新生儿缺血缺氧性脑病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿缺氧缺血性脑病,（,HYPOXIC-ISCHEMIC ENCEPHALOPATHY,，,HIE),主讲人：,时间：,1,概述,HIE-,是由于各种围生期因素引起的,缺氧和脑血流减少或暂停,而导致胎儿和新生儿的脑损伤，是,新生儿窒息后,的严重并发症，病情重，病死率高，少数可产生永久性神经功能损害。,2,研究发现：,80%,由,围生期窒息,引起，其中重度窒息及宫内窒息各占,50%,及,40%,，据报道，每,1000,个活产足月儿约有,6,个发生,HIE,。,中国：每年约,1500,万新生儿出生，其中大约有,5%,发生窒息，约,75,万，其中有,1/3,合并脑损伤（伤残，智力低下，癫痫等。）,美国：,1,岁以下的脑瘫有,25-50%,由窒息所致。,3,一、病因,缺氧,是,HIE,发病的核心，新生儿窒息是,HIE,最常见的原因，可发生在围产期各阶段，和胎儿在宫内环境和分娩过程有密切的关系。,缺血,心跳停止或严重的心动过缓,重度心力衰竭或周围循环衰竭,4,HIE,发生的时间,损伤发生时间 百分比,出生前,20,出生时,35,出生前,+,出生时,35,出生后,10,5,二、病理,缺氧缺血性脑损伤与缺氧缺血程度,、,时间和胎龄密切相关,病理,脑水肿,神经元坏死,出血,脑梗死。,足月儿易发生大脑皮质局灶性或多灶性神经元坏死和矢状旁区损伤，早产儿易发生脑室周围白质软化。,6,脑水肿、梗塞、坏死、出血、脑穿通、脑萎缩,病理特点：,24,小时内灶周水肿,48,小时梗塞灶、坏死、出血,数周,脑软化、囊变,数周,/,月,脑穿通畸形、脑萎缩,7,脑血流改变,缺氧缺血加重,脑血流重新分布,脑血管自主调节功能障碍,脑组织代谢改变,能量衰竭,细胞膜上钠钾泵功能不足,Ca,2+,通道开启异常,神经病理学改变,皮质梗死及深部灰质核坏死,三、发 病 机 制,8,四、临床表现,意识障碍,：,肌张力,：,原始反射改变,：,惊厥：惊厥常发生在出生,24,小时内,脑水肿,、,颅内高压,：,则在,24,72,小时内最明显,9,HIE,临床分度,分度,轻度,中度,重度,意识,兴奋、抑制交替,嗜睡,昏迷,肌张力,正常或稍高,减低,松软或间歇性伸肌张力增高,拥抱反射,活跃,减弱,消失,吸吮反射,正常,减弱,消失,惊厥,可有肌阵挛,有,明显，可呈持续状态,中枢性呼衰,无,有,明显,瞳孔改变,正常或扩大,正常或缩小,不对称或扩大，对光反射迟钝,前囟张力,正常,正常或稍饱满,饱满、紧张,脑电图,正常,低电压，可有痫样放电,爆发抑制，等电线,病程及预后,症状在,72,小时内消失，预后好,症状在,14,天内消失，可有后遗症,症状可持续数周，病死率高，存活者多有后遗症。,10,五、辅助检查,头颅,B,超：,可观察缺血性脑水肿情况。,头颅CT,：,有助于病变范围和预后的判断，生后2-5天做较好。,核磁共振成像（MRI）,：,能清晰显示颅后窝及脑干部位的病变。,脑电图：,能清晰清，中，重的脑电图的变化,血生化检查,：,血清肌酸激酶CK-BB明显增高。,11,六、诊断与鉴别诊断,HIE,的主要依据，若同时具备如下,4,条者可确诊，第,4,条暂时不能确定者可作为拟诊。本诊断标准仅适用于足月儿。,（一）,有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现,（胎心,l00,次，持续,5,分钟以上；和或羊水度污染），或者在分娩过程中有明显窒息史。,（二）,出生时有重度窒息,：,Apgar,评分,1,分钟,3,分，并延续至,5,分钟时仍,5,分；或者出生时脐动脉血气,pH,7.0,。,（三）,出生后,24,小时内出现神经系统表现，,如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），惊厥，脑干征（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）和前囟张力增高。,（四）,排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。,12,七、治疗,-,（一）三项支持疗法,1.,保持良好通气、换气功能,：保持氧分压在,50,70mmHg,，,二氧化碳分压正常。