保乳术及前哨淋巴结活检培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,保乳术及前哨淋巴结活检,*,保乳术及前哨淋巴结活检,保乳术及前哨淋巴结活检,目录,一、保乳术,1、适应症,2、禁忌症,3、手术范围,4、切口选择,5、术后放疗,6、I、II期乳腺癌保乳术中重建策略,7、保乳术后美容效果的评价,8、保乳术后局部复发的处理,二、SLNB,1、适应症、禁忌症,2、示踪剂及其使用,3、SLN不同转移类型的处理,保乳术及前哨淋巴结活检,2,目录一、保乳术保乳术及前哨淋巴结活检2,一、保乳术 1、适应症,患者有保乳意愿,临床期、期的早期乳腺癌,肿瘤大小属于T1和T2分期，尤其适合肿瘤最大直径不超过3 cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。,期患者(炎性乳腺癌除外),经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑。,保乳术及前哨淋巴结活检,3,一、保乳术 1、适应症患者有保乳意愿保乳术及前哨淋,2、禁忌症,保乳治疗的绝对禁忌证：,同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁 放疗者。,病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。,肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。,患者拒绝行保留乳房手术。,炎性乳腺癌。,保乳术及前哨淋巴结活检,4,2、禁忌症保乳治疗的绝对禁忌证：保乳术及前哨淋巴结活检4,保乳治疗的相对禁忌证：,活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差。,肿瘤直径5 cm者。,靠近或侵犯乳头(如乳头Pagets病)。,广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。,保乳术及前哨淋巴结活检,5,保乳治疗的相对禁忌证：保乳术及前哨淋巴结活检5,3、手术范围,局部广泛切除：,肿瘤,肿瘤周围1-2cm组织,肿瘤深部胸大肌筋膜,（注:活检穿刺针道、活检残腔、活检切口皮肤瘢痕应包括在切除范围内，残腔放置钛夹）,淋巴结：前哨淋巴结活检/腋窝淋巴结清扫,保乳术及前哨淋巴结活检,6,3、手术范围局部广泛切除：保乳术及前哨淋巴结活检6,4、切口选择,乳腺、腋窝各取一个切口，若肿瘤位于乳腺尾部，则可采用一个切口,保乳术及前哨淋巴结活检,7,4、切口选择乳腺、腋窝各取一个切口，若肿瘤位于乳腺尾部，则可,腋窝淋巴结清扫切口：平行于腋褶线下2cm，弧形切口，前端不超过胸大肌外侧缘，后端不超过背阔肌前缘，长56cm,保乳术及前哨淋巴结活检,8,腋窝淋巴结清扫切口：平行于腋褶线下2cm，弧形切口，前端不超,腋窝淋巴结清扫范围：I水平、II水平。,要求清扫数目10个以上,保乳术及前哨淋巴结活检,9,腋窝淋巴结清扫范围：I水平、II水平。保乳术及前哨淋巴结活检,5、术后放疗,原则上所有保乳患者都具有放疗适应症。,（除了70岁以上、病理I期、激素受体阳性、切缘阴性）,保乳术及前哨淋巴结活检,10,5、术后放疗原则上所有保乳患者都具有放疗适应症。保乳术及前哨,6、I、II期乳腺癌保乳术中重建策略,影响美观度的组织上限是乳房总体积的10%,肿瘤位于乳房内侧，则不能超过5%,肿瘤位于乳房外侧，则不能超过15%,保乳术及前哨淋巴结活检,11,6、I、II期乳腺癌保乳术中重建策略影响美观度的组织上限是乳,a.倒T形乳房成型术（适用于体积较大、较为下垂的乳房，当肿瘤位于乳房下方时更合适）,保乳术及前哨淋巴结活检,12,a.倒T形乳房成型术（适用于体积较大、较为下垂的乳房，当肿瘤,b.J形乳房成形术（适用于肿瘤位于乳房下方）,保乳术及前哨淋巴结活检,13,b.J形乳房成形术（适用于肿瘤位于乳房下方）保乳术及前哨淋巴,c.环乳晕乳房成形术（适用肿瘤位于乳晕周围）,保乳术及前哨淋巴结活检,14,c.环乳晕乳房成形术（适用肿瘤位于乳晕周围）保乳术及前哨淋巴,d.下蒂法乳房成形术（适用于肿瘤位于乳房上方环乳晕或中央深部）,保乳术及前哨淋巴结活检,15,d.下蒂法乳房成形术（适用于肿瘤位于乳房上方环乳晕或中央深部,e.外侧乳房成形术（普遍应用的保乳手术，也可用于新辅助治疗后的局部广泛切除）,保乳术及前哨淋巴结活检,16,e.