教培用重症患者营养治疗压疮护理学习班课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症患者营养治疗压疮护理学习班,重症患者营养治疗压疮护理学习班,危重症患者营养不良病理生理,分解代谢激素,皮质醇，儿茶酚胺，胰高血糖素,促炎介质,/,细胞因子,IL-1,，,6,，,8,；,TNF-,组织对合成代谢激素抵抗,胰岛素，胰岛素样生长因子,1,细胞利用障碍,危重症患者营养不良病理生理分解代谢激素细胞利用障碍,危重症患者营养依据,营养不良：,ICU,常见问题,有效、安全营养：改善预后,减少并发症,缩短住院时间,降低费用,充分,、合理营养：,ICU,治疗主要组成,Cerra FB, et al. Chest 1997;111(3):769-778.,Villet S, et al.,Clin Nutr 2005; 24(4):502-509,Barr J, et al. Chest 2004;125(4):1446-145,Martin CM, et al. CMAJ 2004;170(2):197-204,Heyland DK, et al. Crit Care Med 2004;32(11):2260-2266,危重症患者营养依据,营养不良病因,摄入减少,非正常性丢失,代谢改变,食欲减退,膳食不均衡,疼痛,严重疾病,大手术,吸收不良,严重呕吐,腹泻,瘘管,烧伤,褥疮,肿瘤,失血,肾脏疾病,药物作用,营养不良病因摄入减少非正常性丢失代谢改变严重疾病吸收不良,营养不良诊断,营养不良诊断,营养不良状况,疾病严重程度（营养需求增加程度）,0,分,营养状况正常,0,分,营养需求正常,1,分,轻度,3,个月内体重丢失,5%,或前一周饮食正常需求的,50-75%,1,分,慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者,2,分,中度,2,个月内体重丢失,5%,或,BMI 18.5-20.5+,一般状况差,或前一周饮食正常的,25-60%,2,分,比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤,3,分,重度,1,个月内体重丢失,5%,或,BMI10,）,分：,+,分：,=,总分：,年龄大于等于,70,岁加,1,分,=,总分：,营养不良危险筛选评价,总分大于等于,3,分，需进行营养支持,Clin Nutrition 2003,；,22,：,415-421,营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常,营养不良的后果,并发症增加,死亡率增加,住院天数增加,恢复时间增加,医疗费用增加,体力减退,发生感染的危险性增加,伤口愈合差,发生褥疮的危险性增加,肌肉功能受损,免疫功能受损,伤口愈合能力减退,营养不良的后果并发症增加医疗费用增加体力减退肌肉功能受损,教培用重症患者营养治疗压疮护理学习班课件,营养需要量,总能量的需求,蛋白质的需求,脂肪的需求,糖的需求,维生素的需求,矿物质及微量元素的需求,水的需求,膳食纤维的需求,营养需要量总能量的需求维生素的需求,营养支持方式的选择,经口的摄入量不足,胃肠有功能,胃肠无功能,肠外营养,肠内营养,10,营养支持方式的选择经口的摄入量不足胃肠有功能胃肠无功能肠外营,营养支持,治疗,打破这个恶性循环,疾病,疾病相关性营养不良,并发症,输入减少和,/,或营养物质的丢失增加,营养支持打破这个恶性循环并发症输入减少和/或营养物质的丢失增,营养支持治疗的目的,维持或恢复营养状况,耐受治疗的后果,减少发生并发症的危险性,加快恢复,减少住院时间,挽救生命,营养支持治疗的目的维持或恢复营养状况,严重感染、创伤应激,营养治疗：,不能改善疾病过程与病理,支持病人渡过凶险的病程,不能获得净蛋白质合成,减少蛋白质丧失量,不是单纯补充或维持营养,保护与支持器官结构与功能,维护组织与细胞代谢,调控机体生理功能,促进病人的康复,严重感染、创伤应激营养治疗：,或前一周饮食正常需求的50-75%,或前一周饮食正常需求的50-75%,LCT (大豆油) Intralipid,不论肠内、肠外营养均需供给适量的各种营养素,根据临床和实验性研究-3 / -6 脂肪酸的推荐比值大约为1:4 到 1:2,部分PN或短期(14d) PN选用周围静脉途径输入,水乐维它、维他利匹特、安达美、格利福斯,（肠粘膜细胞、免疫细胞）,矿物质及微量元素的需求,分： + 分： = 总分：,不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同,有利于混合液的稳定,每次测定VO2或VCO2之间差异10%；,疾病严重程度（营养需求增加程度）,支持手段（机械通气、CRRT）,临床营养治疗目的营养不良,Pichard