颅内压增高病人护理课件

,颅 内 压 增 高,Increased Intracranial Pressure,外科教研室,颅内压增高,颅内压增高,（increased intracranial pressure）,：,是神经外科常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在,2.0kPa,(200mmH,2,O),以上（正常,0.72.0kPa），,从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。,颅内压,的形成及正常值,颅内压（intracranial pressure, ICP）,：颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。,颅腔内容物,：包括脑组织、脑脊液、血液三种。,颅腔,：由颅骨形成的半封闭体腔，成年后颅腔容积固定不变，约14001500ml。,颅内压正常值,成人,： 0.72.0 kPa(70200mmH,2,O),儿童,：0.51.0 kPa (50100mmH,2,O),通常以脑脊液的静水压代表,ICP,，可通过直接脑室穿刺或侧卧腰穿测定。,颅内压的调节,成人颅腔容积固定不变，约14001500ml。脑组织容积约80%左右，脑脊液容积约占10%，血液容积约占2%11%。,脑组织对颅腔容积的代偿作用很小，脑脊液和血液起着重要代偿作用。,调节机制：,颅内静脉血被排挤到颅外血循环,增减脑脊液量,ICP时，部分脑脊液被挤入到脊髓蛛网下腔而吸收,ICP,0.7kPa时，脑脊液分泌增加，而吸收减少；,ICP,0.7kPa时,脑脊液分泌减少，而吸收增多。,一般而言，允许增加的颅内临界容积约为5%，超过此范围,ICP,开始增高，增加到8%10%则发生极其严重,ICP,颅内压的调节,颅内压还受动脉血氧分压,（PaO,2,）,和二氧化碳分压,（PaCO,2,）,的影响,：,机体缺血缺氧,：,PaO,2,、,PaCO,2,脑血管扩张 脑体积增加,ICP,机体血氧充足,：,PaO,2,、,PaCO,2,脑血管收缩 脑体积缩小,ICP,PaCO,2,40mmHg(5.3kPa)2mmHg(0.2kPa)，,CBF10%,PaO,2, 60mmHg(8kPa), CBF,减少,10%,颅内压增高的病因,颅腔内容物体积或量增加,脑体积增加,：损伤、炎症、缺血缺氧、中毒,脑水肿,脑血流增加,：各种高血压、动静脉畸形、PaO,2,或PaCO,2,，脑血管扩张,脑血流增加,脑脊液增加,：,CSF,分泌、吸收障碍，或脑脊液循环受阻,脑积水,颅内占位病变,颅内血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿、囊肿等。,颅腔狭小,狭颅症、颅底凹陷症、颅骨过早骨化。,颅内压增高的类型,按病因分类,弥漫性颅内压增高,：见于脑膜炎、脑炎等。,局灶性颅内压增高,：见于颅内占位性病变。,按病变发展速度分类：,急性颅内压增高,：脑溢血、外伤性颅内血肿,亚急性颅内压增高,：颅内恶性肿瘤、转移性脑瘤,慢性颅内压增高,：良性肿瘤、破坏性或浸润性病变。,按增高程度分类：,轻度颅内压增高,2.02.67kPa,中度颅内压增高,2.675.33kPa,重度颅内压增高,5.33kPa,急、慢性,ICP,增高的特点,类型,急性颅内压增高,慢性颅内压增高,发病,发病急，1-3 天内,发病缓慢,病因,多见脑外伤、脑出血,脑瘤、脑脓肿、脑积水,症状和体征,出现早,相对稳定,生命体征改变,明显,不明显,视乳头水肿,无,明显,影响颅内压增高的因素,年龄,：,婴幼儿、小儿颅缝末闭，老年人脑萎缩，代偿空间多。,病变扩张速度,：,体积压力关系曲线，提示颅内压力与体积之间呈类似指数关系。,病变的部位,：,中线及后颅凹病变影响脑脊液循环，静脉窦附近的病变影响血液回流，可加重颅内压增高。,伴发脑水肿的程度,：脑寄生虫、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿均可伴明显脑水肿。,全身情况,：,严重的尿毒症、肝昏迷、高热、酸碱平衡紊乱等引起继发性脑水肿。