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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,11,月份护理不良事件分析总结,1,11月份护理不良事件分析总结1,11,月护理不良事件分析总结,类型,件数,定性,发生科室,发生时间,用药错误,2,一般差错,儿科、注射室,11,月,18,日,跌倒,/,坠床,5,意外事件,骨科、儿科,肿瘤科、内分泌,11,月,9,、,12,、,24,、,25,、,27,日,压疮,3,意外事件,神经外科、胸外、肿瘤,11,月,9,、,18,、,23,日,针刺伤,1,意外事件,儿科,11,月,16,日,仪器不在运行状态,1,一般差错,ICU,11,月,19,日,合计,12,2,案例一：发错药,儿科于,2015,年,11,月,18,日早上,8:00,研碎药时，当班护士（,N1,）误把,55,床口服药（扑尔敏，博利康尼）放到,54,床药托方格内，（,54,床只有一种乳酸菌胶囊口服药），发药时，没有认真核对病人口服药单，误把,55,床的口服药发给,54,床。,9:00,给,54,床接输液时，家属反映早上服的口服药的包药纸外为什么写有,55,数字。经过查对，发现发错药了，立即向家属道歉，报告护长，主任。向病人家属解释,:,这两种药物对于他小孩这种病也适合吃的，而且剂量很少，没有什么影响的，家属表示理解。经过观察患儿无不良反应。,3,案例一：发错药儿科于2015,案例一：发错药,原因分析：,1.,未严格执行口服药发药流程。,2.,研药时没有把药牌一起拿出来，研药后没有与药牌一起放回药托。未认真查对，护士注意力不集中，粗心大意把包好的药放回药托时放错了位置。,3.,发口服药时，没有再次认真核对口服药及发药单。,4.,与家属沟通不到位。,整改措施：,1.,严格执行口服药发药流程。,2.,认真执行三查七对，研磨药前后做好核对。,3.,研磨药时，把药牌与药一起拿出来，磨好后核对之后再把药牌与药一起放回药托。,4.,磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对工作。,5.,发口服药时，再次认真核对口服药及发药单,6.,加强与家属沟通。,7.,科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。,4,案例一：发错药原因分析：4,案例二：用药错误,注射室于,2015,年,11,月,18,日,9:50,分,N1,级护士在给病人肌注黄体酮时由于没有仔细核对，把本该肌注,20mg/,次的黄体酮肌注了,40mg/,次。在观察过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做好病人及家属的解释工作。,5,案例二：用药错误注射室于2015年11月18日,案例二：用药错误,原因分析：,1,、带教老师未做到放手不放眼。,2,、未认真执行查对制度。,整改措施：,1,、对新同志跟班老师应该严格带教，做到放手不放眼。,2,、严格执行操作规程及查对制度，吸药前、吸药后、注射前均应严格查对，无误后方可执行。,3,、注射后再次做好查对，及时发现问题及时处理。,6,案例二：用药错误原因分析：6,案例三：坠床,骨科于,2015,年,11,月,24,日,01,时,20,分某患者在睡眠中因翻身不慎掉下床，患者呼之不应，立即予平抬上床，同时报告医生，双侧瞳孔等圆等大，,3mm,，对光反射存在，呼吸较急促，脉搏,120,次,/,分，血压,128/84mmHg,，立即按医嘱给予开通静脉通道，静脉滴注平衡液,500mL,，肌内注射苯巴比妥注射液,0.1g1,支。并予鼻塞法吸氧，心电监护等抢救，至,2015,年,11,月,24,日,01,时,30,分病情患者清醒，无特殊不适主诉，检查四肢可活动。生命体征平稳，在床上卧床休息。,7,案例三：坠床骨科于2015年11月24日01时,案例三：坠床,原因分析：,1,、患者肢体行动障碍。,2,、无陪人。,3,、护士宣教不到位。,4,、病床无床栏。,整改措施：,1,、加强对患者及家属的安全宣教，取得配合。,2,、告知患者家属陪护的重要性。,3,、加强巡视，做好床头交接班。,4,、上床栏,。,8,案例三：坠床原因分析：8,案例四：坠床,儿科于,2015,年,11,月,25,日,10,时,30,分在观察,49,床输液情况时，突然听到崩一声，就看过,51,床的方向，看到,51,床患儿从床上摔到地上，就马上跑过去，家属已把患儿抱回床上，我安慰患儿，立即报告值班医生，测生命体征，检查无外伤。,9,案例四：坠床儿科于2015年11月25日10时3,案例四：,坠床,原因分析：,1,、护士宣教不到位。,2,、家属不看好患儿。,3,、安全措施不到位未上床栏。,整改措施：,1,、加强对家属的安全宣教，取得配合。,2,、拉上床栏,3,、加强巡视，做好床头交接班,10,案例四：坠床10,案例五：跌倒,肿瘤科于,11,月,09,日,07,时,35,分某患者自行起床站立在床边，自觉头晕、四肢乏力，随后晕倒在床边，当班护士立即赶至患者床边，抬病人上床，测生命体征，按医嘱鼻塞法输氧，行心电监护，并协助医生检查病人发现胸壁肿瘤破溃出血，协助医生包扎加压止血，双管输液行止血，对症，支持等治疗。嘱其卧床休息，安慰患者，注意安全措施用床栏保护好病人，嘱家属加强陪护。立即赶至患者床边，扶病人上床，测生命体征，按医嘱鼻塞法输氧，行心电监护，并协助医生检查病人发现胸壁肿瘤破溃出血，协助医生包扎加压止血，双管输液行止血，对症，支持等治疗。嘱其卧床休息，安慰患者，注意安全措施用床栏保护好病人，嘱家属加强陪护。,患者经上述处理后，胸壁肿瘤出血减少，生命体征正常。,11,案例五：跌倒肿瘤科于11月09日07时35分某患者自,案例五：跌倒,原因分析：,1,、癌症晚期病人体质虚弱。,2,、护士、病人、家属风险意识不高。