et al. Am J Clin Nutr 2004, Correira et al Clin Nutr 2003, Council of Europe 2002, Correira et al. Nutrition,2003,营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、,增加住院费用的独立危险因素,住院期间营养不良发病率 欧洲,30% ，,拉丁美洲,50%,， 我国,20%-30%,重症患者的营养不良常被忽视,或前一周饮食正常需求的50-75%临床营养治疗目的营养不良,严重感染、创伤应激,不恰当营养,稳态失衡,糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱,肝、肾等器官功能障碍,静脉导管引起感染、栓塞,由鼻饲引起的误吸,严重感染、创伤应激不恰当营养,营养支持的必要性,(,Need for Nutrition),问题不在于是否需要营养支持，,而在于如何进行营养支持。,营养支持的必要性(Need for Nutrition),肠外营养,(parenteral nutrition PN),1968年, 外科医师Dudrick首先证明,PN确能改善和维持病人营养状态,是安,全、有效的营养支持措施。,肠外营养(parenteral nutrition PN),肠外营养适应证,不能或不宜经口摄食超过,1,周者,小儿消化道畸形、成人术前营养状态纠正,消化道瘘、急性胰腺炎、短肠综合征失代偿期,严重感染及败血症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭,腹部复杂大手术、肠道炎性疾病,(,如,Crohn,病等,),改善恶性肿瘤病人术前营养状态,PN,提高机体免疫力,减少感染,加速伤口愈合,利于康复,肠外营养适应证不能或不宜经口摄食超过1 周者,教培用重症患者营养治疗压疮护理学习班课件,TNA中有1瓶5葡萄糖氯化钠（500ml），,持续-间断:0-5-10%TDEE,根据临床和实验性研究-3 / -6 脂肪酸的推荐比值大约为1:4 到 1:2,不要将浓盐（10溶液）与脂肪乳直接混合,5%、10%、50% 葡萄糖 ：,糖:脂1050Kcal:700Kcal,10%特殊动力效应（SDA）,EN后：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀,输入减少和/或营养物质的丢失增加,RQ差异5%,住院期间营养不良发病率 欧洲30% ，拉丁美洲 50%， 我国20%-30%,临床营养治疗目的营养不良,能耗通过测量气体交换参数获得,或前一周饮食正常需求的50-75%,所有二氧化碳产生源于营养底物氧化,静息能耗（REE）=3.,营养要素: 包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、氨基酸、电解质、微量元素、维生素等,TNA中有1瓶5葡萄糖氯化钠（500ml），,肠外营养每日推荐量,能量,20-30 kcal/kg/d,(1 kcal/kg/d,给水量,1-1.5 ml,),葡萄糖,2-4 g/kg/d,脂肪,1-1.5 g/kg/d,氮量,0.1-0.25 g/kg/d,氨基酸,0.6-1.5 g/kg/d,电 解 质,钠,80-100 mmol,钾,60-150 mmol,镁,8-12 mmol,钙,5-10 mmol,氯,80-100 mmol,磷,10-30 mmol,肠外营养每日推荐量 能量 20-30 k,脂溶性维生素,：,Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK,1,10mg,水溶性维生素,:,VitB,1,3 mg Vit B,2,3.6 mg Vit B,6,4 mg Vit B,12,5 ug,泛酸,15 mg,菸酰胺,40 mg,叶酸,400ug,Vit C 100mg,微量元素,：,铜,0.3 mg,碘,131 ug,锌,3.2 mg,硒,30-60ug,钼,19 ug,锰,0.2-0.3 mg,铬,10-20 ug,铁,1.2 mg,脂溶性维生素： 泛酸15 mg 菸酰胺 40 mg,正确评价能量需求,营养关键,低估：营养不足（,underfeeding,）,免疫功能损害,组织修复障碍,降低呼吸肌力,增加术后并发症,延长住院时间,高估：营养过度（,overfeeding,）,延长机械通气,高血糖,肝功能损害,高渗状态,氮质血症,免疫障碍,挑战安全、有效、合理避免过度,/,不足,正确评价能量需求营养关键挑战安全、有效、合理避免,能量平衡,=,能量供给,测定,/,计算能耗,能量平衡=能量供给 测定/计算能耗,全天能量消耗,（,TDEE,）,组成,Toth MJ. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999; 2:445451.,TDEE,组成：,约,70%,的静息能量消耗（,REE,）,10%,特殊动力效应（,SDA,）,约,20%,体力活动的能量消耗（,PAEE,）,全天能量消耗（TDEE）组成Toth MJ. Curr O,基础能耗（,BEE）,维持生命活动如呼吸、心跳、体温,REE,无刺激,/,精神、骨骼肌放松时能耗,REE=BEE+stress,（应激代谢反应）,SDA,消化、吸收、转运、转化食物,/,营养底物能耗,/,寒战,途径,/,剂量,/,成分,/,持续、间断（,4-6h,后,-12h,）,持续,-,间断,:0-5-10%TDEE,TDEE=REE(BEE+stress)+SDA+PAEE,ICU,（卧床、持续营养）,：,REE=90-95%TDEE,基础能耗（BEE）,能耗,能量给予依据,体重估算法,急性期20-25,kcal/kg,恢复期25-35,kcal/kg,公式计算法,校正,Harris-Benedict,公式,H-B,公式,测定法,间接能量消耗测量仪,indirect calorimetry,（,IC）,ICU,患者,优势？,能耗能量给予依据体重估算法,能量代谢,90,年代以前,按,(H-B),公式计算基础能量消耗,(BEE),根据病情乘以校正系数,(1.2-2.0),能量供给过多,加重应激的代谢紊乱,能量代谢90 年代以前,教培用重症患者营养治疗压疮护理学习班课件,总能量的需求量,损伤/应激因数,外科手术:,感染:,外伤:,烧伤:,活动因数,不运动:,常坐:,运动:,典型的损伤和活动因数,总能量的需求量损伤/应激因数活动因数典型的损伤和活动因数,教培用重症患者营养治疗压疮护理学习班课件,总能量的需求量,维持生命所需能量,疾病恢复,所需能量,活动所需能量,基础代谢率 (,BMR,),总的能量需求量 (,TER,),TER = BMR,x,损伤因数,x,活动因数,损伤因数,活动因数,总能量的需求量维持生命所需能量疾病恢复活动所需能量总的能量需,总能量需求的影响因素,增加,TER,:,严重创伤,体温升高 (发热),疼痛 / 情绪不安,呼吸困难,减少,TER,:,低体温,体力活动少，睡眠,机械性通气,肌松剂,总能量需求的影响因素增加TER:减少TER:,能量代谢,1990,年以后,间接能量测定,(indirect calorimetry),方法,我国正常人,REE,较,H-B,公式计算低,10-15%,应激患者能量消耗虽增高,但较预测值低,能量代谢1990 年以后,间接能量消耗测定原理,能耗与氧耗(,VO,2,)、,二氧化碳产生(,VCO,2,),相关,VO,2,VCO,2,：,吸呼气,O,2,与,CO,2,浓度差,能耗通过测量气体交换参数获得,Weir,公式,静息能耗（,REE）=3.94VO,2,+1.11VCO,2,2.17,u,N,2,呼吸商（,RQ）=VCO,2,/VO,2,间接能量消耗测定原理能耗与氧耗(VO2)、二氧化碳产生(VC,Weir,公式,条件,所有氧耗用于氧化代谢,所有二氧化碳产生源于营养底物氧化,所有含氮物质由蛋白质氧化产生,代谢稳定状态,每次测定,VO,2,或,VCO,2,之间差异,10%,；,RQ,差异,15,分钟）,读数平均值,MREE、RQ测定 测定前60分钟卧位静息无刺激,每天测定,MREE,每天测定MREE,质控标准,F,i,O,2,差异,5%,呼气,PCO,2,改变,10%,RQ,：,不吸痰、翻身、更衣、采血、日常护理等,测定前,2,小时内未做有创操作,无呼吸通路漏气,质控标准FiO2差异5%,能耗影响因素,患者,/,疾病因素,诊断：外伤、感染等,合并疾病：肥胖、糖尿病、心脏或呼吸疾病等,代谢状态、全身感染、器官功能、体温,意识、营养状态状况、营养摄入、呼吸频率,治疗因素,药物：,镇静剂,、麻醉剂、止痛药、肌松剂,检查与操作：持续血液净化,机械通气,模式、手术方式、环境温度或湿度,活动形式（主动,/,被动）,原发疾病控制,及早清除坏死组织、引流脓肿、早期诊断积极治疗感染,能耗影响因素患者/疾病因素,危重症患者能耗差异,疾病及其演进差异,应激反应差异,并发症,伴随疾病,治疗因素,不同患者,同一患者不同阶段,代谢反应差异,National Institute for Health and Clinical Excellence (2006) . London: NICE.,ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clinical Nutrition. 