,颅内压增高,颅内静脉压增高,脑血流量减少,脑脊液置换,容积代偿,脑组织移位,脑水肿,脑 疝,脑干受压,呼吸及心血管运动中枢衰竭,脑血流量调节,血管自动调节反应全身血管加压反应,脑组织缺血缺氧,ICP,的病理生理变化,脑血管自动调节反应,化学调节反应：,ICP,CPP CBF 脑缺氧 PCO,2,脑血管扩张 CVR CPP CBF,注：,CPP,-,脑灌注压 ；,CBF,-脑血流量；,CVR,-脑血管阻力,全身性血管加压反射,神经性调节反应,BP,（升,高,）,-,全身周围血管收缩,P,（减,慢,）,-,心搏出量,R,（深,慢,）,-,肺泡,O,2,CO,2,充分交换,“二慢一高”,:,Cushing,于,1902,年作为观察颅内压的指标。,颅内压增高的后果,脑血流量减少,：正常成人每分钟约有,1200ml,血液进入颅内，并能自行调节。,脑血流量,(CBF),=,脑灌注压,(CPP),脑血管阻力,(CVR),注：,脑灌注压,(CPP)=,平均动脉压,-,颅内压,正常脑灌注压,(CPP),为,9.3,12kPa(70,90mmHg),，脑血管阻力,(CVR)0.16,0.33kPa(1.2,2.5,mmHg),，此时脑血管自动调节功能良好。,ICP,增高使,CPP,5.3kPa(40mmHg),时，脑血管自动调节失效，使脑血流量减少。,颅内压增高的后果,脑疝,(brain hernia),：颅内压增高危象，主要死因。,小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）,枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）,脑水肿,：,ICP增高使脑代谢和血流量受影响导致脑水肿，颅内压进一步增高。脑水肿分为血管源性和细胞毒性二类，但多为混合性。,库欣,(Cushing),反应,：表现为血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱等生命体征变化。,颅内压增高的后果,胃肠功能紊乱及消化道出血,：ICP增高致下丘脑植物神经中枢功能紊乱，可出现呕吐、胃肠出血、溃疡和穿孔等。,神经性肺水肿,：510急性颅内压增高可使-肾上腺素能神经活性增强，血压反应性增高，左心室负荷过重，左心房及肺静脉压增高，引起肺水肿，出现呼吸急促，痰鸣，大量泡沫样血性痰液。,颅内压增高的临床表现,颅内压增高,“三主征”,头痛,：最常见，为脑膜血管和神经受刺激或牵拉所致，清晨及晚间加重，多在前额及双颞。常因咳嗽、用力、弯腰、低头时加重。,呕吐,：喷射性呕吐伴恶心，为迷走受激惹所致。与进食无关而与头痛程度有关，但常在饭后发生，病人因此拒食而导致水电解质失衡。后颅窝、四脑室病变易吐。,视神经乳头水肿,：是颅内压增高最,客观体征,。主要表现为视乳头充血水肿，边界模糊，中央凹变浅或消失，视网膜静脉怒张、迂曲，搏动消失，严重时乳头周围火焰状出血。,颅内压增高的临床表现,颅内压增高其它表现,意识障碍,：慢性颅内压增高，神志淡漠、反应迟钝；急性者进行性意识障碍，甚至昏迷。,Cushing,(,库欣,),反应,：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢,“,两慢一高”。失代偿，血压下降，脉搏细速，呼吸快而不规则，可因呼吸和循环衰竭而死亡。,其他症状和体征,：一侧或双侧外展神经麻痹、复视、阵发性黑朦、失明、头晕、耳鸣、猝倒。婴幼儿头皮静脉怒张、囟门饱满、骨缝分离，叩诊时呈破罐音,。,颅内压增高并发脑疝的表现,：（后详叙）,急 性 脑 疝,脑疝,（Brain herniation）,：,颅内某分腔有占位病变时，该分腔的压力大于邻近分腔压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管受压和移位，有时被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应临床症状和体征，称为,脑疝,。,脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发现或救治不及时，可引起严重后果或死亡。因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。