危重病人的早期识别与评估

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,危重病人的早期识别与评估,第一页，共三十八页。,识别危重病人,临床首要工作,在第一时间识别判断轻、中、危程度,早识别、早重视，早抢救，早告知,提高抢救存活率，减少医疗纠纷,第二页，共三十八页。,危重病人,存在威胁生命的高风险疾病的病人,经过恰当的治疗有可能恢复,除外临终病人和消耗性疾病晚期病人,第三页，共三十八页。,第四页，共三十八页。,正确识别危重病人,大多数经初始观察就可确定,局部病人，貌似“轻症，进展迅速，最后死亡，称为“潜在的危重病“走着来的，躺着到太平间的，为纠纷高发人群,难点从貌似低危的患者中拣出高危患者,第五页，共三十八页。,急危重症,的专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变,救命第一，先稳定病情再弄清病因,尽快实施目标治疗,注重器官功能，综合分析和支持治疗,第六页，共三十八页。,由“先开枪再瞄准到移动靶向射击,ICU工作思路,第七页，共三十八页。,几个值得注意的问题,正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆,病症缺乏特异性：细菌感染SIRS,生理异常可以是多种因素作用的结果,量化疾病开展的严重程度：动态监测,第八页，共三十八页。,致命？,非致命？,即死？,非即死？,器质性？,功能性？,三条界限,1,2,3,第九页，共三十八页。,濒死立即心肺复苏,呼吸慢而不规那么、双吸气、长吸气及淹气样呼吸,血压测不到或只在某处听到一下，如60/0,脉搏消失或极微弱,瞳孔散大、居中及对光反响消失,濒死,第十页，共三十八页。,致命几大生命体征,致命,呼吸,氧饱和度,尿量,血压,意识,心率,www,378700000,第十一页，共三十八页。,呼吸2/3危重病人存在呼吸异常,最敏感全身性炎症反响综合症(SIRS),最紧急窒息、张力性气胸,最常见端坐呼吸,最复杂ARDS,最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病,第十二页，共三十八页。,呼吸困难,频率30次/分或8次/分,半句话都不能说完,激惹，意识模糊或昏迷,紫绀或脉搏氧饱和度90%,在进行治疗但病情持续恶化,第十三页，共三十八页。,呼吸困难,呼吸明显增快是病情严重的很好指标,明显的氧饱和度降低是通气缺乏较晚才出现的征象,没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性酸中毒引起,呼吸频率降低提示呼吸即将停止,第十四页，共三十八页。,气道问题,气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病例,血氧饱和度正常也不能除外气道损伤,高碳酸血症和意识水平下降,代偿机制衰竭,气道梗阻的病人心率下降,心跳呼吸即将停止,第十五页，共三十八页。,脉搏氧饱和度,血氧分压 血氧饱和度,接近 60 90%,50 80%,40 70%,极低氧饱和度 80岁，初来时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡,如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭、接踵而来,重视高龄病人,第二十五页，共三十八页。,最根本的急救首要措施,体位,仰卧、侧卧或端坐位,开放气道保持呼吸道畅通,有效吸氧鼻导管或面罩,建立静脉通路应通畅可靠,纠正,水电酸硷失衡酌情,静脉输液,第二十六页，共三十八页。,病例1感染,一个被收入急诊室的有意识改变的 80 岁患者，过去 2 天有咳嗽咳痰病症BP80/50mmHg，HR 120 次/分，T 39，R30次/分，5L/min鼻导管吸氧下，SpO2:92%,患者诊断？,患者需要哪种级别的护理？,需要立即进行哪些干预治疗？,第二十七页，共三十八页。,严重全身性感染与感染性休克,非特异性损伤引,起的临床反响,满足 2条标准:,T 38C or 90 bpm,RR 20 bpm,WCC 12,000/mm3,or 10%杆状核,SIRS=全身炎症反响综合症,SIRS及可疑或,明确的感染,全身性感染,伴器官衰竭,顽固性低血压,SIRS,脓毒症,严重脓毒症,脓毒症休克,第二十八页，共三十八页。,感染性休克6小时内复苏目标,测定血清乳酸水平,应用抗生素前留取血培养,1小时内应用抗生素,中心静脉压CVP：812 mmHg,平均动脉压MAP：65 mmHg,尿量：0.5 ml/kg/h,中心静脉或混合静脉氧饱和度分别70,第二十九页，共三十八页。,病例2限制性复苏,一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器不明，目前收缩压90mmHg，心动过速，静脉输液能提高收缩压到 100mmHg 以上，但停止输液就恶化，患者末梢凉，烦躁,患者是否存在休克？,最主要的问题是什么？,推荐的治疗手段是什么？,第三十页，共三十八页。,限制性复苏,对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的根本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。,中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)编写工作小组：低血容量休克复苏指南(2007),第三十一页，共三十八页。,病例3病史很重要,32岁男性，肥胖，既往史不祥,腹痛，左下肢麻痛无力一天,腹部轻压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足背动脉搏动弱 左下肢动脉血栓形成？,抗凝、改善循环治疗,病症缓解不明显，呼叫上级,第三十二页，共三十八页。,进一步检查,血压204/120,反复询问病史：先背痛后腹痛，剧痛，大汗,四肢脉搏不对称,诊断？,第三十三页，共三十八页。,急诊CT,胸腹部增强CT：夹层自降主一直撕裂到双侧髂主动脉，左髂主不显影这就是诊断左下肢动脉血栓形成的病因，一侧肾主完全不显影，另一侧肾主局部显影,诊断明确：主动脉夹层,主动脉夹层发病率逐年增高，且呈年轻化趋势,第三十四页，共三十八页。,小结,一份预防方，胜过百份药,患者极少会出现突然恶化,在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检,重视呼吸急促、尿量减少,烦躁病人、高龄病人,第三十五页，共三十八页。,病情稳定前不要离开！,第三十六页，共三十八页。,第三十七页，共三十八页。,内容总结,危重病人的早期识别与评估。除外临终病人和消耗性疾病晚期病人。正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆。呼吸2/3危重病人存在呼吸异常。频率30次/分或8次/分。明显的氧饱和度降低是通气缺乏较晚才出现的征象。呼吸频率降低提示呼吸即将停止。原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。由于神经疾病造成的意识改变，要经常检查瞳孔的变化。胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症。尿量：0.5 ml/kg/h,第三十八页，共三十八页。,