偏头痛诊断与防治共识解读ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,偏头痛诊断与防治专家共识,*,偏头痛诊断与防治共识解读,北京协和医院 李舜伟,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛是常见病,偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为,5%,10%,；,偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰；,女性比男性多见；,近半数患者可有家族史；,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的流行病学,发病率（/1000人年）,Stewart,报道12-29岁人群中，女性,MA 14(,高峰年龄12-13岁），,MO 18.9（14-17,岁）；男性,MA 6（5,岁），,MO10（10-11）;,男性很少在20岁后新发。,另一研究观察10-30岁人群，男性5，女性22,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的流行病学,患病率,American Migraine Study II,对3万人10年的问卷调查:女性18%，男性6%；8-40岁间呈增加态势,日本对5758例农村居民调查,1年的患病率在男性是2.3% (,MA0.4%, MO1.9%),女性是9.1% (,MA1.0%, MO8.1%).,劳累,紧张和睡眠差是主要诱因;61%,MA,和71.8%,MO,者从未就医.,Headache 2004;44:8-19,偏头痛诊断与防治专家共识,发病率和患病率高,发作频繁：,平均每月发作,1.5,次,50%,患者超过,2,次,持续时间长：,平均持续,24,小时,25%,患者持续超过,2,天,发作影响大：,1/3,患者因发作而不能上学,/,上班，,2/3,因发作而使学习,/,工作效率下降一半以上,偏头痛危害很大,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛是致残性疾病,WHO,将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。,WHO Global Burden of Disease 2000 study,.,举例,:,患者,12,岁起病，预期寿命,78,岁，每月发作,2,次，每次持续,2,天，影响工作和学习，相当于每年丧失,48,天。如果到,62,岁基本停止发作，则,DALY,为,6.7,年；如终身发作，则,DALY,为,8.8,年。,一般,AD,患者的病程也就,8,年,偏头痛诊断与防治专家共识,发作性偏头痛,慢性偏头痛,2800,万,1000,万,Loder,E,Biondi,D. Headache. 2003;43:135-143,.,偏头痛是进展性疾病,人群的,4% -5%,为慢性每日头痛,30% -50%,的慢性每日头痛与药物滥用有关,50% -70%,的病因不明,其中,75%,的原因是由偏头痛转化而来,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与卒中,队列研究结果,22071例40-84岁的,PHS,男性医生中,偏头痛者危险是无头痛者的2倍,NHANES,研究12220例人群,发现偏头痛者发生卒中的相对危险是2.5,Carolei,A,Marini,C, De,Matteis,G. History of migraine and risk of cerebral,ischaemia,in young adults. Lancet 1996;347:15031506,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的,MRI,表现,入选45例偏头痛患者(,MA20,例,MO25,例),平均年龄40.91岁.,MRI,结果:,13例(28.8%)有改变,MA8,例(40%),MO5,例(20%),13例中10例的病史达10年,发作频率与,MRI,改变率相关,每月头痛发作次数 出现脑白质病变的人数（百分比）,1-2 2（15.3）,3-4 3（23.0）,5 8（61.5）,总计 13,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的,MRI,表现,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与皮质下白质病变,机制:,反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注,血管内皮功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收缩,偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神经源性炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基酸毒性作用等都可能导致血管及周围组织的损伤,发作时的脱水可促进局部血栓的形成,JAMA. 2004;291:427-434,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与眩晕,200,例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%,72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%,偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕,45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5%,头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛,Neuhauser,H, Leopold M, von,Brevern,M, et al.,Neurology2001;56:43641,.,偏头痛诊断与防治专家共识,我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观,诊断混乱,:,仍然使用国际上,1988,年后已不再使用的诊断概念，如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛,治疗混乱,:,未按照循证医学的要求进行正规的治疗,宣教混乱,:,缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥,研究混乱,:,许多临床研究不正规,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念,偏头痛的分类和诊断,偏头痛的治疗,急性发作期治疗,预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛性头痛的特点,发作性,:,持续,4-72,小时,头痛部位,:,偏侧性,(60%,以上,但非每次均为偏侧,),疼痛程度,:,中,-,重度,(VAS 