无创机械通气临床应用及护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,无创机械通气临床应用及护理,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,无创机械通气临床应用及护理,聊城市人民医院,ICU,吴铁军,无创机械通气临床应用及护理,1,无创机械通气临床应用及护理聊城市人民医院ICU无创机械通气临,机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、,CO2,潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害的目的。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。,机械通气,无创机械通气临床应用及护理,2,机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺,机械通气,无创,有创,呼吸衰竭,呼吸骤停,手术麻醉,无创机械通气临床应用及护理,3,机械通气无创有创呼吸衰竭呼吸骤停手术麻醉无创机械通气临床应用,定 义,无创机械通气,（,noninvasive ventilation，NPPV）,是指不经人工气道进行的机械通气。,无创机械通气临床应用及护理,4,定 义 无创机械通气（noninvasive,历 史,1832年 约翰,达尔齐尔,（,John Dalziel),提出设想 密封箱,1928年 德林克,（,Drinker),第一台有临床价值的电动铁肺,1935年 贝拉克,(,Barach),面罩,CPAP,1940,s,负压通气大量使用,1952年 拉森,(,Lassen),证明正压通气更有效,1970,s,鼻(面)罩正压通气,1989年,BiPAP,呼吸机,1980,s,负压通气重新崛起,无创机械通气临床应用及护理,5,历 史1832年 约翰达尔齐尔（John Dalzi,无创机械通气的类型,负压通气,各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、,茄克衫式等）,间歇腹部加压通气,正压通气,经鼻(面)罩容量控制、压力控制、,压力支持通气等,高频通气,高频胸壁压迫震动通气,无创机械通气临床应用及护理,6,无创机械通气的类型负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲,无创机械通气临床应用及护理,7,无创机械通气临床应用及护理7,经鼻(面)罩正压机械通气,无创机械通气临床应用及护理,8,经鼻(面)罩正压机械通气无创机械通气临床应用及护理8,技 术 基 础,1、呼吸机触发和工作性能,实质上各种,ICU,用的呼吸机和专门用于无创通气治疗的小型正压呼吸机都能开展,NPPV。,容量/压力触发 流量触发（可减少呼吸功）,有些呼吸机内置自动漏气补偿系统，可自动调节流速维持设定的压力。,无创机械通气临床应用及护理,9,技 术 基 础1、呼吸机触发和工作性能无创机械通气临床应用及,2、鼻、面罩性能,材料 橡胶 硅胶,气垫 充气式 自封式,固定方法,无创机械通气临床应用及护理,10,2、鼻、面罩性能无创机械通气临床应用及护理10,无创机械通气临床应用及护理,11,无创机械通气临床应用及护理11,无创机械通气临床应用及护理,12,无创机械通气临床应用及护理12,3、呼吸机工作模式,持续气道正压 (,Continnous Positive pressure,CPAP),提供吸气正压()和呼气压力()相同的压力支持。,压力支持 (,Pressure Surpport Ventilation,PSV ),提供的=0,间歇正压通气 (,Intermittent Positive Pressure,Ventilation,IPPV),双水平气道正压 (,Bi-level Positive Airway,Pressure,BiPAP),提供吸气、呼气两水平的压力支持。实质是压力控制（,PCV）,与自主呼吸相结合的一种模式。,比例辅助通气 (,Proportional Assist Ventilation,PAV),呼吸机对患者的吸气努力提供成比例的辅助,而不控制患者的呼吸方式(如:吸气压力、潮气量和吸呼时间比等)。,无创机械通气临床应用及护理,13,3、呼吸机工作模式无创机械通气临床应用及护理13,为了更好的了解无创机械通气的原理和通气模式，我们需要对与机械通气相关的一些知识进行复习。