上消化道大出血护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理查房,成都医学院第一附属医院,上消化道大出血的护理,消化内科三病区,1,内 容 概 要,现病史,体格检查,专科检查与其它检查结果,社会心理状态,既往史,入院诊断及治疗,护理诊断、护理措施及评价,健康教育,讨论,一般资料,2,一、,一般资料,姓名：钟威刚 床号：,38,床,性别：男 年龄：,51,岁,籍贯：四川 民族：汉,婚姻状况：已婚,地址：成都市龙泉驿区,入院日期：,2015,年,1,月,26,日,12,：,35,3,二、,现病史,1,、主诉：上腹饱胀、黑便,2,天，,10+,小时内呕血,1,次,2,、现病史：患者于,2,天前饮酒约,200ml,后感头晕，后出现嗜睡，黑便等不适。夜间突然感心前区不适，随即呕血，为鲜红色血液，先后共,5,次，共约,500ml,，前往新都镇西桥医院就诊，病情无好转，来我院急诊科，以,“,上消化道出血,”,收入我科。,4,三、,既往史,1,、既往病史：,3+,年前无明显诱因出现呕血，在新都石板滩西桥医院就诊，诊断为,“,肝硬化失代偿期,”,。,7,月前无明显诱因出现腹胀、呕血，在成都军区总医院就诊，诊断为,“,肝硬化失代偿期，食管静脉曲张,”,，行食管静脉套扎术，好转出院。,5,2,、日常生活形态,（,1,）饮酒史：饮白酒,30,年，平均,200ml/,日,（,2,）休息、睡眠型态：夜间间断入睡,（,3,）排泄：尿：正常。,大便：间断黑便3年。,6,3,、传染病史：否认,4,、预防接种史：不详,5,、过敏史：否认过敏史,6,、外伤史：否认外伤史,7,四、,社会心理状态,一般心理状态：患者出现焦虑、恐惧心理。,对健康状态与疾病的理解与认识：对自身疾病有一定了解,应激水平与应对能力：近期无重大生活事件，能够适应角色的转变。,家庭及个人经济状况、医疗条件：家庭经济一般，参与农合保险，能够承担医疗费用。,8,五、,体格检查,1.,生命体征：,T 36.1,、,P 92,次,/,分、,R 21,次,/,分、,BP 108/68mmHg,2.,一般情况：神志清楚、贫血面容,3.,皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤巩膜黄染。,4.,腹部视诊：腹部外形膨隆，腹壁见静脉曲张。,9,五、,体格检查,5.,腹部触诊：腹软。腹部无压痛及反跳痛。肝脾肾未触及。,6.,腹部叩诊：移动性浊音阴性,7.,腹部听诊：肠鸣音,4,次,/,分。,10,六,、,专科检查与其它检查结果,1,、内镜检查：,食管中下段见节段性曲张静脉，见散在疤痕组织，见大量鲜红色血液，近贲门处见活动性喷血。内镜诊断：食管静脉曲张伴活动性出血（重度）,11,12,2,、实验室检查,种类,时间,红细胞计数,血红,蛋白,AST,ALT,总蛋白,总胆红素,201,5,-,1,-,26,2.7,81,114,41,55.9,84.7,2014-,1,-,30,2.,58,75,99,55,64,62.5,13,3,、,CT,检查结果：,脂肪肝，肝硬化，脾大，门脉高压，腹水，食道胃底静脉曲张，腹腔脂肪间隙模糊，所及部分肠管管壁增厚、分层样变。,14,七,、,入院诊断及治疗,1,、入院诊断：,（1）上消化道大出血,（,2,）食管静脉曲张破裂出血,（,3,）,酒精性肝硬化失代偿期,15,2,、治疗要点,一般治疗,内镜下治疗,16,一般治疗：,（1）注射用生长抑素（,250ug/h,持续泵入）降低门脉压。,（2）注射用埃索美拉唑（,4mg/h,，持续泵入）抑酸。,（3）卡络磺钠（,40mg,静滴,1,次,/,日）；凝血酶冻干粉口服,（此药禁止静推、静滴）,止血。,（,4,）复方二氯醋酸二异丙胺（,160mg,静滴,1,次,/,日）、门冬氨酸鸟氨酸（,10g,静滴,1,次,/,日）保肝。,（,5,）维生素,K1,（,20mg,静滴,1,次,/,日）纠正凝血功能。,（,6,）输入红细胞悬液及普通冰冻血浆纠正贫血，提高血液携氧能力。,（,7,）补液，维持水电解质平衡，扩充血容量。,17,内镜下治疗,于201,5-1,-,26,下午行内镜下,食管静脉曲张硬化剂治疗术：（注射聚桂醇注射液3,0ml,，共,4,点）。,行内镜下治疗后患者活动性出血停止,。,18,19,八,、,护理诊断、措施及评价,1,、体液不足 与大量呕血引起体液丢失过多有关。,2,、活动无耐力 与失血过多导致机体组织缺氧有关,3,、营养失调：低于机体需要量。,4,、恐惧 与大量呕血，威胁生命有关。,5,、知识缺乏 缺乏疾病相关知识。,6,、潜在并发症：窒息,7,、潜在并发症：休克 与患者呕血有关。,8,、潜在并发症：肝性脑病,20,日期,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,停止时间,1.26,13,：,00,1,、有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关,两天内出血量减少，维持水电解质平衡。,（,1,）立即建立静脉四通道，配合医生迅速、准确地实施输血（,1.26,日输入红细胞悬液,2,单位，冰冻血浆,300ml,）、输液、各种止血治疗及用药抢救措施。,（,2,）,1.26,日,16,时密切配合医生行内镜下食管静脉曲张硬化剂治疗术,（,3,）每,30,分钟监测患者生命体征一次，尤其注重血压的监测，准确记录出入量。,经内镜下注射聚桂醇注射液后未见活动性出血，水电解质平衡较入院时好转，四肢由冰凉转暖。