5-10,分,),疼痛性质,:,搏动样,(,也可为炸裂样等剧烈痛,),伴随症状,:,恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动,缓解因素,:,休息,偏头痛诊断与防治专家共识,儿童偏头痛的头痛特点,发作持续时间短,: 1-72,小时,部位,:,双侧多见,疼痛性质,:,不能准确描述,伴随症状,:,不易发现,可由行为改变判断,非头痛表现,:,可表现为周期性呕吐或腹痛,其他,:,容易有晕动症,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的先兆,定义,:,头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状,机制,:,扩散性抑制,(SD),临床表现,:,主要是视觉,体感,运动或言语的异常,;,视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等,;,感觉异常为面,-,手分布,持续时间,: 5-20,分钟,不超过,60,分钟,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛发病阶段示意图,时间,症状前期,先兆,头痛,症状后期,症状,/,阶段的程度,相关症状,偏头痛诊断与防治专家共识,常见偏头痛症状,曾经出现过,近期出现频率很高,100,80,60,40,20,0,头痛 视觉症状 嗅觉敏感,恶心 呕吐 光敏感,%,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,1,，偏头痛的相关概念,2,，偏头痛的分类和诊断,3,，偏头痛的治疗,急性发作期治疗,预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的分类和分型,1988,年首次提出分型,，,使用了,16,年,，,证明是正确和有效的，,发现新的头痛类型。,2004,年,ICHD-2,，,基本保持原来的分类，,仅做了较少修订。,是临床和研究的指南，,是学术杂志发表的要求。,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II,偏头痛分型,1,1.1,无,先兆偏头痛,2,1.2 有先兆偏头痛,1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛,1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛,1.2.3 典型先兆不伴头痛,1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛,1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛,1.2.6 基底型偏头痛,3,1.3,常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征,1.3.1,周期性呕吐,1.3.2,腹型偏头痛,1.3.3,儿童良性发作性眩晕,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II,偏头痛分型,4,1.4,视网膜性偏头痛,5,6,1.6,很可能的偏头痛,1.6.1,很可能的无先兆偏头痛,1.6.2,很可能的有先兆偏头痛,1.6.3,很可能的慢性偏头痛,1.5,偏头痛并发症,1.5.1,慢性偏头痛,1.5.2,偏头痛持续状态,1.5.3,无梗死的持续先兆,1.5.4,偏头痛性梗死,1.5.5,偏头痛诱发的癇样发作,偏头痛诊断与防治专家共识,病史最重要,主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响,EEG,、,TCD,不推荐为常规诊断检查,收集病史的关键：,时间：起病、频率、持续时间,特点：部位、程度、性质,原因：易感,促发,加重,缓解及家族史,反应：发作时的活动及其限制，药物,发作间期：感觉、担心,患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断,儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显,病史是诊断偏头痛的关键,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛日记（样本）,31,天症状记录表,日期：,_,到,_,跟踪记录你的偏头痛发作情况可使你及,你的医生能找到最佳的治疗方案。使用,以下代码填入表内。,M=,头痛天数（如果严重则画圈）,W=,缺勤或缺课天数,A=,休息,OTC=,使用非处方药的天数,RX=,使用处方药的天数,N=,恶心,V=,呕吐,L=,光线敏感,S=,声音敏感,PM=,活动时疼痛,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛日记,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛患者的体检,体检对患者的保证,注意查眼底,推荐查血压,注意查头颈肌压痛,查下颌和咀嚼活动,查脑膜刺激征,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的,神经影像学检查,出现以下指征考虑影像学检查：,异常的神经系统检查发现,头痛频率或程度的急剧加重,头痛的性质发生变化,50,岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛,多种治疗无效的头痛,有头晕或麻木等其他症状,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛诊断流程,详细的病史,和体检,警示表现,考虑原发性,表现不典型,?,原发性头痛,排除继发头痛,再排除继发头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的,名称,无先兆偏头痛,(,普通型偏头痛,MO),先兆型偏头痛,(,经典型偏头痛, MA),-1988,年,IHS-1,和,2003,年,IHS-2,均不再将偏头 