骨质疏松治疗解析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,骨质疏松症诊断和质量控制标准,解读,原发性骨质疏松症治疗原则和方案选择,解读大纲,:,治疗原则和方案选择,1.,治疗原则,2.,治疗对象的选择,3.,药物种类范围选择,4.,药物单个应用的选择,一线推荐,二线推荐,5.,治疗时机选择,6.,疗程选择,7.,联合和序贯治疗方案选择,1.,骨质疏松药物治疗原则,a,目标原则,1.,主要目标：降低骨质疏松性骨折风险,（预防首次和再次骨折）,2.,具体目标：减缓、改善、矫治,导致骨松性骨折的风险因素,低骨量（骨量低下,骨松改变）,异常骨代谢（转换状态）,有关导致骨量和骨质量的危险因素,（固有、非固有）,1.Body JJ et al:,Osteoporos,Int,2010,21:1657-1680,2.Commings SR et al:JBMR,2013,3:433-438,1.,骨质疏松药物治疗原则,b,3.,药物治疗的个体化原则,人群差异性治疗,可达目标,:,60yr.,85,yr.,个体差异性治疗,1.Serverman et al:,Osteoporos,Int,2011,22:1-9,2.Cummings SR et al:JBMR,2013,3:433-438,循证医学,规范操作,个体化,各国指南并无制定个患者,目标治疗决策,Goal-directed therapy,药物治疗能消除首次和再次骨折？,1.,降低骨折就可降低死亡率，,2.,骨松症与衰老进程的机制相同，,3.,骨松症系基因、环境和生活方式,综合作用结果，,4.,从某种意义上讲是一类超常速的衰老现象,只能降低，不能消灭,降低首次和再次骨折,药物治疗三注意,积极矫正异常骨丢失,(,包括伴发其他疾病和用药所致,),2.,积极缓解骨松及骨折后不适症状,3.,尽可能缩减残疾程度，,保护好残存功能最大限度的发挥,2.,药物治疗对象的选择,a,1.,确诊骨松患者：,BMD,-2.5,骨折,2.,骨量低下患者：,BMD,-2.5-1.0,+1,项以上,CRF,骨折,3.,无,BMD,测定时：,-,已发生过脆性骨折,-OSTA,筛选为“高风险”,-FRAX,工具计算：,髋部骨折概率,3%,任何重要骨松性骨折,概率,20%,原发性骨质疏松症诊治指南,2011,版,CJOBMR,2011,4:2-17,2.,药物治疗对象的选择,b,主要国家指南认识差异,1.,骨密度治疗阈值：,T-score-3.0,1,2.,骨折风险评估：,高、中、低界定,2,工具评估：,OSTA,使用,FRAX,评估治疗阈值：有年龄或国家区分,3,50,岁,:8%/80,岁,:30%,Briot,K et al:2012 update of French guidelines.Joint Bone Spine,2012,79:3o4-313,Papaioannou,A et al:CMAJ,2010,182(17):1864-1873,Kanis,JA et,al:NOGGOsteoporos,Int,2008,19:1395-1408,加拿大医学会对风险级别的界定,1.,高风险,:,(1)FRAX,评估骨折概率,20%,(2)50,岁,+,有过椎体,髋部脆性骨折,或一个以上脆性骨折,2.,中风险,:FRAX,评估骨折概率,10-20%,(1),+,T4-L4,侧位平片存在,Fx,(2),+,65,岁,+,+,Wrist-,Fx,(3),+T-score:,股骨颈,椎体,(4),+,使用其他促骨快丢失药物,(5),+,近,12,月中跌倒,2,次,3.,低风险,:,FRAX,评估骨折概率,10%,不予药疗,5,年后再评估,Papaioannou,A et al:CMAJ,2010,182(17):1864-1873,药疗,3.,药物种类范围选择,a.,1.,询证医学证据（级别）,2.,权威学术机构指南的认可,3.,尽可能有,行政当局的认可和批准,也不妨碍科学地应用,有效,+,安全,+,方便,+,医保范围,指南有助,经验治疗的不准确性,文献资料的复杂性,3.,药物种类范围选择,b.,我国,FDA,批准治疗骨质疏松症药物,1.,双磷酸盐类,:,阿伦、依替、伊班、利噻、唑来,2.,降钙素类,:,鲑鱼、鳗鱼,3,雌激素类,4.,甲状旁腺激素,4.,选择性雌激素受体调节剂,6.,锶盐,7.,活性,VD,8.VK 9.,植物雌激素,10.,中药：,SFDA,批准,原发性骨质疏松症诊治指南,2011,版,CJOBMR,2011,4:2-17,药物,对骨折风险的作用和证据水平,备注,双膦酸盐类,依替膦酸钠,；,A,；,B,；,A,FDA,未批准,利塞膦酸钠,；,A,；,A,；,A,FDA,批准用于预防或治疗,降钙素,*,；,B,；,A,未研究,FDA,批准用于治疗；,EMA,不再批准用于治疗（因其可增加肿瘤发生的风险）,锶盐,；,A,；,A,；,A,未批准,SERMs,他莫昔芬,；,A,未研究,；,A,FDA,未批准,注：对骨折风险的作用,：,=,下降；无作用；证据水平：,A=,强（,strong,）；,B,=,中等（,fair,）；,C,=,弱（,weak,）；,SERMs,：选择性雌激素受体调节剂,Qaseem,A,et al.Ann Intern Med.2008;149(6):404-15.,美,-,欧药事当局对,抗骨松药物总结,3.,药物种类范围选择,c.,药物种类选择方法学,1.,选用药物化学名与商标名？