植入器械围手术期感染的预防及处理策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心系人民健康,忠诚保健事业,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,植入器械,围,手术期感染的,预防及处理策略,北京医院 杨杰孚,一、植入器械感染概况,二、抗生素的使用,原则、时机,类型、疗程,三、保守治疗及进展,内容,心脏植入电子装置（,cardiac implantable electronic device,CIED,）,使用日益增多,适应症扩展,装置及植入技术改进,植入单位及医生不断增加,由此而引起植入系统感染逐渐增加,背景,感染发生率：,美国心脏植入装置及感染增长趋势图,ANDREW VOIGT,et al.PACE.2010;33:414-419,CIED增长率,CIED感染增长率,5,美国,CIED,感染率逐年上升,CIED,感染年发生率从,2004,年后出现明显增长，,2004,年,1.53%,VS,2008,年,2.41%,（,p0.001,）,Greenspon,et al.JACC.2011;58:1001-6,CIED,感染发生率增多的原因,CIED,植入指征拓宽,老年患者比例增加,合并其他疾病增多,升级及更换比例增加,ICD或CRT/D增加,Greenspon,et al.JACC.2011;58:1001-6,实验对象,从,2011,年,1,月,2012,年,6,月连续入选起搏器更换患者,127,例,入选标准：,a.,年龄在,18,岁或以上；,b.,既往植入永久性起搏器，目前需要更换；,c.,预期存活时间在,1,年以上；,d.,对本研究详细了解，获取完全知情同意的患者。,排除标准：,a.,患者不同意参加；,b.,临床诊断囊袋感染或起搏器相关感染性心内膜炎的患者,。,无症状囊袋感染：,北京医院的研究,2011,年国家自然基金课题,血标本采集,收集入选者静脉血,10ml,，即刻送往微生物实验室进行检测,囊,袋,组织,细菌培养,及细菌,DNA,测序*,起搏器更换术中，留取囊袋组织标本,5g,：,细菌培养,用,PCR,扩增细菌特异的,16S rRNA,基因并高通量测序，来确定细菌种类和,数量,此技术敏感性高、特异性强,2011,年国家自然基金课题,实验方法,囊袋组织培养假阳性率排查,连续收集,20,例入选病例，在留取囊袋标本同时，,对手术器械进行盐水浸泡,20,分钟，采集浸泡液,10ml,，即刻送往微生物检查实验室进行细菌培养检测，,方法同囊袋培养方法。,实验方法,病原微生物培养结果,127,例,血培养结果均为阴性,127,例中，,囊袋组织培养结果阳性,20,例（,15.8%,）,20,例手术器械浸泡液培养均为阴性,囊,袋组织细菌,DNA,测序：正在进行中,实验结果,囊袋组织细菌培养结果：,结果及讨论,本实验,127,例患者，临床上均没有,CIED,感染表现，囊袋组织培养阳性者有,20,例，,发生率,15.8%,。,原因及机制？,器械本身带菌？,宿主因素？,临床意义？,13,发生机制：,CIED,感染平衡假说,Didier Klug,et al.Europace.2010;12:5-6,14,CIED,感染相关危险因素,AHA2010,年专家共识,免疫抑制（肾功能不全和糖皮质激素使用）,使用抗凝药物,患者合并其他疾病（糖尿病、恶性疾病、心功能不全等）,手术前因素，包括术前未预防性使用抗生素,起搏器移除或更换,留置体内设备的数量,术者熟练程度,血性感染的微生物培养是否阳性,Baddour LM,et al.Circulation.2010;121:458-477,15,CIED,感染临床分型,局部感染：,-,囊袋感染,全身感染：,-,感染性心内膜炎,致病菌谱：,革兰氏阳性球菌为主，葡萄球菌属最多,，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌,CIED,感染病原菌特点,来源：,皮肤微生物群落为主,，血行转移较少,特点：毒性较低，定植能力强，长期潜伏,17,CIED,感染病原学特点,Muhammad