高级别脑胶质瘤放射治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,高级别脑胶质瘤放射治疗,肿瘤放疗科,2017-06,成人最常见的颅内原发肿瘤；,约占脑肿瘤的,35%,60%,；,近年发病率呈逐渐上升趋势。,脑胶质瘤的发病概况,脑胶质瘤的病理分类,共分为四大类：,星形细胞肿瘤,少突胶质细胞肿瘤,混合性胶质细胞肿瘤,室管膜肿瘤,脑胶质瘤的,WHO,分级,根据细胞异型性、核分裂、血管增生及坏死程度分,级,低级别胶质瘤（,Low-grade glioma,LGG,）,:,WHO,级,高级别胶质瘤,（,High-grade glioma,HGG,）,:,WHO III,级,高级别脑胶质瘤治疗总体原则,手术为主，辅助放疗、化疗等综合治疗,目录,1.1,中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（,2015,版）；,1.2 EORTC,和,RTOG,恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（,2016,版）；,1.3 ESTRO-ACROP,指南（,2016,版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要；,1.4,中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。,一、放射靶区确定,1.1,中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（,2015,版）,目前有关高级别胶质瘤放射治疗靶区的确定有争议，争议的焦点主要是最初的临床靶区（,CTV1,）是否需要包瘤周的水肿区。,美国肿瘤放射治疗组（,RTOG,）推荐,CTV1,需,包括瘤周水肿区,外,2 cm,区域，给予,46 Gy,；缩野的,CTV2,需在,GTV,外扩,2 cm,，剂量至,60 Gy,。,欧洲癌症研究和治疗组织（,EORTC,）推荐的,CTV,设定并,不强调一定要包所有瘤周水肿区,。,最新的,III,期临床试验,RTOG 0525/EORTC26052-22053,的结果经,COX,分析显示：总生存时间（,OS,）与所采用的两种放疗靶区设定方法（,EORTC/RTOG,）,无关,。,一、放射靶区确定,1.1,中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（,2015,版）,综合多项研究推荐术后,GBM,放疗靶区设定,如下,：,GTV,为,术后,可见病灶和,T2/FLAIR,术后异常信号区；,CTV,为,GTV,外扩,12cm,，由放疗医师据解剖结构修改后产生,CTVs,；,PTV,为,CTVs,外扩,0.30.5cm,。,推荐,GTV,的剂量,60Gy,，,CTV,的剂量,4050Gy,。,目录,1.1,中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（,2015,版）；,1.2 EORTC,和,RTOG,恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（,2016,版）；,1.3 ESTRO-ACROP,指南（,2016,版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要；,1.4,中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。,1.2.1 EORTC,和,RTOG,恶性胶质瘤靶区勾画指南,EORTC治疗靶区,(EORTC 22981/22961,26071/22072(Centric),2698122981,and AVAglio研究),RTOG治疗靶区,(RTOG 0525,0825,0913,and AVAglio研究),第,1,程,(60 Gy/30f),GTV=术腔加任何残存增强肿瘤,(术,后,MRI,，,T1,增强扫,描,),CTV=GTV 加2 cm边界,*,PTV=CTV加35mm 边界,第,1,程,(46 Gy/23f),GTV1=术腔加任何残存增强肿瘤,(,术后,MRI,，,T1,增强扫描,),加周围水肿,(T2 或,FLAIR MRI 扫描的高密度信号),CTV1=GTV1加2 cm边界(如,果周围无水肿，,CTV在肿瘤外扩2.5 cm.）,PTV1=CTV1加35 mm边界,第,2,程（,推量,14 Gy/7 f),GTV2=术腔加任何残存增强肿瘤,(,无需包括水肿区,),CTV2=GTV2加2 cm边界,PTV2=CTV2加35 mm边界,*22981/22961,研究允许外扩边界最多达,3 cm,2698122981,研究外扩,1.5 cm,1.2.2 EORTC,和,RTOG,恶性胶质瘤靶区勾画指南,比较,PFS,和,OS,无差别,两,程,治疗技术的靶区大脑受量高,，,认知能力受损危险性大,单靶区方法只需要一个计划而更方便,目录,1.1,中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（,2015,版）；,1.2 EORTC,和,RTOG,恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（,2016,版）；,1.3 ESTRO-ACROP,指南（,2016,版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要；,1.4,中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。