2006; 25: 210223.,Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(Suppl): 1SA138SA.,危重症患者能耗差异疾病及其演进差异National Inst,H-B,公式缺陷,年轻健康志愿者,性别、年龄、身高、体重（不准确）,主观性（校正因子）,不考虑患者疾病反应差异,不考虑器官功能状态,(,肝肾,),不考虑某些治疗因素,药物,(,镇静、止痛,),有创,/,无创操作,支持手段（机械通气、,CRRT,）,H-B,公式评价危重症患者能耗局限性,H-B公式缺陷年轻健康志愿者,CREE,高估能耗,难以准确预测能耗,危重症,应激,高代谢、高能耗？,影响危重症患者能耗因素复杂（差异）,疾病严重程度不能预测能耗,不受,APACHE,评分影响,CREE,明显高估机械通气患者能耗,提供过高能量（,+27%,）,加重代谢紊乱和器官功能损害,可能预后不良,国内研究,H-B,高估健康人、外科住院患者,BEE、REE10-15%,吴国豪等中国临床营养杂志1994;2(1):3-6,任建安等中国实用外科杂志1995;15(6):343-345,CREE高估能耗难以准确预测能耗吴国豪等中国临床营养杂志19,根据体重计算能耗,中华医学会肠外肠内营养指南建议（ ）,急性应激期20-25kcal/kg？,代谢稳定期25-30kcal/kg？,中华医学会重症学会危重病人营养指导意见(2006),急性应激期20-25kcal/kg？,代谢稳定期30-35kcal/kg？,体重获得,测量?/估计?/患方提供?/计算？不同结果准确性？,中国实用外科杂志 2006，26（10）：721-732,中华医学会肠外肠内营养学分册 56-62,根据体重计算能耗中华医学会肠外肠内营养指南建议（ ）中国实,体重法问题,排除其他因素,机体组分,代谢活性：,无脂组织群,(FFM,；内脏,/,肌肉,),能耗,:,内脏组织,=10,肌肉组织,;,肌肉,=10,脂肪组织,影响,REE:FMM,占体重百分比,FFM,重量代表体重更合理,困惑,:,范围,具体数值选定？,具体患者：,20kcal/kg,？,25kcal/kg,？,主观,/,偏差,适于低体重,/,超重？,实际,(,不准确,)/,理想,(,平均值,)/,校正,(,可靠？,),体重,削弱个体差异,累积能量失衡,?,体重法问题排除其他因素累积能量失衡?,危重症患者能量供给目标,早期目标,ICU,允许性低热卡,:,节氮,/,降净分解,ICU,低热卡：肥胖,/TPN,有益；低体重,/EN,？,能耗监测,循环监测,早期液体治疗目标,代谢监测,能量平衡,(,氮平衡,):,供能,=,能耗,(TDEE),“自助餐式”而非定量的“份饭”,滴定,（避免液体过负荷或灌注不足）,（避免营养过度或营养不足）,危重症患者能量供给目标早期目标滴定（避免液体过负荷或灌注不足,机体的氮需要与疾病密切相关,肠外营养中氨基酸的合理供给,没有至轻度应激,(,正常,/,基础氮需要,),中度应激,(,中等氮增加需要,),严重应激,(,高度的氮需要,),0.15g,氮,/(kg.d),0.7-1.0g,蛋白质,0.20g,氮,/(kg.d),1.0-1.5g,蛋白质,0.30g,氮,/(kg.d),1.5-2.0g,蛋白质,热氮比,120-150:1,热氮比,100-120:1,热氮比,80-100:1,机体的氮需要与疾病密切相关肠外营养中氨基酸的合理供给没有至轻,全量、长期,PN,支持,选用中心静脉途径,颈内静脉或锁骨下静脉,肢体活动方便,均匀地在,12-16h,或,24h,连续输注,推荐循环法,:,持续,14-16h,，停用,8-10h,减少代谢并发症,减少能量,: 100kcal1g ,减少并发症,部分,PN,或短期,(14d) PN,选用周围静脉途径输入,全量、长期PN支持选用中心静脉途径,教培用重症患者营养治疗压疮护理学习班课件,外周静脉输注营养液,避免高渗引起的静脉炎：,限制渗透压,800 to 900 mOsm/L,限制葡萄糖终浓度,5-10%,氨基酸终浓度约,3%,限制电解质的浓度,利用脂肪乳保护静脉和提高热量,外周静脉输注营养液避免高渗引起的静脉炎：,肠外营养的配方制订及实施,PN,液组成应包含所有机体所需的营养成分,其中热量及氮量需按应激状态而有所不同。在满足热、氮及水分需要的基础上,再根据血生化检验结果给予适量电解质溶液。按生理要求,各种营养液宜在体外先混合在,3L,塑料袋内,称为全营养混合液,(all - in - one),再输入人体。