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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,MRSA,感染与药物选择,甲氧西林的金黄色葡萄球菌,1,MRSA,感染概述,MRSA,是引起许多深部感染以及皮肤感染的主要致病菌，包括肺部感染，脑、肝、肾、乳腺等脏器脓肿以及脓疱病、烧伤感染等。,在全球范围内有很高的发病率和死亡率，已成为医院感染中的严重问题。,自,1961,年,英国,发现第,1,株,MRSA,以来，,MRSA,在全世界范围内广泛传播，常造成医院感染的暴发流行，被称为,“,超级细菌,”,。,2,MRSA,对甲氧西林耐药是由于细菌获得了,mecA,基因编码的外源性青霉素结合蛋白,PBP2a,，该蛋白与,B,一内酰胺类抗生素的亲和力低，从而使细菌能在抑制其他所有青霉素结合蛋白,(PBP),功能的药物浓度下生长。,2002,年，美国国家临床实验室标准化委员会,(NCCLS),指出，一旦金黄色葡萄球菌检出,mecA,基因或替代性,PBP2a,，即可定为,MRSA,。,3,一般认为人是,MRSA,的主要储菌库。,鼻腔可带菌和定植，身体其他部位包括呼吸道和皮肤的伤口、烧伤创面、气管切开部位甚至正常皮肤，以及肛周和直肠都可有,MRSA,定植。,医护人员一过性带菌在流行病学上的意义可能不如病人的重度携带菌重要，然而在暴发流行中通常很容易追踪到医护人员带菌。,4,MRSA,的主要传播方式是定植或感染患者所带细菌经医护人员的手传播至其他病人，为接触性传播。,曾有报道经食物传播导致暴发流行。,经空气传播被认为是肺炎的可能途径，在烧伤病房可能是重要的。,5,MRSA,感染分为：,院内获得性,MRSA,院外获得性,MRSA,6,各地报道的,MRSA,发生率差异都较大,.,1999,年,JAC,报道欧洲不同国家间,MRSA,发生率最低的不到,1,，最高的可达,80,.,我国各地报道,MRSA,发生率也波动在,30,80,之间。,院内获得性,MRSA,7,中国,MRSA,的分离率,798 isolates,200,6,12 Cities,China,%,Wang H et al.,Int J Antimicrob Agents,2008;(online),8,9,10,院内感染,MRSA,的危险因素,MRSA,的感染多发生于男性，年龄,60,岁。,合并多种疾病的患者，危重症、多脏器,功能不全、糖尿病、新生儿等的免疫力,低下者术后及大面积烧伤的患者。,长期在,ICU,能够增加,MRSA,的感染率。,11,有资料表明在,ICU2,周,MRSA,的感染率会增加,2.5,倍，,3,周,MRSA,的感染率会增加,4,倍。,与,MSSA,感染的患者相比，,MRSA,的患者无论是感染前还是感染后，在,ICU,的平均住院时间都更长：,另外抗生素的使用不当、留置导尿管、血管内插入的装置等都会诱发,MRSA,的产生。,12,对,ICU,病房,3720,例住院患者医院获得性感染者的临床资料进行调查表明，发生金葡菌院内感染,150,例，其中,MRSA,感染,108,例，,MRSA,占金葡菌的比例为,72,。,13,院外获得性,MRSA,1998,1999,年我国,9,大城市,MRSA,社区获得感染,患者的检出率达,21.84,。,对源自食品、公共用具、空气、食物中毒等医院外标本中分离到的金黄色葡萄球菌进行,MRSA,和多重耐药性测定，,MRSA,检出率为,9.52,。,检出的,MRSA,耐药性特征与院内分离到的,MRSA,相同，具多重耐药性，尤其是对青霉素和,一内酰类抗生素。,14,15,HA-MRSA versus CA-MRSA,16,美国感染性疾病的死亡情况,No.of patients died,Boucher HW and Corey GR.,Clin Infect Dis,2008;46:S344-9.,17,MRSA,感染的治疗,糖肽类万古霉素一直被认为是治疗,MRSA,最有效的药物。然而,1996,年日本报道了第,1,例对万古霉素中介的,MRSA,；随后在,2002,年，第,1,例对万古霉素耐药的葡萄球菌,(VRSA),在密歇根州被发现。此后，日本、法国、巴西等国家也证实了,VRSA,的存在,18,MRSA,对万古霉素的,MIC,值高漂,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.125,0.15,0.25,0.38,0.5,0.75,1,1.5,2,3,4,MIC,(mg/L),百分比(%),2001,2003,2005(年),Steinkraus G et al.J Antimicrob Chemother.2007;60:788-94,19,万古霉素对金葡菌,MIC,1ug/mL,比例增加,Wang G et al.J Clin Microbiol.2006;44:3883-3886,年,近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的,MIC,值1,g/mL,*,分离菌株的百分比(%),*,一项自2000年1月至2004年12月,UCLA,医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果,2000,(,n=945),2001,(,n=1026),2002,(,n=1317),2003,(,n=1297),2004,(,n=1418),20,万古霉素、替考拉宁对,MRSA,的,MIC,分布（全国耐药监测）,2005,（,402,株）,2006,（,473,株）,21,MRSA,对万古霉素,MIC,越高，治疗失败率越高,(10/21),(12/17),(23/25),治疗失败率(%),0.5,1,2,MIC,g/mL,Moise-Broder