尿系统有无先天性或获得性畸形；2.慢性肾损害或瘢痕进展情况；3.辅助上尿路感染的诊断。,泌尿系B超,主要发现和诊断泌尿系统畸形。,建议有发热症状的尿路感染均行B超检查。,许多研究显示泌尿系B超对膀胱输尿管反流（vesicoureteric reflux，VUR）的敏感性不高，泌尿系B超诊断VUR的灵敏度及特异度分别为40、76。,同位素肾静态扫描,诊断急性肾盂肾炎的金指标（gold standard），敏感性96%，特异性98%。,评估肾瘢痕、判断预后指标。,99m,Tc-DMSA肾静态显像不能区分先天性肾发育不良和生后获得的病变。,同位素肾静态扫描,正常：双肾位置、形态和轮廓正常，肾实质内放射性分布均匀为正常显像。,急性肾盂肾炎：肾皮质1个或1个以上局灶性放射性减低或缺损；或呈弥漫性放射性减低；肾外形轮廓正常。,肾瘢痕形成：肾皮质一个或一个以上局灶性放射性减低或缺损，伴受累皮质收缩或容量减少，或呈楔形缺损。,排泄性膀胱尿路造影（miction cyst urography，MCU）,常用方法：通过导尿将稀释的造影剂注入膀胱至患儿有排尿感（2岁注入3050ml,36岁50100ml),然后拔出导尿管嘱患儿排尿，同时摄片。,原发性膀胱输尿管反流的诊断,MCU可客观和准确显示反流程度，目前仍沿用的VUR分级标准是根据MCU这一金指标将反流分为5级：,I级：造影剂见于肾盂以下输尿管,II级：造影剂见于输尿管和肾盂，但无扩张,III级：造影剂反流至肾盂伴扩张。,IV级：反流至肾盂伴扩张，但仍可见肾盏间的乳头压迹,V级：输尿管和肾盂明显扩张、弯曲，肾盏呈杵状。,尿路感染诊断后影像学检查流程,-国内专家推荐指南,对4岁，B超显示泌尿系统异常，需在感染控制后进行MCU检查。,对2-4岁，先行B超，可根据病情而定。,尿路感染诊断后影像学检查流程,诊断,诊断及诊断依据,完整的尿路感染还应包括以下内容：1.本次感染系初染(newly diagnosed)、复发(relapse)或再感(reinfection)；2.确定致病菌类型并做药敏试验；3.有无尿路畸形如膀胱输尿管反流（vesicoureteric reflux，VUR）、尿路梗阻等；4.感染的定位诊断。,尿路感染的定位,尿路感染的定位,下尿路感染：膀胱炎、尿道炎,C-反应蛋白在临床上无鉴别作用,肿瘤坏死因子和降钙素原可作为上尿路感染标志物，研究表明，降钙素原还与肾瘢痕形成有相关性,肾静态显像为金标准,鉴别诊断？,鉴别诊断,急性肾小球肾炎,肾结核,高钙尿症,急性尿道综合征等,首发尿路感染的治疗,现有指南及系统分析推荐：上尿路感染治疗,小于3月龄的UIT患儿需静脉敏感抗生素治疗10-14天；,大于3月龄的患儿可予以静脉或先静脉2-4天改口服或口服敏感抗生素治疗7-14天,首发尿路感染的治疗,抗生素治疗48小时后需评价治疗效果,必要时重新留取尿液行尿培养检查,足量抗生素治疗结束后需继续以小剂量（1/3治疗量）抗生素口服治疗，直至相关影像学检查特别MCU完成,注意：,首发尿路感染的治疗,下尿路感染的治疗：,口服抗生素治疗7-14天（标准治疗）,原发性膀胱输尿管反流,持续小剂量抗生素预防治疗,外科治疗,针对膀胱排空功能紊乱的治疗,持续小剂量抗生素预防治疗,临床上常用的：呋喃妥因、头孢克洛、阿莫西林/克拉维酸、阿莫西林等。,剂量：常规全日量的1/3于睡前口服。,停药指征：,学龄期患儿（年龄至少5岁）并可自述泌尿道感染症状；具有正常的排尿、排便习惯；泌尿道感染复发次数少或无；极少或无肾瘢痕；家长已接受过泌尿道感染及膀胱输尿管反流的相关健康教育及培训,持续小剂量抗生素预防治疗,治疗指征：,一、I、II级反流：无论有无肾瘢痕、单双侧、任何年龄,二、III、IV级反流：无论有无肾瘢痕，=5岁的单双侧反流、6-10岁单侧反流,三、V级反流：无肾瘢痕，1岁单双侧反流、1-5岁单侧反流，有肾瘢痕，1岁单双侧反流,外科治疗,抗反流的膀胱输尿管再植手术，成功率95%以上,内镜注射过聚四氟乙烯微小悬浮颗粒、硅氧烷、胶原蛋白等纠正反流,针对膀胱排空功能紊乱的治疗,治疗目的：降低膀胱内压力。,方法：及时和定期排空膀胱、应用抗胆碱药物或高纤维膳食预防便秘、盆底肌训练和生物反馈、行为治疗、清洁间隙导尿、灌肠等。,原发性膀胱输尿管反流的随访,每6个月记录身高、体重、生长发育评估及血压的水平。,定期随访肾脏B超、尿微量白蛋白、肾功能。,合并尿微量白蛋白增高者，可加用ACEI类药物保护肾脏。,VUR保守治疗者，每个月随访尿培养，每36个月随访DMSA。每6个月随访MCU,课后作业,复习尿路感染的定义,熟练掌握尿路感染的诊断及诊断依据,熟练掌握尿路感染影像学检查的指证及意义,谢谢！,