,2.,保证良好循环功能,：心率、血压维持在正常范围，可予以生理盐水扩容，必要时可应用多巴胺,2,5ug/kg,min,，如效果不佳，可加用多巴酚丁胺,2,5ug/kg,min,。,3.,维持血糖在正常高值,（,5.0mmol/L,）：糖速一般维持在,6,8mg/kg,min,，必要时可维持至,8,10mg/kg,min,。根据病情尽早开奶或喂糖水，保证热量的摄入。,密切监测血糖，及时处理高血糖、低血糖。,13,七、治疗,-,（二）三项对症处理,1.,控制惊厥：,苯巴比妥，负荷量,20mg/kg,，缓慢静注，若不能控制惊厥，,l,小时后可追加,10mg/kg,，,12,24,小时后改为维持量，每日,3,5 mg/kg,。顽固性惊厥，可加用安定，每次,0.1,0.3mg/kg,缓慢静脉推注及,10%,水合氯醛,0.5ml/kg,灌肠。也可以加用咪达唑仑，剂量每次,0.05,0.2mg/kg,静脉滴注，,2,4,小时重复,1,次或持续静脉滴注,0.4,0.6ug/,（,kg,min,），最大量为,6ug/,（,kg,min,）。两药合用时应注意抑制呼吸的可能性，高胆红素血症患儿慎用安定。,2.,降低颅内压：,限制,液量，每日液体总量不超过,60,80 ml/kg,。降颅压首选呋塞米脱水，每次,0.5,1mg/kg,，静注，争取,2,3,天使颅内压降至正常。严重者可用,20%,甘露醇，每次,0.25,0.5g/kg,，静注，每,4-6,小时,1,次。糖皮质激素一般不主张使用。,3.,消除脑干症状：,重度,HIE,临床出现呼吸节律异常，瞳孔改变，可应用纳洛酮，剂量为,0.05,0.1mg/kg,，静脉注射，连用,2,3,天或用至症状消失，如无效应及时予以恰当的呼吸支持措施。,14,七、治疗,-,（三）阶段性治疗目标及疗程,1.,生后,3,天内：,维持内环境稳定。,2.,生后,4,10,天：,治疗重点为营养脑细胞，促进神经细胞生长的药物（如神经生长因子、,1-6,二磷酸果糖、胞二磷胆碱及神经节苷脂等）。,3.,生后,10,天：,针对重度,HIE,和部分神经恢复不理想的中度,HIE,。中度,HIE,总疗程,10,14,天，重度,HIE,总疗程,3,4,周。,15,七、治疗,-,（四）新生儿期后的治疗及早期干预,1,.,对脑损伤小儿的智能发育，要有计划早期干预。,2.,对有脑瘫早期表现的小儿及时开始康复训练，在,3,4,个月内尽早接受治疗。,3.,对有明显神经系统症状或影像检查，脑电图检查仍表现出明显的脑结构、脑发育异常者，,6,个月内继续应用促进脑细胞代谢、脑发育的药物,4,6,个疗程。,16,七、治疗,-,（五）治疗进展,1. 亚低温治疗：仅适用于足月儿,2.,神经干细胞移植,17,八、常见的护理诊断,/,问题,1,、低效性呼吸型态：,与缺血缺氧致呼吸中枢损害有关,2,、潜在并发症 ：,颅内压升高、呼吸衰竭,3,、有废用综合征的危险,：,与缺氧缺血导致的后遗症有关,18,八、预后及预防,预后,-,与病情严重程度、抢救是否正确及时有关。病情严重，惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过,1,周，脑电图及影像学持续异常者预后差。,预防,-,防止围产期窒息是主要方法。,19,九、,常见的护理措施,1,、给氧,及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。根据患儿的缺氧情况选择合适的给氧方式。,2,、,监护,严密监护患儿的呼吸、血压、心率、血氧饱和度等，注意观察患儿的神志、瞳孔、前囟张力及抽搐等症状，观察药物反应。,3,、,亚低温治疗的护理,降温 ：,采用循环水冷却法进行选择性头部降温。,维持：,使头颅温度维持在34-35，在亚低温治疗的同时注意保暖，防止出现新生儿硬肿症等并发症，可给予远红外或热水袋保暖。,复温：,亚低温治疗结束后，须给予复温，宜缓慢，在复温的过程中应注意监测肛温。,20,常见的护理措施,监测：,在进行亚低温治疗的过程中，给予持续的动态心电监护，肛温监测，血氧监测，呼吸监测及每小时测量血压，同时观察患儿的面色，反应，末梢循环情况，总结,24,小时的出入液量，并作好详细记录。在护理过程中应注意心率的变化，如出现心率过缓或心律失常，及时与医生联系是否停止亚低温的治疗。,21,课堂思考,1,、,HIE,临床分度表现,2,、亚低温治疗的护理,22,谢谢聆听！,23,