,无创机械通气临床应用及护理,14,为了更好的了解无创机械通气的原理和通气模式，我们需要对与,P,V,无创机械通气临床应用及护理,15,PV无创机械通气临床应用及护理15,陡直段的特性,压力和容积的变化呈线性关系,容积显著增大、压力轻度升高,人工气道机械通气,气压伤发生的机会少,对循环功能的抑制轻,呼吸做功少,面罩机械通气,动态死腔小,漏气少,胃涨气的机会少,陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量,是自主呼吸和机械通气的适宜部位,无创机械通气临床应用及护理,16,陡直段的特性压力和容积的变化呈线性关系无创机械通气临床应用及,高位平坦段的特性,压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系,容积轻度升高、压力显著增大,人工气道机械通气,气压伤发生的机会显著最多,对循环功能的抑制作用显著增强,呼吸做功显著增加,面罩机械通气,动态死腔大,漏气多,胃涨气的机会多,避免在此位置进行机械通气,无创机械通气临床应用及护理,17,高位平坦段的特性压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系无创机械,PEEP,的生理作用,无创机械通气临床应用及护理,18,PEEP的生理作用无创机械通气临床应用及护理18,PEEP,与肺,肺容量,增加,FRC ，,提高氧和的程度。,肺泡复张,可使肺泡复张，减少生理无效腔，增加肺泡通气量，改善通气/血流比例失调，降低肺内动静脉分流，提高,PaO,2。,肺的上中部区可用中等,PEEP,改善，基底区肺泡需高水平,PEEP,肺顺应性,由于可使萎陷的肺泡复张，改善肺泡弹性，故可提高肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量。,肺水肿,可增加肺泡和间质的压力，促进间质和肺水肿的消退,。,无创机械通气临床应用及护理,19,PEEP与肺肺容量 增加FRC ，提高氧和的程度。无创机,PEEP,与心脏,减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负,相关),降低左心跨壁压,减低后负荷,对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基,础疾病),无创机械通气临床应用及护理,20,PEEP与心脏减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负无创机械,PEEP,与,PEEP,i,无创机械通气临床应用及护理,21,PEEP与PEEPi无创机械通气临床应用及护理21,PEEPi的产生机制,气道陷闭 气道阻塞,PEEPi,PEEPi,下游气道 等压点 上游气道 肺泡,下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡,无创机械通气临床应用及护理,22,PEEPi的产生机制 气道陷闭,PEEP,与,PEEP,i,肺泡内压,(,PEEPi),等压点,PEEP,无创机械通气临床应用及护理,23,PEEP与PEEPi肺泡内压等压点PEEP无创机械通气临床应,肺泡复张 肺泡过度扩张(气压伤),改善,PaO2,心输出量减少（氧输送量减少）,保护肺免受通气机肺损伤 吸气肌用力减少,减少吸气功 减少脑血流灌注,改善肺顺应性 需加强监,护辅助左心室,支撑稳定胸壁,驱动远端气道分泌物,益处,害处,PEEP,益处与害处之间的平衡,无创机械通气临床应用及护理,24,无创正压通气的应用及护理,无创机械通气临床应用及护理,25,无创正压通气的应用及护理无创机械通气临床应用及护理25,适应证与禁忌证,适应证,1、任何中重度呼衰无禁忌证者,2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者,3、预防呼衰：如外科术后支持,4、康复治疗，家庭机械通气,禁忌证,1、病情需要保证气道安全,2、非高碳酸血症所致神志改变,3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤,4、急性面部损伤,5、心血管情况不稳定,无创机械通气临床应用及护理,26,适应证与禁忌证适应证 1、任何中重度呼衰无禁忌证者无创机,操作程序,无创机械通气临床应用及护理,27,操作程序无创机械通气临床应用及护理27,体位,首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。,无创机械通气临床应用及护理,28,体位首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰,通气模式选择,模式,：,常用,CPAP,或,BiPAP (PSV+PEEP),呼吸转换,：,模式(自主呼吸模式),:这种模式提供双水平的压力支持,机器响应自主呼吸努力,触发至吸气项正压，然后在呼气时切换至呼气项正压。,模式(时间控制模式):,该模式提供双水平的确定压力辅助,所有的呼吸都是机器触发,机器切换的。病人的呼吸不影响机器的呼吸频率和压力水平。后备通气频率决定触发时间,吸气时间决定切换时间。,/模式(自主、时间控制呼吸模式),:这种模式与模式类似,只是在设定时间内如果病人没有自主呼吸,可以提供机器触发的控制呼吸。这种模式能够使病人在自主呼吸减少至设定呼吸间隔以下时,仍可以保证设定频率的呼吸。如果病人在设定的时间周期内没有触发呼吸,机器会触发一次在设定的压力水平上的控制(压力限制,时间切换)呼吸。