,急 性 脑 疝,脑疝分类,：小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝最常见。,小脑幕切迹疝,(,颞叶钩回疝,),：,幕上位于小脑幕切迹缘的颞叶的海马回、钩回被挤向幕下。,枕骨大孔疝,(,小脑扁桃体疝,),：,幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内。,大脑鐮下疝,(,扣带回疝,),：一侧半球的扣带回经鐮下孔被挤入对侧分腔。,解剖学基础示意图,枕骨大孔,大脑镰,小脑幕裂孔,不同脑疝示意图,(a)大脑镰下疝,（扣带回疝）,(b)小脑幕裂孔疝,（颞叶沟回疝）,(c)枕骨大孔疝,（小脑扁桃体疝）,两种脑疝示意图,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝,小脑幕切迹疝的临床表现,颅内压增高症状,：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐。,意,识改变,：表现为嗜睡、浅昏迷至深昏迷；,瞳孔变化,：初期患侧瞳孔缩小，随病变发展，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射消失；晚期，对侧瞳孔相继出现类似变化。,运动障碍,：出现病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性。,生命体征紊乱,：心率减慢或不规则，血压忽高忽低、呼吸不规则，可呼吸、心跳停止而死亡。,枕骨大孔疝的临床表现,颅内压增高的症状,：剧烈头痛和频繁呕吐。,颈项强直，强迫头位,瞳孔变化,：可忽大忽小。,生命体征紊乱较早，意识改变较晚,早期出现呼吸骤停,枕骨大孔疝的尸解图片,枕骨大孔疝,颅内压增高的诊断与辅助检查,诊断：主要解决三个问题,确定有无颅内压增高,定位诊断主要根据体征和检查手段,定性诊断主要根据检查手段综合分析,辅助检查：,CT,和,MRI,：,目前首选检查方法，具有定位和定性价值。,头颅,X,线摄片,：可见颅骨骨缝分离、脑回压迹增多等。,脑血管造影或,DSA,：主要用于脑血管畸形或动脉瘤。,腰椎穿刺,：可用于测压、取脑脊液和治疗。腰穿对颅内占位患者有一定危险性，临床目前很少采用。,颅内压增高的治疗原则,一般处理,观察病情,：生命体征、意识、瞳孔变化等。,饮食,：频繁呕吐者暂禁食。,补液,：注意出入液量、电解质及酸碱平衡。,保持呼吸道通畅,：必要时吸氧。,避免增高颅内压因素,：保持大便通畅，避免高位灌肠。,查明病因,：病因明确，尽快进行病因治疗。,病因治疗,：,治疗颅内压增高最理想的方法。,占位病变,：颅内肿瘤、血肿、脑脓肿首先考虑手术。,脑积水,：,CSF,分流。,颅内压增高的治疗原则,降颅内压治疗,减轻脑水肿,脱水疗法,：脱水剂（甘露醇），利尿剂（夫塞咪）,激素应用,：地塞米松/氢化可的松/泼尼松,胶体溶液,：20%人血清清蛋白或浓缩2倍的血浆,减少脑脊液量,乙酰唑胺,：碳酸酐酶抑制剂，使脑脊液形成减少。,脑脊液外引流,：急诊脑室穿刺排液或脑室引流。,脑脊液分流术,：如脑室-脑池分流术。,颅内压增高的治疗原则,减少脑血流量：,冬眠低温,：药物和物理降温，降低脑耗氧和脑代谢率。,过度换气,：增加血液中的氧分压，排出,CO,2,，脑血管收缩，减少脑血流量。动脉血,PaCO,2,每下降,1mmHg,，可使脑血流量递减,2%,，从而使颅内压相应下降。,其他治疗,巴比妥治疗,：降低脑代谢，减少氧耗，增加脑对缺氧耐受,抗生素治疗,：控制颅内感染或预防感染。,镇痛剂治疗,：忌用吗啡和哌替啶。,氧治疗,:,护理评估,健康史,：有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、颅脑畸形等；有无诱发颅内压增高因素。,身体状况：,症状和体征,：“三主症”及其它表现。,辅助检查,：电解质测定和血气分析，脑脊液检查，CT或MRI检查。,心理-社会状况,：病人烦躁、焦虑；病人及家属对疾病的认识程度；家属对病人关心和支持程度。,护理诊断/问题,疼痛,：与颅内压增高有关。,脑组织灌注量改变,：与颅内压增高有关。