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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重度脓毒症和脓毒性休克治疗,(zhlio),指南,2008,Crit Care Med.2008;36(1):296-327,第一页，共二十三页。,概 念,严重脓毒症：,指脓毒症伴有器官功能障碍或组,织灌注不良,组织灌注不良：,脓毒性休克、乳酸升高或少尿,脓毒性休克：,充分液体复苏,(f s),后仍持续低血压,第二页，共二十三页。,证 据 等 级,A,随机对照研究,B,降级,(jing j),的随机对照研究或升级的非随机,对照研究,C,非随机对照研究,D,个案报告或专家意见,第三页，共二十三页。,推 荐 程 度,1,强 （,recommend,）,2,弱 （,suggest,）,第四页，共二十三页。,内 容,液体复苏,(f s),诊断,抗生素治疗,病因治疗,血管收缩药,正性肌力药,皮质类固醇,活化蛋白,C,血制品的使用,机械通气,镇静、镇痛和肌松剂,血糖控制,肾脏替代治疗,预防深静脉血栓,(xushun),形成,预防应激性溃疡,选择性肠道净化治疗,第五页，共二十三页。,液体,(yt),复苏,初始液体复苏尽早进行,前,6,小时,(xiosh),的液体复苏目标,（,1 C,）,中心静脉压,8-12mmHg,动脉平均压 ,65mmHg,尿量 ,0.5 mL kg,-1,hr,-1,中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度,70%,或,65%,若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使,Hct30%,，使用多巴酚丁胺,（最大剂量,20ug kg,-1,min,-1,),(,2 C,),第六页，共二十三页。,胶体和晶体补液治疗同样有效,，尚无优劣之分,（,1 B,）,对于低血容量,(rngling),患者补液应从,30,分钟输注,1000ml,晶体液或,300-500ml,胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液,（,1 D,）,当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液,（,1 D,）,第七页，共二十三页。,诊 断,血培养至少,2,次（血量,10ml,）,经皮静脉采血至少,1,次,经血管内留置管采血至少,1,次（置管,48,小时内除外）,其他标本,(biobn),培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等,推荐在使用抗生素前进行,(jnxng),病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗,（,1 C,）,推荐,(tujin),进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查,（,1 C,）,第八页，共二十三页。,尽早开始静脉抗生素治疗,重度脓毒症和脓毒性休克：,1,小时内,（,1 D,，,1 B,）,初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力,（,1 B,）,抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用,（,1 C,）,铜绿假单胞菌感染应联合治疗,（,2 D,）,经验性联合治疗建议不要超过,3-5,天，应尽快根据药敏选择,(xunz),单药治疗,（,2 D,）,抗感染疗程,7-10,天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长,（,1 D,）,抗生素治疗,(zhlio),第九页，共二十三页。,病因,(bngyn),治疗,起病,6,小时,(xiosh),内明确感染具体部位,（,1 D,）,评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置,（,1 C,）,如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施,（,1 D,）,病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流,（,1 D,）,当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除,（,1 C,）,第十页，共二十三页。,血管,(xugun),收缩药,动脉平均压应,65mmHg,（,1 C,）,首选去甲肾上腺素或多巴胺,（,1 C,）,去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素,（,2 B,）,小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用,（,1 A,）,使用血管收缩,(shu su),剂的患者应留置动脉导管,（,1 D,）,第十一页，共二十三页。,正性肌力,(j l),药,心功能不全时推荐,(tujin),使用多巴酚丁胺,（,1 C,）,使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用,（,1 C,）,第十二页，共二十三页。