抗生素合理应用27503

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗生素的合理应用,深圳市南山区人民医院感染科,邓启文,概述,抗生素（,Antibiotics,）,原指“在高稀度下对一些特异微生素有杀灭或抑制作用的微生物产物”。以后将用化学合成的仿制品，并有抗肿瘤、寄生虫等作用的微生物产物，以及抗生素的半合成衍生物等也统称为抗生素。有人将具有抗菌作用而非微生物产物的全合成药物如喹诺酮类、咪唑类等也列为抗菌素生素类并不妥当。,抗感染药物（,anti-infective agents,）：,抗微生物药物（,Anti-microbial agents,）,抗菌药物：,化学治疗药物：,抗生素的作用机制,干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖。,损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用。,影响细菌细胞的蛋白质合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础。,影响核酸代谢，阻碍遗传信息的复制。,其他。,抗生素的不良反应（）,毒性反应：,肾毒性：氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素,B,、,万古霉素、头孢菌素类、青霉素类、四环素类、磺胺药、利福平等。,神经精神系统：,中枢神经系统：青霉素脑病（,Penicilline encephalopathy,）,亚胺培南,西司他丁、氟喹诺酮类,惊厥、癫痫。,脑神经：第八对脑神经损害或耳毒性。,肝毒性：四环素类、红霉素酯化类、磺胺药、抗结核药物、呋喃唑酮等。,血液系统：贫血，白细胞减少和血小板减少，凝血机制异常。,胃肠道反应：四环素类、大环内酯类、喹诺酮类。,其他：对牙齿的影响、灰婴综合征、颅内压升高、赫氏反应。,抗生素的不良反应（）,变态反应：,、,、,、,型。,二重感染：口腔感染、白色念珠菌肠炎、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症。,青霉素类抗生素（）,青霉素,抗菌作用：,革兰阳性菌：,链球菌,、葡萄球菌、破伤风、白喉、肺炎球菌、炭疽、消化链球菌；,革兰阴性球菌：脑膜炎球菌；淋球菌,嗜血杆菌属：百日咳杆菌、流感杆菌；,其 它：螺旋体。,作用机理：干扰细菌细胞壁的合成。,不良反应：毒性反应，变态反应，赫氏反应，二重感染。,青霉素类抗生素（）,抗酶青霉素：抗青霉素酶。苯唑青霉素类：苯唑青霉素、氟唑青霉素、双氢青霉素、氯氟青霉素；,氨基青霉素：氨苄西林，广谱，抗革兰阴性杆菌。阿莫西林；,羧苄青霉素：抗绿脓杆菌，羧苄西林、替卡西林。氧哌嗪青霉素，苯咪唑青霉素。,头孢菌素类（）,概述：,优点：抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素少见。,头孢菌素类（）,第一代头孢菌素，对青霉素酶稳定，可为许多革兰阴性菌产生的,-,内酰胺,酶水解。主要用于产青霉素酶金葡菌，其他敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌感染。头孢氨苄、头孢唑啉（肾功能损害）、头孢拉定、头孢硫脒（我国,对,革第一临床应用 肠球菌属）、头孢羟氨苄。,头孢菌素类（）,第二代头孢菌素，对多数,-,内酰胺酶较稳定，抗菌谱较第一代广，,对革兰阴性菌的作用较第一代增强。头孢孟多、头孢替安。头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢替安酯,。,头孢菌素类（）,第三代头孢菌素，对多种,-,内酰胺酶稳定，,对革兰阴性菌抗菌活性强，部分品种对绿脓杆菌有很好作用。头孢,噻肟,、头孢曲松、头孢地泰（复达欣,Fortum,）、,头孢哌酮（对绿脓杆菌好，胆汁中浓度高）、头孢匹胺、头孢甲圬。第三代口服药：头孢查,肟,、头孢特仑酯。,头孢菌素类（）,第四代头孢菌素，对多数,-,内酰胺酶稳定，对临床重要致病菌的抗菌活性较许多第三代头孢菌素强。,头孢匹多（,Cefprirome,）,头孢吡,肟,（,Cefepime,）,其他,-,内酰胺类抗生素,头霉素类,（,Cephamycins,）：,头孢西丁、头孢美唑、头孢拉宗。,碳青霉烯类抗生素：亚胺培南（,Imipenem,）、,帕尼培南（,Panipenem,）。,单环,-,内酰胺类抗生素：氨曲南（革兰阴性）。,-,内酰胺酶抑制剂：,克拉维酸，通过对,-,内酰胺酶的抑制作用可使,氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、头孢,噻肟,、头孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌谱增广；,舒巴坦：青霉烷砜，半合成,-,内酰胺酶抑制剂。,氨苄西林,+,舒巴坦,舒拉西林，头孢哌酮,+,舒巴坦,舒普深。,氨基糖苷类抗生素（,1,）,共同特点：,1.,水溶性好，性质稳定,2,抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性。,3,对细菌的作用机制主要为抑制蛋白质的合成,4,细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药,5,与人血清蛋白结合率低,大多低于,10%,6,具有不程度的肾毒性和耳毒性,7,胃肠道吸收差，注射给药后大部分以原行经肾脏排出,氨基糖苷类抗生素（,2,）,品种：,链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、新霉素、巴龙霉素、大观霉素（淋必治）,四环素类抗生素,抗菌作用：革兰阳性及阴性需氧菌和厌氧菌，衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等感染。,不良反应：胃肠道反应 肝毒性 肾毒性 对牙齿和骨发育的影响 致畸作用。,品 种：四环素 金霉素 多西环素 强力霉素。