,1.28,11,：,30,21,日期,护理,诊断,护理,目标,护理措施,效果,评价,停止,时间,1.26,16,：,00,2,、活动无耐力：与血容量减少导致机体组织缺氧有关,六天内患者乏力、头晕症状得到缓解，能自行活动,（,1,）,1.26,日告知患者及家属精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止，大出血时绝对卧床休息。同时协助病人取舒适体位，每两小时帮助病人更换体位一次。帮助病人做好保暖工作（盖好被子，调节室温为,28,度）。,（,2,）,1.28,日患者病情好转，出血减少，指导患者逐渐增加活动量（可在床上活动四肢，做屈伸运动，可坐起）。告知患者在坐起、站起时动作应缓慢，如果出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并通知护士。,（,3,）协助患者完成个人日常生活活动。,禁食期间，做好口腔护理,2,次,/,日。,1.28,日患者出血减少后，帮助患者用温水擦拭身体，清除血迹，更换干净衣服以提高患者舒适度。,患者能自行下床活动，活动正常，无头晕乏力症状。,2.1,15,：,00,22,日期,护理,诊断,护理,目标,护理措施,效果,评价,停止,时间,1.26,16,：,00,3,、营养失调：低于机体需要量,与禁食水导致机体摄入量不足有关,四天内保证患者身体需要量的摄入，营养不良状况减轻。,（,1,）禁食期间遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足患者生理需要量，恢复和维持血容量。,（,2,）,1.28,患者饮食由禁食水改为全流质饮食，指导患者先喝,50ml,温开水，没有不良反应后可进流质饮食（如稀粥，玉米糊）嘱患者少食多餐。,（,3,）监测体重，测量腹围,1,次,/,日,。,患者能进食全流质饮食，营养状况明显好转，无头晕乏力,1.30,11,：,00,23,日期,护理,诊断,护理目标,护理措施,效果,评价,停止,时间,1.26,13,：,00,4,、知识缺乏,缺乏疾病相关知识。,两天内病人了解疾病相关知识,（,1,）主动向家属及病人宣教一些本病的常识（引起消化道出血的原因，如抽烟，饮酒是诱发消化道出血的原因之一）。,（,2,）讲解内镜在协助诊断疾病及配合治疗疾病中的作用（内镜如我们的眼睛，能够直观的看见出血点，有利于疾病的治疗），告知患者内镜下止血后需安静卧床休息，不能进食，防止再次出血。,患者能够配合内镜治疗，对自身疾病有一定了解,1.28,16,：,00,24,日期,护理,诊断,护理,目标,护理措施,效果,评价,停止,时间,1.26,16,：,00,5,、恐惧,与大量呕血威胁生命有关,两天内消除患者恐惧心理,（,1,）,1.26,日向患者及家属讲解这次出血是由于食管胃底静脉曲张破裂引起。通过医生的治疗及我们的护理，病情会得到改善。,（,2,）关心体贴病人。及时询问病人的需求。,（,3,）患者提出疑问，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病。,患者能够正确对待疾病，积极配合治疗。,1.28,11,：,00,25,日期,护理,诊断,护理,目标,护理措施,效果,评价,停止时间,1.26,1,3:00,6,、潜在并发症：休克,住院期间防止休克发生,（,1,）遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足患者生理需要量，,（,2,）持续吸氧,2L/,分，心电监护，及时观察患者生命体征变化。,（,3,）仔细观察患者的症状和体征，如患者烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉，提示微循环灌注不足；如患者皮温逐渐转暖，出汗停止，提示血流灌注好转。,（,4,）观察呕吐物和粪便的性质颜色及量。,患者尚在住院期间，血压、脉搏维持在正常范围内，目前未发生休克症状,26,日期,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,停止时间,1.26,16,：,00,7,、潜在并发症：窒息,住院期间防止窒息发生,（,1,）呕吐时，置患者平卧位，头偏向一侧。,（,2,）及时清除呕吐物保持呼吸道通畅。必要时用负压吸引器清除呼吸道分泌物。,患者尚在住院期，未发生窒息,1.26,16:00,8,、潜在并发症：肝性脑病,住院期间预防患者出现肝昏迷,（,1,）严密观察患者神志状况。,（,2,）,1.28,日患者可进食后指导患者进优质蛋白质饮食（如大豆、低脂牛奶）,患者尚在住院期，神志清楚，未出现肝昏迷,27,九,、,健康教育,1,、向家属及病人宣教一些本病的常识，讲解内镜检查相关知识，取得患者及家属配合。,2,、教会家属及患者识别早期出血的征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少活动。,3,、合理安排生活，增强体质。戒烟戒酒。在医生指导下用药。,4,、开始进食后先进少量温开水及流质碳水化合物（如米汤，果汁，菜汁）逐渐改变为素食半流质（如米糊，玉米糊，藕粉，稀饭，素面条）。如无腹痛开始进食低脂低蛋白饮食（低脂牛奶、肉末粥）。逐渐转为普食。禁咖啡浓茶等刺激性食品及油腻食品,28,十,、,讨论,1,、胃镜检查前、后应做何健康宣教？,2,、内镜检查在诊断以及治疗上消化道出血的作用及优势？,3,、患者行内镜下止血治疗后，护理患者时需注意哪些问题？,4,、引起上消化道出血的常见原因。,5,、内镜治疗现状及进展？,6,、为什么不选择使用三腔二囊管止血？,29,30,