骨科手术的种类繁多

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,前言,骨科手術的種類繁多，且骨科病患的範圍,從新生兒到老年患者都有，許多年紀大的,骨科病人通常伴隨許多內科疾病，故骨科,麻醉是一大挑戰,骨骼解剖與生理,一骨骼功能,1.,骨骼系統是由骨骼與軟骨支架所組成,2.,骨骼功能包括支持、運動、保護、儲存,礦物質、製造血球,二骨骼分類,骨骼依形狀分成長骨、短骨、扁平骨、不,規則骨,骨骼解剖與生理,三骨骼組織,1.,硬骨組織由間質中散布的骨細胞組成,2.,長骨可分骨幹、關節軟骨、骨外膜、骨,內膜、骨髓腔,3.,緻密骨由骨元組成,有保護、支持、抵抗壓力等功能,骨骼解剖與生理,4.,海綿骨由骨小樑組成，其中的紅骨髓為,造血組織是構成大部分短骨、長骨及不,規則骨,四骨骼系統的區分,1.,中軸骨骼沿身體長軸排列,2.,附肢骨骼由肩帶、上肢骨、骨盆腔、下,肢骨所組成,骨骼解剖與生理,五骨骼發育,1.,硬骨由纖維膜的膜內骨化或由軟骨內骨,化兩種方式產生,2.,骨骨后板上可分成保留帶、增殖帶、成,熟帶、鈣化帶等四個生長帶,六骨骼恆定與老化,1.,骨骼生長與發育的恆定，決定於骨骼形,成與吸收之間的平衡,骨骼解剖與生理,2.,骨骼正常生長依賴鈣、磷、維生素之,充足供應,同時也受到骨骼鈣化及吸收,激素的控制,3.,許多內分泌激素參與調控骨骼系統,中,鈣,磷質的恆定,4.,老化對骨骼系統主要的影響是鈣質的流,失和有機基質製造減慢,髖關節手術,一種類：,1.,半關節成形術,2.,全髖關節置換術,二適應症：,骨性關節炎、類風溼性關節炎、外傷性關,節炎、痛風、非化膿性關節炎、股骨頭缺,血性壞死、先天性關節脫臼且未矯正失敗,全髖關節置換術（,THR,）,一退化性關節炎（,Osteoarthritis,）,1.,退化性關節炎會影響一個或多個關節是,以一種對稱形態表現,2.,退化性關節炎的原因可能為年紀上的退,化及重複的關節受傷有關,全髖關節置換術（,THR,）,二類風濕性關節炎,1.,特徵是以免疫為媒介的關節破壞，在用,來承受關節摩擦的滑液膜上有慢性漸進,性發炎,2.,類風濕性關節炎是屬於全身關節的侵犯,膝關節手術,一膝關節鏡（,Knee Surgery,）,1.,沒有出血的手術視野有利於關節鏡手術,2.,膝關節手術可使用充氣式的止血帶,二全膝關節置術,1.,注意事項與全髖關節置換術大致相同,2.,比全髖關節置換術所需的時間短,3.,病人為仰臥姿勢，手術中出血可由止血,帶控制,脊椎手術,1.,需要接受手術大多是因退化性疾病引起,的交感神經根或神經病變的病人,2.,脊索壓迫脊椎本身的問題,脊髓休克（,Spinal Shock,）,1.,易在受傷後持續數日至數週,2.,損傷部位以下的神經功能喪失而不能對抗迷走神經活動，會發生血管擴張、低血壓損傷如涉及心臟促進神經（,T1-4,），會出現心臟方面的症狀,麻醉注意事項,髖關節骨折,1.,全身麻醉與區域麻醉皆可做為麻醉選擇,2.,區域麻醉後的早期術後死亡降低,3.,術後可建議病人使用術後止痛（,PCA,）,4.,病患通常是較脆弱且年紀大者,5.,病患通常呈現脫水情形,6.,髖關節骨折的另一種特徵是術前缺氧，這很有可能是因為脂肪栓塞引起,全髖關節置換術（,THR,）,1.,需要全髖關節置換，大多是退化性關節炎,或類風濕性關節炎患者,2.,退化性關節炎的病人因脊椎常被侵犯，在,插管時應儘量輕柔避免神經根壓傷,3.,聲音沙啞或吸氣的喘鳴可能因環狀及杓狀,軟骨間的關節炎造成會咽口過小，這種情,況常會導致拔管後氣道阻塞,全髖關節置換術（,THR,）,4.,術中如果出血可採用控制中的低壓麻醉,5.,肺靜脈栓塞是髖關節置換術後死亡及殘障,的重要因素,6.,可選擇半身麻醉減少深層靜脈形成栓塞及,肺栓塞的機率,脊椎手術,1.,術前評估應注重在換氣不良及氣道,2.,頸椎不穩定的病人保護氣道最重要,3.,隨時注意俯臥對病人造成的傷害,4.,病人會因姿勢的改變而造成低血壓,5.,脊柱側彎矯正術可能伴有大量出血,6.,術中可使用,SSEP,或,wake-up