R.Sohail,et al.J.Am.Coll.Cardiol.2007;49:1851-1859,一、植入器械感染概况,二、抗生素的使用,原则、时机,类型、疗程,三、保守治疗初步经验分享,内容,19,中国抗生素使用现状,2012,年,Science,：,关注中国抗生素滥用问题,20,中国抗生素使用现状,2012,年,5,月,8,日卫生部颁布,抗菌药物临床应用管理办法,21,按照,抗菌药物临床应用管理办法,（卫生部令第,84,号）规定,（,2012,年,5,月,8,日发布，自,2012,年,8,月,1,日起施行）：,原则上不预防使用抗菌药物（介入手术等）,类切口（CIED等）手术患者预防使用抗菌药物时间控制在,术前,30,分钟至,2,小时,，预防使用抗菌药物时限,不超过,24,小时,CIED,手术抗生素的,预防性使用原则,22,首例大型，随机，双盲，安慰剂对照研究,连续入选,1000,例行,CIED,植入或更换患者，随机分为两组，,组术前接受头孢唑啉,1.0g,静脉滴注，,组术前接受安慰剂治疗。,随访时间为术后,10,天，,1,月，,3,月，,6,月。,入选至,649,例患者时提前终止，结果显示，接受头孢唑啉组感染发生率明显降低（,0.64%VS 3.28%,，,P=0.016,）,Efficacy of Antibiotic Prophylaxis Before the Implantation,of Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators,Julio Cesar de Oliveira,et al.Circ Arrhythmia Electrophysiol.2009;2:29-34,23,Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker implantation:A Meta-analysis,Antoine Da,et al.Circulation.1998;97:1796-1801,24,2010,年,AHA,心血管置入电子装置感染和处理最新共识,建议：,可预防性使用针对葡萄球菌的抗生素：,头孢唑啉 术前,1,小时 静脉注射（,，,A,类）,MRSA,感染高危患者,，可预防性使用：,万古霉素,术前,2,小时 静脉注射（,，,A,类）,植入,CIED,患者进行牙科或其他手术时，不推荐预防性使用抗生素以防止,CIED,感染（,，,C,类）,CIED,抗生素的预防性使用：类型,Baddour LM,et al.Circulation.2010;121:458-477,可吸收抗菌包膜,缓慢释放米诺环素和利福平,2013,年获,FDA,批准,降低,CIED,感染的新进展,-,AIGISRx,抗菌包膜,6,个月生存曲线显示：,使用抗菌包膜的患者较未使用者，感染发生率显著降低,（,1.1%VS3.6%,P=0.048,）,27,CIED,局部感染的抗生素治疗流程,注意：抗生素使用期限从装置移除开始,CIED,感染的抗生素治疗性使用,Baddour LM,et al.Circulation.2010;121:458-477,28,2010,年,AHA,心血管置入电子装置感染和处理最新共识,建议：,抗生素的选择应该基于病原微生物的培养及药敏（,，,B,类）,囊袋感染,在,CIED,移除后抗生素使用,10,14,天,（,，,C,类）,血行感染,在,CIED,移除后抗生素使用不,少于,14,天,（,，,C,类）,严重感染,（如感染性心内膜炎，感染性血栓性脉管炎或骨髓炎，装置移除及抗感染治疗后血培养持续阳性者）,抗生素使用不少于,4,周,6,周,（,，,C,类）,CIED,感染但不能完全移除装置，建议长期使用抗生素（,a,，,C,类），装置移除者不建议长期使用抗生素（,，,C,）。