,氯霉素类抗生素,氯霉素：作用于细菌,70,S,核糖体的,50,S,亚基，抑制转肽酶，使肽链延长受阻；广谱抑菌剂，对流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、立克次体 作用强，能很好透过血脑屏障。副作用：骨髓抑制、再障、灰婴综合征。,甲砜霉素：,大环内酯类抗生素（,1,）,抗菌作用：作用细菌,50,S,核糖体五单位，具有阻断转肽作用和,mRNA,位移而抑制细菌蛋白质合成，抗菌谱相对较窄，主要为需氧革兰阳性菌，革兰阳性球菌和厌氧球菌。对支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。,大环内酯类抗生素（,2,）,按化学结构分为：,14,元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素。,15,元环：阿奇霉素。,16,元环：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。,林可霉素和克林霉素,抗菌谱与大环内酯类相似，最主要的对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、克雷白杆菌、丙酸杆菌、双岐杆菌、脆弱杆菌具良好的抗菌活性。,多肽类抗生素,抗菌作用：抗菌谱窄，各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌具有强大杀菌作用。,毒性作用：耳毒性、肾毒性。,品 种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素：作用细菌细胞膜，绿脓杆菌感染。,喹诺酮类抗生素（,1,）,概述：,第一代：萘啶酸，,1962,年应用临床、抗菌活性差、易耐药、已淘汰。,第二代：吡哌酸，,1974,年应用临床，对革兰阴性杆菌有较强作用，口服后少量吸收，常用于尿路感染及肠道感染。,第三代：氟哌酸，,1979,年，含氟喹诺酮衍生物，对革兰阳性杆菌包括绿脓杆菌有良好抗菌作用。,喹诺酮类抗生素（,2,）,常用药物：,诺氟沙星：,Norfloxacin,氟哌酸,培氟沙星：,Pefloxacin,甲氟哌酸,依诺沙星：,Enoxacin,氟啶酸,氧氟沙星：,Ofloxacin,氟嗪酸,环丙沙星：,Ciprofloxacin,环丙氟哌酸,氟罗沙星：,Fleroxacin,多氟哌酸,左旋氧氟沙星：,Levofloxacin,妥舒沙星：,Tosufloxacin,多氟啶酸,革兰阳性球菌、厌氧菌,司帕沙星：,Sparfloxacin,喹诺酮类抗生素（,3,）,特点：,抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性高。,体内分布广，在组织浓度中药物浓度高，可有效抑菌或杀菌水平。,大多品种系口服制剂，半衰期相对较长,对分支杆菌及支原体、衣原体有效。,不良反应：消化道反应,中枢神经系统反应，可发生抽搐、复视,精神系统改变，幻觉、幻视,溶血,喹诺酮类抗生素（,4,）,注意事项：,作用机制为抑制细菌,DNA,旋转酶，不宜用于妊娠期妇女和骨骼系,未发育完全的小儿，乳妇应用时停止哺乳。,不宜用于有中枢神经系统疾患，尤其有癫痫病史的患者。,氟喹诺酮类可抑制茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法林）在肝内代谢，应避免同用。,制酸剂与其络合而减少肠道吸收，宜避免同用。,肾功能减退时，减量。,其 他,磺胺药,呋喃类,磷霉素,抗真菌药,两性霉素,B,：,与敏感真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤膜通透性，大多数真菌、毒性大。,氟胞嘧啶：对隐球菌属念珠菌属和球拟酵母菌等，具有较高抗菌活性。机制：氟胞嘧啶,进入细胞,氟尿嘧啶,核糖核酸,阻断核酸的合成。常与两性霉素,B,联合应用。,吡咯类抗真菌药：酮康唑、克霉唑、氟康唑、伊曲康唑。副作用：肝毒性、胃肠道反应、男性乳房发育、致畸作用、新生儿核黄疸、不宜与环孢素同用。,制霉菌素：广谱抗真菌、对念珠菌属活性最高。,抗生素的联合疗法,抗菌药物分为四类,第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。,第二类静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类。,第三类快速抑菌剂四环素、氯霉素、大环内酯类。,第四类慢效抑菌剂磺胺药、环丝氨酸。,第一类,+,第二类,协同,第一类,+,第三类,拮抗,第二类,+,第二类,累加、协同,第三类,+,第四类,累加,抗生素在特殊情况下的应用（,1,）,肝功能损害抗生素的选用,药物主要经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素,B,、,四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑。,药物主要由肝脏清除，肝功能衰退时清除明显减少，但无明显毒性反应，肝病时仍可应用，但需谨慎：阿奇霉素、罗红霉素、克林霉素、林可霉素。,药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量：氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素。,药物经肝、肾两途径清除，严重肝病时慎用：阿洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松,肝胆系统排出。,抗生素在特殊情况下的应用（,2,）,肾功衰退时抗生素的应用,抗菌药物维持原量或剂量略减：利福平、多西环素、大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、柱晶白霉素、氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。,剂量需适当调整者：青霉素类、头孢菌素类、氧氟沙星。,剂量必需减少者：氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素。,肾功能损害不宜应用者，四环素类、呋喃类、萘啶酸。,谢谢！,