test,來監測,脊椎手術,一椎間盤突出,1.,常發生於第,5,6,頸椎或第,4,5,腰椎間,2.,年齡層約,30,50,歲,二急性脊髓損傷（,acute spinal injury,）,1.,高於,C3-4,的損傷需氣管插管與機械換氣因,其橫膈膜（,C3-5,）的神經功能喪失,2.C5-6,以下的脊髓損傷會降低肺活量,脊髓休克（,Spinal Shock,）,1.,心跳緩慢可用,atropine,治療,2.,低血壓可補充輸液或升壓藥,3.,高位脊髓損傷的病人不能增加交感神經張,力，對麻醉藥的血管抑制作用異常敏感,俯臥的注意事項,1.,頭部應靠在有襯墊的頭圈上,2.,特別注意避免眼球上的施壓,3.,避免施壓於鼻、耳、額頭、乳房及生殖器,4.,氣管內管勿折到,5.,胸部靠在平行的泡沫捲軸或特別的支持器,6.,肩膀外展角度需,90,度,7.,俯臥時腹部壓迫會阻礙靜脈回流,合併症,脂肪栓塞症候群,（,Fat embolism syndrome,）,1.,常出現在長骨或骨盆骨折發生後,72,小時內,2.,主要特徵：呼吸困難、意識不清、紫斑,3.,神經學的症狀出現，表示大腦血循中微血,管破裂及大腦水腫,4.,先兆：胸部、上肢、腋下、結膜的紫斑,5.,脂肪球可在視網膜、尿液、痰中發現,脂肪栓塞症候群,（,Fat embolism syndrome,）,6.,典型的肺侵犯從輕微缺氧到嚴重的低二氧,化碳或廣泛的斑部肺部侵犯,7.,心電圖會顯示出缺氧的,ST,段改變、終末潮,氣二氧化碳及動脈氧飽合度的降低,8.,治療：分為預防性與治療性兩種,全髖關節置換術（,THR,）,1.,合併症：骨頭釉質植入症候群、術中血流,、栓塞,2.,骨頭釉質（骨泥）植入症候群,3.,鑲嵌的過程中骨髓內高壓會導致股靜脈內,的栓塞,4.,組織凝血質會誘使血小板凝集，形成肺微,小栓塞,全髖關節置換術（,THR,）,5.,骨頭釉質植入症候群的症狀：缺氧、低血,壓、心律不整、肺高壓、心輸出量減少,6.,栓塞最易在裝置人工股骨器時發生,7.,減少合併症發生：在加釉前增加吸入氧氣,的濃度、監控,CVP,以維持血液量不變,8.,肺動脈栓塞可藉由肺血管阻力升高得知,膝關節手術,1.,止血帶的危險性：疼痛、動脈栓塞、肺動,脈栓塞,2.,充氣過久（,2,小時）易造成周邊神經受傷,3.,下肢除血及止血帶充氣導致血液流向中央,的血流,4.,止血帶充氣收縮壓,100mmHg,維持數分鐘，,易產生止血帶痛,5.,使用止血帶易引起下肢缺血導致深層靜脈,栓塞,膝關節手術,6.,局麻時止血帶痛會逐漸嚴重而需要大量的,止痛劑,全麻會在充氣後半小時,1,小時的,平均動脈壓升高,7.,影響止血帶痛的因素：麻醉種類、阻斷的,強度與高度、局麻藥的選擇,8.,止血帶袖帶放氣會馬上減輕止血帶痛及高,血壓,參考資料,G.Edward Morgan,、,Jr.Maged S.Mikhail,（,2003,）,臨床麻醉學，,760,770,蔡蓮貴（,2001,）,MGH,臨床麻醉手冊，,420,421,麥麗敏、廖美華、鐘麗琴、戴宣、祁業榮、黃玉琪（,2002,）,解剖生理，,85,125,考試題目,1.,何者是髖關節置換術後死亡及殘障的因素低血壓、失血過多、肺靜脈栓塞、,.,缺氧,2.,脂肪栓塞症候群常出現在骨折後多久：,3,小時、,72,小時、,36,小時、,12,小時,3.,止血帶充氣多久易造成周邊神經受傷：,6,小時、,3,小時、,1,小時、,2,小時,考試題目,4.,全髖關節置換術合併症以下何者除外：,骨頭釉質植入症候群、心搏過緩、,手術中血流、栓塞,5.,脂肪栓塞症候群特徵中何者除外：,呼吸困難、意識不清、紫斑、動,脈氧飽合度的上升,答案,1.C,2.B,3.D,4.B,5.D,