外侧乳房成形术（普遍应用的保乳手术，也可用于新辅助治疗后,f.Omega成形术（适用于乳房较大且下垂）,保乳术及前哨淋巴结活检,17,f.Omega成形术（适用于乳房较大且下垂）保乳术及前哨淋巴,g.乳房下皱褶成形术（适用于乳头与乳房下褶皱距离较长的患者）,保乳术及前哨淋巴结活检,18,g.乳房下皱褶成形术（适用于乳头与乳房下褶皱距离较长的患者）,保乳术及前哨淋巴结活检培训课件,i.乳房中央的肿瘤保乳成形术,首选全乳切除联合即刻乳房重建，也有一些同行推崇切除乳头-乳晕复合体的保乳术，一般有3种方法。,保乳术及前哨淋巴结活检,20,i.乳房中央的肿瘤保乳成形术保乳术及前哨淋巴结活检20,乳头-乳晕较小，沿乳晕做圆形切口，将乳头-乳晕、下方腺体一并切除，然后皮内连续缝合切口。,乳晕范围较大，可做横梭形切口，缝合后形成一横向的手术疤痕。,保乳术及前哨淋巴结活检,21,乳头-乳晕较小，沿乳晕做圆形切口，将乳头-乳晕、下方腺体一,乳房较大且下垂的患者，可采取倒T形乳房成型术或Grosotti皮瓣法。,保乳术及前哨淋巴结活检,22,乳房较大且下垂的患者，可采取倒T形乳房成型术或Grosot,j.对称性手术,k.保乳术后乳房缺损的修复,背阔肌肌皮瓣修复,胸背动脉穿支皮瓣,保乳术及前哨淋巴结活检,23,j.对称性手术保乳术及前哨淋巴结活检23,7、保乳术后美容效果的评价,很好：患侧乳腺外形与对侧相同。,好：患侧乳腺与对侧稍有不同，差异不明显。,一般：患侧与对侧有明显不同，但无严重畸形。,差：患侧乳腺有严重畸形。,保乳术及前哨淋巴结活检,24,7、保乳术后美容效果的评价很好：患侧乳腺外形与对侧相同。保乳,8、保乳术后局部复发的处理,局部复发的两种形式：,一：病变未被手术或放疗清除导致的真性复发,二：新原发灶，即出现了组织学类型或肿瘤部位不同于第一原发癌,保乳术及前哨淋巴结活检,25,8、保乳术后局部复发的处理局部复发的两种形式：保乳术及前哨淋,2011年版NCCN指南要求：对初始行肿块切除+放疗的局部复发者，施行全乳切除+腋窝淋巴结分期，然后根据其分子分型及复发风险等级制定全身治疗方案。,保乳术术后局部复发，是否可行二次保乳术治疗尚存争议。,保乳术及前哨淋巴结活检,26,2011年版NCCN指南要求：对初始行肿块切除+放疗的局部复,补救性乳房切除术后一般不考虑胸壁放疗，但如腋窝淋巴结有转移，而既往未行区域淋巴结照射的患者需要补充锁骨上、下淋巴结的照射。,首次手术未行ALND，或仅行SLNB，在补救性乳房切除的同时可行I、II组ALND。（也可再行SLNB，若阴性，无需行ALND）,保乳术及前哨淋巴结活检,27,补救性乳房切除术后一般不考虑胸壁放疗，但如腋窝淋巴结有转移，,二、前哨淋巴结活检 1、适应症、禁忌症,保乳术及前哨淋巴结活检,28,二、前哨淋巴结活检 1、适应症、禁忌症保乳术及前哨淋,2、示踪剂及其使用,蓝染料,核素示踪剂,使用：蓝染料术前10-15分钟注射于肿瘤表面皮肤或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内,保乳术及前哨淋巴结活检,29,2、示踪剂及其使用蓝染料保乳术及前哨淋巴结活检29,3、SLN不同转移类型的处理,宏转移：淋巴结内存在一个以上2mm肿瘤病灶。,St Gallen共识：T1-2、腋窝淋巴结阴性但病理1-2枚前哨淋巴结宏转移，但会接受进一步辅助全乳放疗及全身治疗的保乳患者可免除ALND,中国专家：对所有宏转移的患者仍采用ALND,保乳术及前哨淋巴结活检,30,3、SLN不同转移类型的处理宏转移：淋巴结内存在一个以上2,微转移：肿瘤病灶最大径0.2 mm，但2.0 mm或单张组织切片不连续，亦或接近连续的细胞簇200个细胞。,单个SLN微转移患者接受保乳治疗（联合放疗）时，可不行ALND。,多个SLN微转移患者接受保乳治疗（联合放疗）时，中国专家建议行ALND。,仅行全乳切除无放疗时的微转移，腋窝处理原则同宏转移,保乳术及前哨淋巴结活检,31,微转移：肿瘤病灶最大径0.2 mm，但2.0 mm或单张,ITC：单个细胞或最大径0.2mm的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇200个细胞，淋巴结不同纵横切片或不同组织块不能累计计数；通常没有或很少组织学间质反应：可以通过常规组织学或IHC检出。,不推荐行ALND。,SLN阴性：不需行ALND。,保乳术及前哨淋巴结活检,32,ITC：单个细胞或最大径0.2mm的小细胞簇；单张组织切片,Thank you,保乳术及前哨淋巴结活检,33,Thank you保乳术及前哨淋巴结活检33,