,3,、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。,4,、健康宣教不到位。,5,、病人依从性差，不听劝说。,整改措施：,1,、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全，并用床栏保护好病人，加强陪护。,2,、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。,3,、做好环境的健康宣教，,4,、当班护士要加强巡视。,5,、加强陪护。,12,案例五：跌倒原因分析：12,案例六：跌倒,肿瘤科于,2015,年,11,月,12,日,4,时某患者在床上解大便后，家属刚好去卫生间倒大便，病人出现头晕，随后晕倒在床边，扶病人上床上，测微量血糖,6.1mmol/L,，血压正常，查体：枕部见一大小约,5*5cm,血肿，中央见一,1*1cm,头皮裂伤，见少许渗血。即予包扎、止血、护脑、对症等治疗，嘱家属加强陪护，护士加强巡视。患者意识清醒，伤口无渗血，血肿稍微消退，主诉还是有头晕等症状。,13,案例六：跌倒肿瘤科于2015年11月12日4时某,案例六：跌倒,原因分析：,1,、癌症晚期病人体质虚弱。,2,、护士、病人、家属风险意识不高。,3,、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。,4,、健康宣教不到位。,5,、床栏安全性不够。,整改措施：,1,、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全，并用床栏保护好病人，加强陪护。,2,、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。,3,、做好环境的健康宣教，,4,、当班护士要加强巡视。,5,、加强陪护。,6,、与相关部门沟通能否对护栏进行改造。,14,案例六：跌倒原因分析：14,案例七：跌倒,内分泌科于,2015,年,11,月,27,日,21,：,05,分某患者家属按呼叫铃诉扶患者至卫生间时不慎跌倒，当班护士马上报告值班医生并前去查看，发现患者坐在卫生间地板上，见其脸上颧骨位置有一,1.5cm,伤口，有少量血液流出，并与其家属扶起至床上，立即为患者测量生命体征，为其清洗消毒伤口，做好安抚患者与家属情绪，嘱患者卧床休息，经处理后患者无不适。,15,案例七：跌倒内分泌科于2015年11月27日21：05分某患,案例七：跌倒,本次事件可能的原因：,护士、病人、家属风险防范意识不高。,健康宣教不到位。,整改措施：,1,、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习,2,、反复对病人进行防跌倒的指导,16,案例七：跌倒本次事件可能的原因：16,案例八：压疮,肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一,10*10cm,转移瘤，于,2015,年,11,月,9,日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意翻身，于,11,月,11,日,4,时发现骶尾部皮肤潮红，于,11,月,12,日,8,时接班时发现骶尾部有一,2.5*1cm,表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观察及翻身。,创面干燥，无扩展，继续观察护理,17,案例八：压疮肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，,案例八：压疮,原因分析：,1,、病人消瘦，恶液质、体质营养差。,2,、临终病人，病人及家属依从性差。,3,、护士协助翻身不到位。,4,、病人意志消沉，不配合治疗及护理。,整改措施：,1,、加强巡视病房，协助翻身。,2,、向病人及家属做好健康宣教，长期不翻身会加重局部皮肤受损。,3,、做好临终关怀，保持局部皮肤清洁。,4,、加强营养的供给。,5,、做好心理护理，了解病人的心理动态,18,案例八：压疮原因分析：18,案例九：压疮,神经外科某患者,右侧基底节区脑出血并破入脑室,于,2015,年,11,月,18,日因,7,：,30,床头接班时发现患者骶尾部弧形面积约,7*2.5cm,处潮红，基底硬。予继续使用气垫床减压，指导并帮助病人定时翻身，清洁皮肤并更换皮肤保护膜。,17,：,30,床边交接班时病人潮红皮肤颜色变淡,于,11-24,痊愈。,19,案例九：压疮神经外科某患者右侧基,案例九：压疮,原因分析：,1.,病人营养差，皮肤干燥。,2.,病人不配合，自行挪动导致翻身不到位。,3.,巡视观察不及时；宣教指导不到位翻身不及时。,整改措施：,1.,当班护士加强健康宣教，指导并帮助患者定时翻身。,2.,加强工作责任心，加强巡视观察病人情况。,3.,当班护士遇抢救等翻身不及时应指导家属协助病人翻身,4.,应用五常法：下班前自查工作完成情况。,20,案例九：压疮原因分析：20,案例十：压疮,胸外于,2015,年,11,月,23,号,20:00,时，由家属协助患者（,胃底贲门癌）,从平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽,2,声，胃管滑脱出来，我立即安抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素,B1,、维生素,B12,，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无腹痛腹胀，,11,月,27,日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应,。,21,案例十：压疮胸外于2015年
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