,通用名和商标名,正牌品和仿制品,(Quality&Generic),2.,学术与药政管理认可不一致,行政当局,非批准医保药物可否使用？,美,FDA,药物种类选择方法处理,1.,药物化学名与商标相结合,1-2,通用名和商标名,2.,学术认可与药政管理相分离,3,非批准医保药物,可按医生判断也可使用,(,证据水平限,1,和,2),1.NOF 2010,2.Canada 2002,2010,3.AACE 2010,4.,单个药物应用的选择,a.,众多药物如何依次选用？,1.,一线推荐,First-line agents,2.,二线推荐,Second-line,3.,三线推荐,T,hird-line,1.,重点推荐,Strongly,Recom,.,2.,一般推荐,Recommended,3.,证据不足推荐,Insufficient,Evi,.,Recom,.,4.,不推荐,Not Recommended,1.,优先推荐,First priority,2.,次要推荐,Second priority,4.,单个药物应用的选择,b.,大纲,:,单个药物选择,建议,1.,一线推荐,2.,二线推荐,3.,三线推荐,1.,优先推荐,2.,次要推荐,+,1.,一线或优选药物,2.,二线或次选药物,3.,特殊选择药物,依据,:,有效,(,证据水平,)+,安全,+,方便,+,医保范围,4.,单个药物应用的选择,b.,一线或优选药物：,二线或次选药物,阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠,口服药,顺应性差,胃肠道,不能耐受,静注,唑来膦酸,锶盐或,SERMs,其他药物,:,伊班膦酸钠,依替膦酸钠,SERMs,维生素,K,、,AVD,等,特殊选择药物,甲旁性激素,抗,RANKL,抗体,4.,单个药物应用的选择,b.,特殊选择药物解释和讨论,1.,甲旁性激素,PTH1-34,2.,抗,RANKL,抗体,Denosumba,3.,雌激素,4.,鲑鱼降钙素,5.,骨松症药物治疗疗程,a,每一药物疗程：,1.,按其药物自身特点,(,实验和临床,),骨药效起效、维持、消失时间,2.,达到最大效益和维护目标,所需的剂量和时间,(,临床证据,),(,安全性,+,有效性,),药物疗程取决于,各药物自身的特点和已获得的临床研究结果,5.,骨松症药物治疗疗程,b,1.,确立治疗最佳目标,2.,确立治疗无反应、失败目标,1.Cummings SR et al,：,JBMR,2013,28(3):433438,2.Adachi D A,et al:.,Osteoporos,Int.2012;23:276974,举目标例：,1.,血脂治疗目标：,LDL-C,冠心病,100 mg/,dL,存在,1,风险因素,130 mg/,dL,一般人群,160 mg/,dL,骨质疏松症目标：,1.BMD,改变率,2.FRAX,评估下降度,3.BTM,改变率,骨松症药物治疗疗程,药物长期应用的临床试验和总结,提供了疗程的循证依据,1.,双磷酸盐,10,年,2.,SERM,雷诺昔芬,8,年,3.,雌激素,6,年,4.,雷奈酸锶,8,年,(10),5.PTH 18-24,月,骨松症药物治疗疗程,NAMS:2010 position statement.Menopause,2010,17:23-54,1.,主张连续服药,:,衰老相关性慢性疾病,治疗,5,年后停服会加速骨丢失，,明显增加痛性椎体骨折,2.,双膦酸盐类：,疗程,3-5,年,风险评估后药物假期,1-2,年,假期用药：,SERM,或其他非,BPS,类,3.,激素类和生物制剂类药物：,一旦停用,其疗效会较快消退,各类药物的推荐疗程及注意事项,药物,推荐疗程,注意事项,钙和维生素,D,（含活性维生素,D,）,长期,定期监测血、尿钙水平,降钙素,一个疗程,3,个月,PTH,（特立帕肽）,24,个月,双膦酸盐,一般,3-5,年,根据疗效反应和不良反应，酌情考虑停药或用药假期；疗效良好者可继续用,雌激素,尚无明确疗程限定，,5,年为宜,每年评估禁忌证及利弊分析,SERMs,尚无明确疗程限定,根据治疗反应而定,锶盐,尚无明确疗程限定，,3,年为宜,根据治疗反应而定,骨质疏松症诊断和质量控制标准,6.,联合和序贯治疗方案选择,1.,钙和维生素：,适量补给应视为药疗的基本干预措施,2.,不推荐：,同时联合应用同一作用机制的抗松药,BMD,可,抗骨折疗效“,NO,3.PTH,BPS,先后序贯治疗可采用,4.,新型药物正改变联合用药效果,组织蛋白酶抑制剂,PTH,效高,Kanis,JA et al:,Osteoporos,Int,2008,19:399,原则和方案选择小结,1.,药物治疗原则：,询证依据,+,个体化,2.,基础措施,贯穿整个,药疗过程,3.,药疗对象：,骨松患者和骨松高风险人群,4.,一线或优选药物是双膦酸盐,首选钠口服,ALN,、,RIS,不能耐受时可选用静注剂型,5.,疗程：,3-5,年，不少于,1,年,谢谢各位,