PA,et al.,Clin Infect Dis.2004 Jun 15;38(12):1700-5,22,金葡菌对万古霉素,MIC,增加，,hVISA,占有比例越来越大,Tenover FC,et al.Clin Infect Dis.2007 May 1;44(9):1208-15,例数,万古霉素,MIC,g/mL,0,20,40,60,80,100,0.5,0.75,1,1.5,2,3,4,6,8,12,120,23,hVISA,的概念,异质性万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（,hVISA,）指在万古霉素选择培养基上长出的对万古霉素,MIC8mg,L,的细菌亚群，该细菌亚群在无药培养基上连续传代,9d,以上能保持其耐药性不变。,其原代菌株对万古霉素敏感,(MIC1,4mg,L),，而子代菌株对万古霉素的,MIC,比原代菌株高,2,8,倍。,24,Aritaka,等认为，鉴定,hVlSA,必须满足,3,个标准：,(1),应用,NCCLS,推荐的肉汤微量稀释法检测，其原代菌株对万古霉素的,MIC8mg,L,；,(2),原代菌株中，含有对,4mg,L,或更高浓度万古霉素耐药的细菌亚群；,(3),通过一步万古霉素选择获得耐药性增强的变异株,(MIC8mg,L),的出现频率为,10,5,或更高。,25,从病例分析来看，大多,hVISA,感染发生在,MRSA,感染长期接受万古霉素治疗的患者，且脉冲场凝胶电泳,(PFGE),分析证明，,hVISA,的,PFGE,图谱与其先前感染的,MRSA,菌株相似。,这些结果提示,hVISA,源自,MRSA,。,26,hVISA,的万古霉素耐药性可以被高浓度万古霉素作用而增强，长期万古霉素作用可促进,hVISA,向,VISA,转变。由此认为，,hVISA,感染是导致,VISA,的前奏。,27,hVISA,脓毒血症导致治疗越来越困难,Charles PG,et al.,Clin Infect Dis.2004 Feb 1;38(3):448-51,一项对53例,MRSA,脓毒血症患者研究，比较万古霉素治疗,hVISA,及,VS-MRSA,临床疗效的结果,*,hVISA：,异质性万古霉素中介金葡菌,28,Teicoplanin,是另一类糖肽类抗生素，广泛用于革兰阳性菌感染的治疗，与万古霉素相比它的半衰期更长，对耐万古霉素的细菌也有一定的抑菌作用然而金黄色葡萄球菌对,teicoplanin,更容易产生耐药变异株。,29,Quinopristin,Da1fopristin,（奎奴普丁达福普丁）是由,30,quinopristin,和,70,dalfopristin,组成的化合物，对革兰阳性菌有较强的杀菌效果，治疗,MRSA,的成功率为,64,一,76,但常常导致,E,faecalis,的重复感染，产生的副作用也要比同等量的其他药物高。,30,奎宁始霉素,(aynereid),：属链阳菌素。主要是针对,MRSA,和耐万古霉素的粪肠球菌抗菌活性与万古霉素相当或更强；其特点是由两种链球菌素组成的高效杀菌药只有对两者均耐药的,MRSA,才能出现耐药性。,一项多中心的研究表明。本品对于不能耐受其他药物或其他药物治疗无效的,MRSA,感染临床治愈率和细菌清除率为,76,和,67,。,31,阿贝卡星,(arbekacin),：属氨基糖苷类抗生素，对,MRSA,感染活性最强，临床试验证明阿贝卡星能抑制中毒休克综合征的产生。提示治疗,MRSA,败血症可能比糖肽类药物更有效。,32,呋喃妥因：研究显示,MRSA,对呋喃妥因敏感,在体外实验有稳定的抗菌活性。其药动学特点本品从肠道吸收量少在血清及身体组织内不能达到治疗浓度。,有,30,50,以原形从尿中排出；因此，目前仅用于预防及治疗下尿路,MRSA,感染性疾病。,33,夫西地酸：在体外抗菌活性实验中表明,对,MRSA,的敏感率达,88,，提示为一种较,好的抗,MRSA,感染的药物，可用于临床治,疗由,MRSA,感染引起多种疾病；对肾功能,基本没有影响，安全性相对较高，临床,中未出现耐药性明显增加的趋势认为,在,MRSA,感染的治疗中可发挥重要作用。,34,替加环素,(tigercycline),：为广谱抗生素，对,MRSA,敏感用于治疗由,MRSA,和甲氧西林,敏感金葡菌,(MSSA),导致的成人腹内感染和,复杂皮肤及其软组织感染，包括复杂阑尾炎,烧伤感染、腹内脓肿、深部软组织感染及溃,疡感染。,35,Linezolid,是一种全新的噁唑烷酮类抗菌药物,2001,年被批准用于临床，是全面覆盖革兰阳性菌的广谱抗菌药，在治疗,MRSA,引起的院内感染性肺炎上，,linezolid,比糖肽类抗菌药物效果更好、细菌清除率更高。,36,vancomycin,P,=0.07,P,=,0.02,P,=0.06,(n=434),(n=214),(,n=179),(n=70),P,=0.001,linezolid,
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