,肠外营养的配方制订及实施PN 液组成应包含所有机体所需的营养,全营养混合液 (,Total Nutrient Admixture,TNA),的概念,概念：将营养要素全部混合于一个容器内，称为,TNA,或全合一溶液,营养要素: 包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、氨基酸、电解质、微量元素、维生素等,全营养混合液 ( Total Nutrient,教培用重症患者营养治疗压疮护理学习班课件,全合一 (,Total Nutrient Admixture,TNA),的配制,混合顺序：,3.将1，2入三升袋,6.排气，摇匀混合物,全合一 ( Total Nutrient A,From 3 to 1,Amino Acids,Lipids,Glucose,From 3 to 1Amino AcidsLipidsGl,All - in - One,营养素同时进入体内,合成代谢有利,高浓度葡萄糖稀释,降低渗透压,周围静脉输入,脂肪比单独输注慢,避免脂乳输注过快副反应,保证混合液质量,由专人在特定无菌环境下配制,混合程序严格按照规定,新鲜配制、当日使用,All - in - One营养素同时进入体内,合成代谢有利,全合一的优点,操作方便,污染机会,代谢性并发症,营养素达到最佳利用,护理工作量,C. Pichard et al, Clin.Nutr. 2000,全合一的优点操作方便C. Pichard et al, Cl,TNA,稳定性下降的危害,在混合过程、储藏过程中稳定性有所下降,（物理化学变化）:,1、有效成分含量降低，疗效下降,2、对患者的身体造成损害,TNA,中的微粒带来的危害,5,的粒子可沉积于肺部，,5,的粒子则沉积在肝、脾及骨髓中,微粒进入体内 引起：局部循环障碍、血管栓塞、水肿、静脉炎、肉芽肿等,TNA稳定性下降的危害在混合过程、储藏过程中稳定性有所下降,脂肪乳的不稳定性,脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构成的两相体系,这种制剂要求油的分散度程度很细，油滴的粒径超过5,m，,容易造成肺部栓塞,m，,接近人体液中乳糜微粒的大小,与其他制剂慎重配伍，以防加入的药物破坏乳剂的稳定性，发生,“,乳剂的破乳,”,现象,脂肪乳的不稳定性脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油,脂肪乳的,“,破乳,”,肉眼可见的脂肪乳失稳定的现象（2种）：,1、可逆：,营养液表面上形成半透明的乳化层。乳化层内聚集着油滴，但油滴由于表面的卵磷脂层还未发生融合，摇匀以后还能够使用,2、不可逆,乳化层的油滴相互融合 粒径增大,析出黄色的油滴 发生油水分层,脂肪乳的,“,破乳,”,（不能再用）,脂肪乳的“破乳”肉眼可见的脂肪乳失稳定的现象（2种）：（不能,脂肪乳的,“,破乳,”,由于“破乳”不仅使患者不能很好的利用脂肪酸，还可能损害健康,药典将对经过药师混合后营养液中油滴的直径作出限定(PFAT5),（大于5um 乳粒的不能超过0.05 % ）,脂肪乳油滴的粒径一般不能为肉眼所观测,运用激光散射法、光子相关性光谱法、光衰减法等特殊方法来检测,(,USP32,版,),脂肪乳的“破乳” 由于“破乳”不仅使患者不能很好的利用脂肪酸,影响脂肪乳剂稳定性的因素 -,pH,值,pH,值：5时，脂肪乳剂会,“,破乳,”,不同厂家、批号的葡萄糖,pH,值不同,氨基酸溶液,pH,值,其他电解质溶液的,pH,值,葡萄糖溶液为酸性液体，其,pH3.25.5，,故不能直接与脂肪乳剂混合 直接,“,破乳,”,影响脂肪乳剂稳定性的因素,2005版中国药典对输液,pH,标准要求范围,5%,、10%、50%,葡萄糖 ：,0.9%、10%,氯化钠：,5%,葡萄糖氯化钠：,复方氯化钠：,乳酸钠林格：,灭菌注射用水：,pH=5-7,甘油果糖：,2005版中国药典对输液pH标准要求范围5%,影响脂肪乳剂稳定性的因素 - 葡萄糖,加入液体总量应1500,ml,混合液中葡萄糖的最终浓度为,3,.,3,23，,有利于混合液的稳定,控制50葡萄糖的用量，因其为高渗液可使脂肪颗粒产生聚集，营养液被破坏,影响脂肪乳剂稳定性的因素,影响脂肪乳剂稳定性的因素,-,氨基酸溶液,氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用,对脂肪乳剂有一定的保护作用,厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同,氨基酸的最终浓度不低于,2.5%,影响脂肪乳剂稳定性的因素 -,影响脂肪乳剂稳定性的因素 -,电解质,阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷,价数越高，对脂肪乳的,“,破乳,”,作用越大,如,3+,比,Ca,2+,和,Mg,2+,的作用要强,低价阳离子达到一定高的浓度也会产生,“,破乳,”,的作用,要注意营养液中电解质阳离子的浓度，,不要超过临界范围,不要将浓盐（10溶液）与脂肪乳直接混合,（分开输注）,影响脂肪乳剂稳定性的因素,阳离子最高浓度,（1）,Na, 100mmol/L,1L,液体中最多加入6支,10ml,10,NaCl,TNA,中有1瓶5葡萄糖氯化钠（500,ml）,，,最多加1.5支10,NaCl,（2）,K, 50mmol/L,1L,液体中最多加入2支,10ml,15,KCl,（3） Mg,2,1L,液体中最多加入3,ml 25MgSO4,（4）Ca,2,1L,液体中最多加入5,ml 10,葡萄糖酸钙,阳离子最高浓度（1）Na 2.5%,，避免,“,破乳,”,液体总量1500,ml，,葡萄糖终浓度在 -23%间,电解质不能过量,(Na,、,K,、,Ca,、,Mg,等,),混合顺序重要,电解质、葡萄糖不能直接加入脂肪乳,避免沉淀，钙和磷应分别稀释,胰岛素、维生素,C,最好单独输注,避免维生素和微量元素降解，避光，选用多层袋,现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时，不用时在4保存,请记住：TNA稳定性影响因素维持pH值:5-6, 氨基,PN,的配伍总原则,为确保混合营养液的安全性和有效性,不主张在混合营养液中添加其他药物,也不宜在输入营养液的管路中投入其他药物,只有保证可配伍时可考虑,Y,管加入,PN的配伍总原则 为确保混合营养液的安全性和有效性,营养处方要点,1,、合适的热卡,20,35Kcal/kg,d,2,、合适的热氮比 热：氮100-,120Kcal:1g,3,、合适的糖脂比 糖：脂,3:2,or,1:1,4,、合理补充维生素、微量元素、电解质,营养处方要点1、合适的热卡 2035Kcal/kg,营养处方举例：,70Kg,1,、合适的热卡,25,30Kcal/kg,d,热卡,1750Kcal,2,、合适的热氮比 热：氮,100Kcal:1g,氮,3,、合适的糖脂比 糖：脂,3:2 or 1:1,糖,:,脂,1050Kcal:700Kcal,or 875Kcal:875Kcal,4,、合理补充维生素、微量元素、电解质,水乐维它、维他利匹特、安达美、格利福斯,营养处方举例：70Kg1、合适的热卡 2530Kca,营养处方举例：,70Kg,处方,1,处方,2,30,英脱利匹特,250ml(750Kcal),10%葡萄糖500,ml,20,力能,250ml(500Kcal),50%,葡萄糖液,500ml(1000Kcal),500ml(1000Kcal),8.5%,或11.4%乐凡命,1000ml(14g,氮),750,ml(13.5g,氮),1000ml(14g,氮,),水乐维它,1-2,1-2,维他利匹特,1-2,1-2,安达美,1,1,格利福斯,1,1,谷氨酰胺,20g(3g,氮),20g(3g,氮),营养处方举例：70Kg处方1处方230英脱利匹特250ml,合理应用,选择营养供给方法,肠内与肠外营养之间，先考虑肠内营养,中心与周围静脉之间，先选择周围静脉,经周围静脉,(,贵要静脉,),置入中心静脉导管,(PICC),合理应用选择营养供给方法,合理应用,供给能量,保证机体功能运转需要,减少机体转化能量而消耗蛋白质,供给氮,保持机体脏器与肌肉等组织的结构、功能,蛋白质、糖、脂肪、维生素、电解质、微量元素等缺一,均不足以达到最满意的组织合成,不论肠内、肠外营养均需供给适量的各种营养素,肠内或肠外营养均宜采用全营养混合输入形式,临床上有单输脂肪乳剂或单输氨基酸现象,不能达到临床营养支持目的,造成代谢紊乱或药物的浪费,合理应用供给能量,ICU,患者的营养免疫调节,蛋白质和热量耗竭,瘦体重降低,免疫防御,功能不足,愈合不良,（伤口、吻合口）,感染、,SIRS、,脓毒症,多器官功能,衰竭,（MOD,MOF）,死亡率增加,营养支持,一系列,致命疾病,SIRS-MOD-,MOF,早期开始肠内营养,关键基质,ICU患者的营养免疫调节蛋白质和热量耗竭瘦体重降低免疫防御愈,TPN,高营养,EN,早期,EN,EN - PN,联合应用,免疫调节,临床营养学的演变,从被动支持到主动干预,TPN高营养EN 早期 ENEN - PN联合,谷氨酰胺的生理作用,在组织间转运氮源,体内浓度最高的游离氨基酸,蛋白质合成的前体,嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖,合成的前体,快速增殖细胞的主要代谢燃料,（肠粘膜细胞、免疫细胞）,谷氨酰胺的生理作用在组织间转运氮源体内浓度最高的游离氨基酸蛋,创伤局部,/,全身性损伤,大手术感染,肠道疾病烧伤,营养不良胰腺炎,分解代谢时谷氨酰胺严重缺乏,细胞内谷氨酰胺显著下降,这种下降不能被传统的营养支持扭转,创伤局部/全身性损伤分解代谢时谷氨酰胺严重缺乏细胞内谷氨,肌肉蛋白降解,肠道粘膜的通透性增加,免疫功能受损,谷氨酰胺水平下降的后果,只有补充谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况,!,持续分解代谢状态,肠道细菌和毒素移位,免疫机能下降,肌肉蛋白降解谷氨酰胺水平下降的后果 只有补充谷氨酰胺,谷氨酰胺在重症病人中的应用,血浆,Gln mmol/l,血浆谷氨酰胺,较正常减少,54%,肌肉,Gln mmol/kg wet wt,肌肉谷氨酰胺,较正常减少27,Acknowledging original work by Askanazi et al, 1980 Ann Surg; Roth et al, 1982 Clin Nutr; Fuerst, 1983 Nutr Prot Soc,谷氨酰胺在重症病人中的应用血浆 Gln mmol/l 血浆谷,glutamine supplementation,glutamine supplementation,加拿大临床应用指南,A,级推荐,加拿大临床应用指南A级推荐,脂肪乳的发展,传统脂肪乳剂,减少,PUFA含,量的脂肪乳剂,含有特殊类型,FA,及调节,6/,3,比值的脂肪乳剂,LCT (,大豆油,) Intralipid,LCT (,大豆油,/,红花油,),MCT/LCT,结构脂肪乳,(MCT/LCT) Structolipid,橄榄油,(OO),FO (,鱼油,),尤文,SO/MCT/OO/FO,SMOFlipid,第一代,第二代,第三代,PUFA =,多不饱和脂肪酸,; FA = fatty acids,LCT =,长链甘油三酯,; MCT =,中链甘油三酯,; FO =,鱼油；,SO,大豆油；,OO=,橄榄油,脂肪乳的发展传统脂肪乳剂减少 PUFA含量的脂肪乳剂含有特殊,-3,脂肪酸与,-6,脂肪酸的不同来源和功能,-3脂肪酸与-6脂肪酸的不同来源和功能,类花生酸类物质对代谢的影响,-3,系列,扩张血管,抗炎,抗凝,免疫促进剂,抗心律失常,-6,系列,收缩血管,促炎,促凝,免疫抑制剂,促心律失常,类花生酸类物质对代谢的影响-3 系列-6 系列,大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成,(,长链脂肪乳）,亚油酸,54%,油酸,26%,棕榈酸,9%,硬脂酸,3%,alpha-,亚麻酸,8%,C18:26,目前市售脂肪乳剂,-3 :,-6,仅为1:7,大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成亚油酸54%油酸26%棕榈酸9%硬,肠外营养中脂肪酸摄入的推荐原则,Omega - 6,脂肪酸,Omega - 3,脂肪酸 ,3/6,比值,肠外营养中脂肪酸摄入的推荐原则,1,Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-421,2,Grimm H and Kraus A. Arch Surg 2001; 386:369-376,3,Morlion BJ et al. Clin Nutr 1997; 16(S1):49,4,Frst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14,5,Adolph M. Clin Nutr 2001; 20(S4):11-4,根据临床和实验性研究,-3 /,-6,脂肪酸的推荐比值大约为,1:4,到,1:2,-6/-3,脂肪酸的最佳比值是多少,?,1 Grimm H et al. JPEN 1994; 18,营养途径,肠内营养,:,促进肠蠕动,增加门静脉系统血流,促进胃肠激素释放,改善肠粘膜屏障功能,减少肠道细菌易位,营养途径肠内营养:,只要病人的胃肠道有功能，,就应尽早开展肠内全营养治疗,只要病人的胃肠道有功能，,教培用重症患者营养治疗压疮护理学习班课件,教培用重症患者营养治疗压疮护理学习班课件,EN,后：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀,TPN,后,：,结肠粘膜层相对变薄，,肠腺排列疏松，,间质稀少,EN后：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀 T,术后早期肠内营养显著降低并发症发生率,患者百分数,术后早期肠内营养显著降低并发症发生率患者百分数,肠内营养显著降低治疗费用,肠内营养显著降低治疗费用,肠内营养治疗的重要性,全面、均衡，符合生理,维护胃肠道功能,保护肝脏功能,提高机体免疫力,降低高分解代谢,经济又安全,肠内营养治疗的重要性 