,皮质,(pzh),类固醇,氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应,（,2 C,）,需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做,ACTH,刺激试验,(shyn),（,2 B,）,氢化考的松 优于 地塞米松,（,2 B,）,建议下列情况加用氟氢考的松每日,50ug,口服：,（,2 C,）,无可用的氢化考的松,使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性,已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议,当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇,（,2 D,）,皮质激素的用量不应超过相当于,氢化考的松,300mg/,日,（,1 A,）,脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素,（,1 D,）,第十三页，共二十三页。,重组人活化,(huhu),蛋白,C,（,rhAPC,）,建议：成年、死亡风险,(fngxin),高的患者使用,（,2 B,）,APACHE,评分,25,分,多器官功能衰竭,推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药,（,1 A,）,APACHE,评分,20,分,单一器官衰竭,第十四页，共二十三页。,血制品的使用,(shyng),成年患者,Hb,70g/L,时应输红细胞悬液，使,Hb,达,70-90g/L,（,1 B,）,促红素,(hn s),不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血,（,1 B,）,若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常,（,2 D,）,反对使用抗凝血酶,（,1 B,）,输血小板指征：,（,2 D,）,血小板,510,9,/L,血小板,5-3010,9,/L,，且出血风险较大,外科手术或有创操作应使血小板,5010,9,/L,第十五页，共二十三页。,小潮气量：,6ml/Kg,（,1 B,）,平台压,30cmH,2,O,（,1 C,）,容许性高碳酸血症,（,1 C,）,设定,PEEP,以防止呼气末肺塌陷,（,1 C,）,通常防止肺塌陷,PEEP,需,5cmH,2,O,氧浓度,(nngd),过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气,（,2 C,）,机械,(jxi),通气,脓毒症导致,(dozh),的,ALI/ARDS,第十六页，共二十三页。,床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎,（,1 B,）,30-45,度,（,2 C,）,无创通气应用指征,（,2 B,）,轻中度,型呼衰,血流动力学稳定,容易唤醒，能自主咳痰,拔管前应进行自主呼吸试验,（,1 A,）,低水平,PSV,CPAP 5cmH,2,O,左右,T,管试验,反对常规使用肺动脉漂浮导管,（,1 A,）,肺损伤,患者而,无组织灌注不良,时应采用保守的液体治疗策略，可缩短,(sudun),机械通气和住,ICU,时间,（,1 C,）,第十七页，共二十三页。,镇静,(zhnjng),、镇痛和肌松剂,接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案,（,1 B,）,间断,(jindun),给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案,（,1 B,）,尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间,（,1 B,）,第十八页，共二十三页。,血糖,(xutng),控制,住,ICU,的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖,（,1 B,）,血糖水平,(shupng),应控制在,150mg/dl,（,2 C,）,每,1-2,小时测定血糖，直到,血糖水平,和,胰岛素输注剂量,均达稳定状态，以后每,4,小时监测血糖,（,1 C,）,第十九页，共二十三页。,肾脏,(shnzng),替代治疗,连续肾脏,(shnzng),替代治疗与间断血液透析对于,急性肾衰,疗效相当,（,2 B,）,血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗,（,2 D,）,碳酸氢钠,(tn sun qn n),组织灌注不良所致乳酸性酸中毒,pH7.15,时不建议使用碳酸氢钠,（,1 B,）,第二十页，共二十三页。,预防深静脉,(jngmi),血栓形成,重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗,（,1 A,）,每日,2-3,次小剂量普通肝素,每日,1,次低分子,(fnz),肝素,有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段,（,1 A,）,如弹力袜,高危患者应联合使用药物和机械预防,（,2 C,）,既往曾有,DVT,病史,创伤,骨科手术后,极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素,（,2 C,）,第二十一页，共二十三页。,小 结,该指南在,2004,版基础,(jch),上参考了,340,篇文献进行修订，更加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。,第二十二页，共二十三页。,内容,(nirng),总结,重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008。B 降级的随机对照研究或升级的非随机。1 强 （recommend ）。2 弱 （suggest ）。前6小时的液体,(yt),复苏目标 （1 C）。尿量 0.5 mL kg-1 hr-1。促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血（1 B）,第二十三页，共二十三页。,
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