痛称为,”,血管性头痛,血管神经性头痛,”,-2004,年,IHS,要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断（,1,）,原发性头痛的特点：,反复发作,发作间期无症状,临床综合征（,IHS,标准）,体格检查正常,无器质性原因,除外,:,药物滥用头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断（,2,）,1.1,无先兆偏头痛,符合,B-D,项特征的发作至少,5,次,头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续,4,72,小时,有下列头痛特征中的至少,2,项,单侧性,搏动性,中或重度疼痛,日常活动会加重头痛或头痛时避免活动,头痛过程中至少伴随下列,1,项,恶心和,(,或,),呕吐,畏光和畏声,不能归因于其它疾病,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断（,3,）,B-D,特征的发作至少,2,次,先兆至少有下列的,1,项1.2.1伴偏头痛性头痛的典型先兆,符合表现,没有运动无力症状,:,完全可逆的视觉症状,包括阳性症状和,(,或,),阴性症状,完全可逆的感觉异常,包括阳性表现和阴性表现,完全可逆的言语功能障碍,C.,至少满足下列的,2,项,:,同向视觉症状和,(,或,),单侧感觉症状,至少,1,个先兆的发展过程超过,5,分钟和,(,或,),不同先兆症状连续发生,过程超过,5,分钟,症状持续,5-60,分钟,在先兆发生的同时或,60,分钟内出现符合,1.1,标准的头痛,不能归因于其他疾病,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断（,4,）,典型先兆伴非偏头痛头痛（,1.2.2,）,有典型先兆,头痛不符合,1.1,标准,典型先兆不伴头痛（,1.2.3,）,需与,TIA,癫痫区别,家族性偏瘫性偏头痛（,1.2.4,）,一级亲属有,散发性偏瘫性偏头痛（,1.2.5,）,一级亲属无,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断（,5,）,基底型偏头痛,(1.2.6,）,原为基底动脉偏头痛,有下列两种可完全恢复的先兆,:,构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识丧失、双侧感觉异常等,但非肢体无力,头痛表现同,1.1,标准,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,（,6,）,儿童周期性综合征（,1.3,）,周期性呕吐,（,1.3.1,）,:,持续,1,小时至,5,天，发作性且程度刻板，发作间期无任何异常，,1,小时内呕吐至少,4,次，没有其他胃肠道体征,腹型偏头痛,（,1.3.2,）,:,为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和厌食。腹痛完全具备以下特点,:,中线部位、脐周或难以定位、性质为胀痛、程度中重度。发作中至少有两次恶心、呕吐或面色苍白,取消交替性偏瘫,良性阵发性眩晕,（,1.3.3,）,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断（,7,）,视网膜性偏头痛（,1.4,）,偏头痛并发症（,1.5,）,慢性偏头痛,（,1.5.1,）,:15,天,/,月,3,月以上,无滥用药,偏头痛持续状态,（,1.5.2,）,:,超过,72,小时,性质严重,衰弱,无梗死的持续先兆,（,1.5.3,）,超过,1,周,1,小时至,1,周为很可能的有先兆偏头痛（,1.6.2,）,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断（,8,）,偏头痛性梗死（,1.5.4,）,影像学证据,偏头痛触发的痫性发作（,1.5.5,）,儿童,先兆,1,小时内典型的癫痫发作,很可能的偏头痛（,1.6,）,仅一条不符合标准,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛,筛查,问,卷,共54个问题，可以作为以头痛为主诉患者就诊时的初筛问卷，可以根据回答“是”的数量趋势初步判定患者的头痛类型。,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛障碍评估测量调查表（,HIT-6,）,当你头痛时，症状非常严重的次数怎样？,从不很少有时经常总是,头痛限制你的活动包括家务、工作、上学等类似活动的次数怎样？,从不很少有时经常总是,当你头痛时，你想躺下休息的次数怎样？,从不很少有时经常总是,在过去,4,周里，你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常活动的次数怎样？,从不很少有时经常总是,在过去,4,周里，你因为头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样？,从不很少有时经常总是,在过去,4,周里，你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样？,从不很少有时经常总是,小计,（每项,6,分）,小计,（每项,8,分）,小计,（每项,10,分）,小计,（每项,11,分）,小计,（每项,13,分）,依据每项得分相加，分数越高，头痛对生活影响越大。,评分,56,分，采用中度到重度疾病治疗方案,评分,50-55,分，采用轻度疾病治疗方案,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛障碍评估测量调查表（,MIDAS,）,请回答下列关于你,3,个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果,3,个月内你未曾做过请填,0,。,3,个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？,天,3,个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第,1,个问题中你没能工作或学习的天数）？,天,3,个月内因为头痛你有几天没能做家务？,天,3,个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第,3,个问题中你没能做家务的天数）？,天,3,个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？