,营养失调,：低于机体需要量 与呕吐和长期不能进食有关。,体液不足,：与呕吐及应用脱水剂有关。,焦虑/恐惧,：与颅脑疾病的诊断有关。,有受伤的危险,:与视力障碍、复视、意识障碍有关。,潜在并发症,：脑疝、窒息等。,护理目标,病人颅内压降低，头痛减轻，舒适感增强。,脑组织灌注正常，意识障碍得到改善，生命体征平稳。,营养状况得到改善。,水、电解质及酸碱平衡得到维持。,脑疝发生得到预防或发生时得到及时处理。,呼吸道通畅、无呛咳、误咽发生。,护理措施,一般护理,体位,：床头抬高,1530cm,，以利颅内静脉回流,给氧,：持续或间断吸氧，降低脑血流量,饮食与补液,：神志清醒者，低盐普通饮食；不能进食者，成人补液每日不超过,2000ml,，尿量控制在每日不少于,600ml,，防止水、电解质和酸碱平衡失调。,生活护理,：有视力障碍或复视者，递送物件应直至手中，注意避免意外损伤。复视者可两眼交替戴眼罩。,护理措施,病情观察,意识状态,：意识障碍分级法，,Glasgow,昏迷评分法,瞳孔改变,：对比双侧瞳孔是否等大,、,等圆及对光反射灵敏度,生命体征改变,：脉搏、呼吸、血压及脉压差,脑疝,：意识、瞳孔、生命体征和肢体活动,护理措施,防止颅内压骤升的护理,休息，避免情绪激动,保持呼吸道通畅：给氧。必要时气管切开。,避免剧烈咳嗽和便秘,及时控制癫痫发作,护理措施,对症护理,高热,：物理降温，必要时冬眠低温疗法。,头痛,：适当应用止痛剂，但禁用吗啡、哌替啶。避免咳嗽、打喷嚏、弯腰、低头的加重头痛因素。,躁动,：寻找原因，适当镇静，切忌强制约束。,呕吐,：及时清理呼吸道，防止误吸。,尿潴留,：诱导排尿，无效者导尿。,便秘,：用缓泻剂或润滑剂帮助排便，禁忌高压灌肠。,护理措施,脱水治疗护理,20%甘露醇250ml，1530min内滴完，每日24次,20%尿素转化糖或尿素山梨醇溶液200ml，静脉滴注，每日24次,呋塞米2040mg，静脉或肌肉注射，每日24次,过多使用速尿可引起电,解质紊乱和血糖升高,护理措施,激素治疗的护理,地塞米松510mg静脉或肌肉注射，每日23次；,氢化可的松100mg静脉注射，每日12次；,泼尼松510mg口服，每日13次。,肾上腺皮质激素通过稳定血脑屏障，预防并缓解脑水肿，使颅内压降低。,激素有引发消化道出血、增加感染机会等副作用，应加强观察。,护理措施,脑疝的急救与护理,快速静脉滴注或推注20%甘露醇200400ml,保持呼吸道通畅，给氧，必要时人工辅助呼吸,密切观察呼吸、心跳、意识和瞳孔变化,准备脑室穿刺用具,做好急症手术前准备：剃头、备血,护理措施,脑室引流的护理,严格无菌操作,引流袋最高处距侧脑室的距离1015cm,控制脑脊液引流量：每日不超过500ml,观察脑脊液性状,引流管妥善固定，每日更换引流袋,引流一般不超过57天，开颅术后不超过34天,拔管前应夹闭或抬高引流袋，观察有无颅内压增高现象,护理措施,冬眠低温疗法护理,安置于单人房间，光线宜暗，室温1820,给冬眠号或号，进入睡眠状态后，加用物理降温，降温以每小时下降1为宜，降至肛温3234为宜,密切观察意识、瞳孔、生命体征，收缩压70mmHg,脉搏100次/min,呼吸10次/min或不规则，应终止冬眠疗法,液体输入量每日不超过1500ml,预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和冻疮,疗程一般35天,复温宜缓慢，分批撤出冰袋后，再停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升,护理措施,心理护理,健康教育,心理指导,康复训练,护理评价,病人头痛、呕吐是否得到有效控制。,脑组织灌注是否正常，意识障碍有无改善。,基本营养是否得到满足，体液平衡是否得到恢复。,心理及社会反应是否减轻。,并发症的发生是否被及时发现和处理。,欢迎同学提问,结束,颅内容积代偿,代偿能力约,8%10%,1965年用狗做实验：,颅内容积/压力关系曲线,曲线表明颅内压的调节功能存在一临界点。,当颅内容积的增加超过该临界点后，即使仅有微小变化，也引起颅内压急剧上升，甚至导致脑疝。,临界点,1965年Langfitt用狗做实验,眼底视神经乳头水肿,(示意图),正常,视神经乳头,水肿,视神经乳头,谢 谢！,