这种呼吸频率是可以调节的,每次呼吸的长短由吸入时间设定。,无创机械通气临床应用及护理,29,通气模式选择模式：常用 CPAP或BiPAP (PSV+P,鼻/面罩选择,原则：,是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩,鼻罩：,清醒、配合病人,保留上呼吸道加温、加湿作用,保留开口,死腔小,面罩：,不清醒、不能配合的病人,漏气少,不能开口，必要时需加胃管,无创机械通气临床应用及护理,30,鼻/面罩选择原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩无创机械,压力设置,根据疾病与病人情况决定,IPAP：,一般成人,30,cmH,2,O,；,婴儿,75mmHg,可进行治疗,+,+,无创机械通气临床应用及护理,40,COPD 表现为高气道阻力，高FRC和高呼吸功消耗等特点，,CPAP,因此,CPAP,时可以帮助患者克服气道阻力和肺弹性阻力;另一方面通过提供外加的,PEEP,来抵消由,PEEPi,所引起的吸气功耗增加,部分或全部取代呼吸肌做功,使呼吸肌得到充分的调整和休息，,减低呼吸功，改善通气。,短时间(,0 (PSV+PEEP),具有两者长处，高度,有效,避免插管,80%,改善血气,95%,存活,90%,无创机械通气临床应用及护理,42,BiPAP无,压力调定,EPAP=24,cmH,2,O,IPAP=810cmH,2,O,升高1,cmH,2,O/1530min,直至1015,cmH,2,O,可间断治疗,6,h/d,有充血性心力衰竭或肺炎者,IPAP2025,cmH,2,O,， 50%,反应差、需插管，可采用“序贯”无创治疗。,无创机械通气临床应用及护理,43,压力调定无创机械通气临,哮喘持续状态,由于支气管广泛痉挛,气道阻力极高,肺过度充气,甚至接近肺总量,P-V,曲线处于高位平坦段。,PEEPi 919,cmH,2,O,V/Q,失调,呼吸肌疲劳,FEV1,排出,无创机械通气临床应用及护理,44,哮喘持续状态由于支气管广泛痉挛,气道阻力极高,肺过度充气,甚,CPAP,作用,扩张支气管，降低气道阻力,萎陷肺复张，促进气道分泌物清除,抵消,PEEPi，,吸气肌休息,减少胸腔负压对血流动力学的不良影响,无创机械通气临床应用及护理,45,CPAP作用无创机械通气临床,CPAP,压力,为避免容积气压伤和血压下降,开始应随患者,f,作低,CPAP,通气,在吸入气管道串入储雾器或射流喷雾器作定量喷雾或雾化吸入支气管扩张剂(,2,受体激动剂、胆碱能阻滞剂和糖皮质激素)进行机械通气氧疗。,初期症状好转，血气无明显改善,无创机械通气临床应用及护理,46,CPAP压力 无创机,BiPAP,EPAP 4 2,cmH,2,O,IPAP 14 5cmH,2,O,气体交换更迅速,可配雾化器吸入药物,+,+,无创机械通气临床应用及护理,47,BiPAP,低水平,CPAP,即有确切作用,BiPAP,作用更迅速,但对致命性哮喘发作无大宗成功报道,无创机械通气临床应用及护理,48,低水平CPAP即有确切作用无创机械通气临床应用及护理48,心源性肺水肿,肺顺应性减低 ，呼吸功增加，胸内负,压升高，左室跨壁压、后负荷增加，,心输出量减少,无创机械通气临床应用及护理,49,心源性肺水肿肺顺应性减低 ，呼吸功增加，胸内负无创机械通气临,CPAP,BiPAP,1、减轻、抵消胸腔负压,促进肺静脉回流(前负荷),减小左室跨壁压(后负荷),增加,CO,2、增加肺顺应性,PaO,2,减低呼吸功，,O,2,耗,3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降,4、静脉回流减少,无创机械通气临床应用及护理,50,CPAP,BiPAP1、减轻、抵消胸腔负压促进肺静脉回流(前,CPAP,812,cmH,2,O,迅速改善各项指标,10,cmH,2,O,仅个别不宜插管者考虑使用,无创机械通气临床应用及护理,52,ARDS少数报道成功，PEEP要求高10cmH2O无创机械,创 伤,可有效纠正创伤后低氧血症,连痂胸可避免插管,颅底骨折禁用,无创机械通气临床应用及护理,53,创 伤可有效纠正创伤后低氧血症无创机械通气临床应用及护理,肺 不 张,通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物,CPAP 10 3,cmH,2,O,+,无创机械通气临床应用及护理,54,肺 不 张通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物+无创机械通气,总 结,无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机,SAS,首选,COPD,显效,哮喘持续状态 有效,低氧血症 有效,无创机械通气临床应用及护理,55,总 结无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管,