,1.3.1 2016ESTRO-ACROP,指南：恶性胶质瘤靶区勾画要点,对于肉眼切除肿瘤，,GTV,应包括手术后残腔（如果有）加上,T1,增强,MRI,图像上的残存肿瘤，不包括瘤周水肿,;,通常,GTV,应该包括所有术后增强区域，但某些术后梗塞或胶质增生也可能增强,；,对比定位,MRI,与术前,MRI,和术后,MRI,弥散加权影像,(DWI),有助于区分术后血管改变与残存肿瘤,;,继发性胶质母细胞瘤患者的非增强区可能是肿瘤的一部份；这种情况下，,GTV,应该包括增强的肿瘤及,T2/FLAIR,中的高信号区,;CTV,应该在,GTV,外扩,以包括微浸润,根据对复发模式及肿瘤浸润的研究，推荐,在,肿瘤可能沿白质束播散的各个方向外扩,20mm,解剖边界方向适当减少,，,如脑室,(5 mm),大脑镰,(5 mm),小脑幕,(5 mm),视路,/,视交叉和脑干,(0 mm),，,颅骨（骨窗上,0mm,）,虽然有些报导建议,CTV,应该包括瘤周水肿的全部异常,T2/FLAIR MRI,区域，但无确切数据支持,会影响,疗效,1.3.2 2016ESTRO-ACROP,指南,结论,热塑膜固定，定位层厚,1-3mm,两周内做的术后,术后,72,小时内做的有助于评估切除范围，术前有助于,解释,术后影像并提供术前肿瘤范围的信息,GTV,定义为,1,增强肿瘤（仅做活检的患者）和,/,或手术腔加上残存增强肿瘤（如果有）,;,GTV,周围外扩,20mm,形成，考虑到肿瘤浸润的解剖屏障进行修改,;,不推荐常规包括异常,T2/FLAIR;,继发性恶性胶质瘤患者，非增强区可能包含肿瘤，这种情况下，应该考虑包括,T2/FLAIR,的高信号区以及增强的肿瘤区并,修改,/,缩小,外扩,边界,形成,的,;,根据靶体积和邻近重要,s,的复杂程,度,选择,3D-CRT/IMRT/VMAT;,行为能力好的成年患者标准剂量是,60 Gy,每次,2 Gy,，联合；老年患者低分割方案应该作为当前的标准,(,采用相同的,CTV/PTV,定义,),。,目录,1.1,中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（,2015,版）；,1.2 EORTC,和,RTOG,恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（,2016,版）；,1.3 ESTRO-ACROP,指南（,2016,版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要；,1.4,中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。,1.4.1,中科院肿瘤医院放疗靶区推荐,1.4.2,中科院肿瘤医院计量推荐,附：罗京伟教授第,2,版,头颈部肿瘤放疗图谱,推荐,PGTV/PGTVtb,剂量：,66Gy/2.2Gy/30,。,二,.,同步放化疗,中国指南（,2015,版）,高级别胶质瘤,强烈推荐,术后尽早开始放化疗，建议采用,3D-CRT,或,IMRT,技术进行肿瘤局部放疗，以总剂量,5460Gy,，常规剂量分割的方式进行。,强烈推荐,TMZ 75mg/m,2,化疗同步放疗，继,6,个周期的,TMZ,辅助化疗。,在放疗中和放疗后应用，显著延长了患者生存，这一协,同作用在 基因启动子甲基化的患者中最明显。,三、假性进展,胶质瘤经放化疗后，可出现多种影像学变化，如无进展、早期进展、假性进展、复发和放射性坏死等；,在联合 同步治疗的患者中，常见假性进展，发生率有，常发生于治疗结束后,个月,左右，且多无临床症状和体征。假性进展是与治疗相关的反应，与肿瘤进展无关，其发生率与放疗剂量有关。,MGMT,启动子甲基化患者假性进展发生率明显高于非甲基化患者。,由于胶质瘤放化疗后假性进展、复发和坏死等多种反应的并存，影像学检查仅作参考，必要时需活检证实。假性进展如无症状，一般不需要治疗。,对早期无临床症状的影像学进展的病变，,原则上应继续使用 辅助化疗,，并密切随访脑。,如患者有明显临床症状，或增强病灶短期快速增大，需对症治疗改善症状，必要时考虑手术干预。,三、复发后再放疗,目前复发 的再放疗尚缺乏有力证据；,高精准放疗技术可考虑作为姑息治疗手段，用于 评分较高和复发病灶较小患者。,四、放疗时机及剂量选择,强烈推荐术后尽早开始放疗（与复发后再放疗比较，尽管,OS,无差异，但,PFS,有延长），建议采用 或 技术进行肿瘤局部放疗，,以总剂量，,常规剂量分割的方式进行。,主要参考资料：,1,、中国胶质瘤诊断和治疗指南（,2015,版）；,2,、,2016,年,ESTRO-ACROP,指南：恶性胶质瘤靶区勾画。,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will,Be,写,在最后,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,结束语,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,