,天,A,、,3,个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了,1,天，则每天都计）,天,B,、在,0-10,的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（,0,为根本不痛，,10,为痛到了极点）,天,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛的分类和诊断,偏头痛的治疗,急性发作期治疗,预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛防治的基本原则,确立科学的正确的防治观念和目标,保持健康的生活方式,寻找并避免各种诱因,充分利用非药物干预手段,(,按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等,),药物干预包括急性期治疗和预防治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,预防,非药物,急性,偏头痛的治疗是整合的治疗处置,偏头痛诊断与防治专家共识,完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望,因此树立患者正确的治疗预期非常重要,偏头痛患者的治疗期望,76,79,83,85,87,0%,25%,50%,75%,100%,缓解相关症状,无副反应,快速起效,无复发,完全止痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛急性期治疗,目的,:,缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能,药物,:,非特异性治疗,:,NSAIDs,;,巴比妥类,;,阿片类,特异性治疗,:,麦角类,;,曲坦类,选用方法：,分层法,阶梯法,使用时机：尽早,止吐和促进胃动力药,使用频率：不宜多,避免药物滥用,偏头痛诊断与防治专家共识,NSAIDs,和止吐剂有很好疗效,偏头痛诊断与防治专家共识,各类曲坦类药物均有很好的研究证据,偏头痛诊断与防治专家共识,预防性治疗可减少医疗资源的利用及相关费用,减少门 减少急减少,CT,减少,MRI,诊次数 诊次数检查 检查,偏头痛的预防性治疗,Silberstein SD et al. Headache 2003;43:171-178,.,偏头痛诊断与防治专家共识,频率,残疾,预防性治疗并未得到充分认识,53%,偏头痛患者在残疾程度和发作频率方面符合偏头痛预防性治疗标准,不足,5%,的偏头痛患者接受了预防性治疗,Lipton RB et al. Headache. 2001;41:648-657; Lipton RB et al. Neurology. 2002;58:885-894,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗的,适应症,近,3,月内,平均每月发作,2,次或头痛日超过,4,天,急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗,每周至少使用止痛药物,2,次以上,特殊类型的偏头痛,患者的倾向,月经性偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗的原则,排除止痛药物的滥用,循证地选择疗效确切且不良反应少的药物,从小剂量开始,逐渐加量,4-8,周评估疗效,坚持,3-6,月的疗程,确立正确的预防期望,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗的药物选择,钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多),受体,阻断剂(普萘洛尔证据多),抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多),抗抑郁剂(阿米替林证据多),5-,HT,拮抗剂(苯噻啶),其他: 维生素,B2,肉毒毒素,A,注射,中药,ACEI,镁,偏头痛的预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防治疗证据总结,Ann Intern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防治疗证据总结,Ann Intern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,氟桂利嗪,预防治疗偏头痛疗效与高剂量普萘洛尔相当,在与高剂量普萘洛尔比较预防性治疗偏头痛的临床研究中（,N=808,），氟桂利嗪和普萘洛尔均可减少偏头痛发作。,HC,Diener,et al.,Cephalalgia,2002; 22: 209-221.,偏头痛诊断与防治专家共识,德国神经科学会和德国偏头痛和头痛学会对治疗头痛发作和预防偏头痛的建议,重要建议综述,5-HT1B/1D,拮抗剂（按英文字母顺序）阿莫曲坦，依来曲普坦 ，夫罗曲坦，诺拉替坦，利扎曲坦，舒马曲坦和佐米曲普坦治疗偏头痛急性发作疗效最佳（,A,）；,Ergotamne,对偏头痛有效，但其疗效并未经前瞻性研究完全证实（,B,）；,非鸦片类止痛剂和非甾体抗炎药（,NSAIDs,）可有效治疗偏头痛（,A,）；,非药物治疗方法很少经对照研究验证（,C,）；,如果偏头痛发作频率高应进行预防治疗（,A,）：,偏头痛预防治疗首选包括,受体阻滞剂（,A,）,美托洛尔和普萘洛尔、钙离子拮抗剂氟桂利嗪（,A,）和抗惊厥药丙戊酸（,A,）及托吡酯（,A,）。,偏头痛预防治疗的二线选择包括,受体阻滞剂,比索洛,尔,（,B,），萘普生,（,B,）、乙酰水杨酸（,C,）、镁剂（,C,）、艾菊（,B,）和阿米替林（,B,）；,药物治疗还需配合非药物治疗方法包括行为治疗（,A,）和有氧锻炼（,B,）；,偏头痛发作频率非常高（,3,次,/,月）及生活质量下降明显的患者应接受心理治疗（,A,）。,偏头痛诊断与防治专家共识,EFNS(,欧洲神经学学会,),指南关于偏头痛预防性治疗的推荐首选药物,A,钙通道拮抗剂：,氟桂利嗪（,5-10,毫克,/,天）,受体阻滞剂：,美托洛尔（,50-200,毫克,/,天）,普萘洛尔（,40-240,毫克,/,天）,神经系统抑制剂,丙戊酸（,500-1800,毫克,/,天）,托吡酯（,25-100,毫克,/,天）,A,A,EFNS guideline on the drug treatment of migraine-report of an EFNS task force.,European Journal of Neurology 2006. 13: 560-572.,偏头痛诊断与防治专家共识,致谢,中华内科杂志,编辑部,西安杨森制药有限公司,偏头痛诊断与防治专家共识,