,CIED,感染抗生素的治疗性使用：疗程,Baddour LM,et al.Circulation.2010;121:458-477,疑似CIED感染,血培养,血培养阳性或培养前应用抗生素,TEE,瓣膜赘生物,导线赘生物,依据AHA指,南治疗感染,性心内膜炎,有并发症,静脉血栓,骨髓炎,无并发症,抗生素,治疗46W,TEE阴性,非金葡菌,金葡菌,抗生素,治疗2W,抗生素治疗,24W，如2W,需重复TEE,血培养阴性,囊袋感染,侵蚀发生,器或导线,抗生素,治疗1014d,抗生素,治疗710W,起搏系统感染的预防与处理措施（AHA 2010),置入新的CIED,血培养（+）,TEE（+）,血培养（+）,TEE（-）,囊袋感染/侵蚀发生器或导线,移除CIED后再次血培养,瓣膜赘生物,只在导线上有,赘生物,第一次血培养,（-）后14d植,入新的CIED,如果再次血培养,（至少72h）阴性，,植入新的CIED,移除CIED后再次血培养,如果再次血培养（72h）,阴性，植入新的CIED,72h血培养（-）,囊袋充分清创后,植入新的CIED,起搏系统感染的预防与处理措施(AHA 2010）,CIED,感染的分型及处理原则,临床心电学杂志,.2013;04,：,241-253,心律植入装置感染与处理的中国专家共识,2013,一、植入器械感染概况,二、抗生素的使用,原则、时机,类型、疗程,三、保守治疗初步经验分享,内容,伤口负压治疗技术,(Negative Pressure Wound Theray,NPWT):,优点：增强伤口创面的引流,加快感染腔隙的闭合,促进伤口愈合,CIED,感染囊袋伤口处理新方法,:-,伤口负压治疗技术,CIED,感染囊袋伤口处理新方法,:-,伤口负压治疗技术,北京医院保守处理方法,1,、彻底清创及止血,2,、嚢袋冲洗：,碘伏,双氧水,灭滴灵液体,庆大霉素盐水,生理盐水,每一种液体冲洗,2-3,次,3,、起搏器埋藏在对侧或离原囊袋,3-5cm,上方,4,、,物理疗法,紫外线,：杀菌,超短波,等,:,促进吸收,Thank You!,37,植入器械抗菌素使用小结,3、感染局限在囊袋,无病原学证据：头孢类或奎洛酮类 万古霉素类,疗程：10-14天,有病原学证据：根据药敏有效,疗程：10-14天,4、全身感染：血培养阳性者必须行TEE,TEE阴性：,非金葡：抗菌素使用2周,金葡：抗菌素使用2-4周,TEE阳性：,导线赘生物：抗菌素使用4-6周,瓣膜赘生物：抗菌素使用6周以上,38,植入器械抗菌素使用小结,1,、预防性抗生素的使用,时机：术前0.5,2小时,术后12小时再给1次,类型：头孢2,3代或青霉素类或奎洛酮类,2,、对于确定CIED感染,无病学依据,尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要革兰氏阳性球菌，尤其是葡萄球菌属的抗菌药物,有病原学证据,针对致病菌的抗菌药，足量，足疗程,北京医院保守处理方法,一、全身治疗,-,抗菌素,途径：静脉,种类,无病原学证据：,首选头孢三代或万古霉素或美平,有病原学证据：,根据药敏用药,时间：一般至少2周,北京医院保守处理方法,二、局部嚢袋处理,彻底清除坏死组织,尽量切除纤维及疤痕组织（,病原菌隐藏其中）,对于慢性感染、由于局部纤维化重：局麻效果差最好全麻下下进行,北京医院保守处理方法,二、局部嚢袋处理,2,、彻底止血,瘢痕组织出血多,血肿容易继发感染,常规使用电刀止血,，必要时加凝血酶,北京医院保守处理方法,三、局部处理,3,、嚢袋冲洗：,（,1,）碘伏擦起搏器及电极导管,2-3,次,（,2,）双氧水,（,3,）灭滴灵液体,（,4,）庆大霉素盐水,（,5,）生理盐水,每一种液体冲洗,2-3,次,北京医院保守处理方法,四、起搏器嚢袋的位置,将原嚢袋封闭,起搏器置入新的嚢袋内：,同侧（尽量远离原嚢袋）,对侧,北京医院保守处理方法,五、嚢袋处理：,局部间断缝合,一般不使用胶皮引流条,一般不加压包