全面、均衡，符合生理,肠内营养的发展,欧 家 中国,肠内营养的发展 欧 家 中国,开始肠内营养前需做出的选择,喂养途径,进入胃肠道的方式,管道类型,营养产品类型,给予方式,喂养模式,: 胃内 / 幽门后,:,鼻肠,/,胃造口术,/,空肠造口,:,材质,/,口径,/,长度,:,组成成分,/,外观,:,药状,/,重力,/,泵,:,给药样 / 间歇,/,持续,开始肠内营养前需做出的选择 喂养途径: 胃内 / 幽门后,喂养途径,胃内与幽门后,鼻胃管,与,胃造口,鼻空肠管,与,空肠造口,胃排空,胰腺功能,可用的管道和设施,喂养途径胃内与幽门后鼻胃管 鼻空肠管 胃排空,(,螺旋型鼻肠管照片,),(螺旋型鼻肠管照片),经皮内窥镜引导下胃造口管,(PEG SET),照片,经皮内窥镜引导下胃造口管 (PEG SET)照片,空肠造口管,(,套,) (JEJUNOKATH),照片,空肠造口管(套) (JEJUNOKATH)照片,鼻胃,(,肠,),管,(PUR TUBE),照片,鼻胃(肠)管 (PUR TUBE) 照片,教培用重症患者营养治疗压疮护理学习班课件,尽早肠内营养,尽早肠内营养,喂养模式,重力滴注,(,流量调节器,),泵辅助,通过注射器手工进行,泵辅助,给药样喂养,间歇喂养,持续喂养,重力滴注,(,流量调节器,),泵辅助,速率,速率,速率,喂养模式重力滴注 (流量调节器)通过注射器手工进行给药样喂养,给药样喂养,每日分数次，定时用注射器推注,200-250,毫升，由少量开始（,100,毫升）,易发生胃储留，腹泻等并发症,需要较粗管径的管道，从而引起病人不适,很难给予大量营养液,速度,给药样喂养每日分数次，定时用注射器推注200-250毫升，,间歇喂养,在,1,小时左右的时间将一瓶（,500,毫升）营养液给病人输注，每天四次，可按通常的用餐时间进行,间歇输注允许病人更自由的活动,但容易发生腹泻，恶心呕吐，胃储留的风险更大,速度,间歇喂养在1小时左右的时间将一瓶（500毫升）营养液给病人输,持续喂养,匀速滴注,!,开始时滴注速度较慢，,40-60,毫升,/,小时，,6,小时后，检查病人的耐受性。如病人无不适，,可每,12-24,小时增加,250,毫升，最大速度为,100-125,毫升,/,小时。,较低的胃儲留和肺误吸风险；较少的恶心、呕,吐、腹泻,;,更容易提供大量营养液,;,速度,持续喂养速度,肠内营养的并发症,机械并发症,置管损伤,导管堵塞或位置改变,医疗性并发症,腹泻和腹胀,便秘,胃滁留,/,恶心呕吐,误吸,肠内营养的并发症机械并发症医疗性并发症,误吸,原因,预防措施,1.,床头未抬高,2.,喂养管位置不当,3.,高危病人的反流,4.,喂养管太粗,5,胃排空延迟或胃储留,1.,床头始终需抬高,30-45,度,2.,输入前及输入中应鉴别及调,整营养管位置,3.,用胃造口或空肠造口置管,4.,用较细软,伺入管,5.,如,150ml,停止输入,2-8h,然,后在减慢速度或稀释下恢复,误吸原因预防措施1.床头未抬高1.床头始终需抬高30-45度,肠内营养原则,尽可能采用匀速持续滴注的方式,逐渐增加输注速度和输液量,注意营养液的温度不能太低,注意操作卫生，每次管饲前后用清水,冲洗管道,胃内喂养时应定时检查胃滁留量,经鼻饲管喂养时应注意口腔护理,肠内营养原则 尽可能采用匀速持续滴注的方式,局限性,营养支持能促进病人康复,不能达到完美境界,应激或器官功能障碍病人需要营养,临床尚难按要求供给,应激病人分解代谢增加,器官功能障碍影响营养物质吸收利用与合成,内源性耗损不能完全为外源性补充,出现机体需营养而又难以补充的矛盾,局限性营养支持能促进病人康复,谢谢！,谢谢！,代谢支持,(metabolic support),提供适当非蛋白质热能,( 146 kJ/kg/d ),降低糖用量,糖脂比调整到,64,提高蛋白质供给量,(2-3g/kg/d),保护和支持器官结构和功能。,1 kJ(,千焦耳,),0.239kcaI(,千卡,),1 kcal(,千卡,),4.19kJ(,千焦耳,),代谢支持 (metabolic support) 提供适当,三腔袋,标准化,PN,配方,适合“低热量需要”、器官功能正常者,无需特殊配制设备，数秒内即可完成,可完全避免溶液的受污染,热、氮同时输入，符合生理,节氮效果显著,三腔袋标准化PN配方,教培用重症患者营养治疗压疮护理学习班课件,教培用重症患者营养治疗压疮护理学习班课件,